Skip to content

2023-AHA Kılavuzu: Zehirlenmiş Hastalarda Hayatı Tehdit Eden Toksisite veya Kardiyak Arrest Yönetimi-4

Merhabalar. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti’nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı güncellenmenin​1​ son kısmını paylaşacağız. İlgili güncellemenin;

Dr. Emre Kudu tarafından yazılan giriş kısmını içeren 1. Bölümüne buradan

Dr. Emir ünal tarafından yazılan 2. Bölümüne buradan

Dr. Betül İşcan Er tarafından yazılan 3. Bölümüne buradan ulaşabilirsiniz.

Keyifli okumalar dilerim.

Sodyum Kanal Blokörleri

Giriş

Birçok etken madde , sınıf Ia veya Ic antidisritmiklerine benzer özelliklerle kardiyak sodyum kanallarını bloke edebilir. Sodyum kanal blokerleri ile zehirlenme durumları EKG’de QRS uzaması, ventriküler aritmiler, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Trisiklik antidepresanlar (TCA) sodyum kanallarınıı bloke ettiği bilinen ve en yaygın olarak tanımlanan ajan olmasına rağmen, başka etken maddeler de aşırı doz kullanımlarında hayatı tehdit eden sodyum kanal blokajına neden olabilirler (Tablo 1).

Tablo 1: Seçilmiş Sodyum Kanal Blokerleri
DifenhidraminLakozamid  TCA’lar‡  
KarbamazepinPropafenon  Venlafaksin  
Klorokin*Kinin  Zonisamid
Kokain†Kinidin  Topiramat  
FlekainidTiyoridazin  Lamotrijin
Hidroksiklorokin*Taxus spp. (porsuk ağacı)   
TCA, trisiklik ve tetrasiklik antidepresanı belirtir.
*Klorokin ve hidroksiklorokin toksisitesinin tedavisi bu odaklı güncellemenin kapsamı dışındadır.
†Hayatı tehdit eden kokain toksisitesinin yönetimi, bu odaklı güncellemenin 6. Bölümünde tartışılmaktadır.
‡Yaygın TCA’lar arasında amitriptilin, amoksapin, klomipramin, desipramin, doksepin, imipramin, maprotilin, nortriptilin, protriptilin ve trimipramin bulunur.

Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan hastalarda karakteristik elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri görülebilmektedir. Bu değişiklikler içerisinde en iyi tanımlananları intraventriküler iletim gecikmesi (QRS aralığı uzaması) ve aVR’de görülen terminal sağ aks sapmasıdır (Şekil 1). Bu bulgular ventriküler aritmilerden önce gelmekte ve aritmi için risk teşkil ettiği düşünülmektedir.

blank
Şekil 1. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan bir hastada tipik elektrokardiyografik bulgular.

Sodyum kanal bloker zehirlenmesine bağlı kardiyopulmoner arrest vakalarının yönetimi ile ilgili yapılmış çalışmalar kısıtlı olup bilgiler vaka raporları üzerinden sağlanmaktadır. En fazla kanıta sahip tedavi, tipik olarak hipertonik solüsyonlarla bolus intravenöz uygulama olarak verilen sodyum bikarbonattır (uygulama dozu yetişkinlerde 1000 mEq/L, çocuklarda 500 mEq/L). Nöbetler için sodyum bikarbonat ve benzodiazepinler, geniş kompleks taşikardi için magnezyum ve hipotansiyon için yüksek doz glukagon dahil olmak üzere diğer tedaviler bir öneride bulunmak için yeterli kanıtla desteklenmemektedir.

Hayatı Tehdit Eden Sodyum Kanal Bloker Zehirlenmesi Olan Hastaların Tedavisine Yönelik Öneriler
CORLOEÖneriler
1B-NR1. Trisiklik ve/veya tetrasiklik antidepresan zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonat kullanılmasını öneririz.
2aC-LD2. Trisiklik veya tetrasiklik antidepresanlar dışındaki sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan zehirlenmenin neden olduğu hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için sodyum bikarbonatın kullanılması mantıklıdır.
2aC-LD3. Sodyum kanal bloker zehirlenmesinden kaynaklanan dirençli kardiyojenik şoku tedavi etmek için VA-ECMO gibi ekstrakorporeal yaşam desteğinin kullanılması mantıklıdır.
2bC-LD4. Sınıf Ia veya Ic sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan hayatı tehdit eden kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için Vaughan-Williams sınıf Ib antidisritmiklerinin (örn. lidokain) kullanılması mantıklı olabilir.
2bC-LD5. Diğer tedavi yöntemlerine dirençli, yaşamı tehdit eden sodyum kanal blokeri zehirlenmesinin tedavisinde intravenöz lipid emülsiyonunun kullanılması mantıklı olabilir.
COR: Class of recommendation (Tavsiye sınıfı)
LOE: Level of evidence (Kanıt düzeyi)

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. ve 2. TCA zehirlenmesinden kaynaklanan hipotansiyon ve disritminin tedavisi için sodyum yükleme ve serum pH’ını artırma (asideminin düzeltilmesi veya alkalemiyi tetikleme) desteklenmektedir. Kombinasyonun ilave bir etkisi vardır. Mekanizması tam olarak aydınlatılmamış olmasına rağmen, sodyum bikarbonatın hipertonik solüsyonlarla uygulanması, her iki fizyolojik hedefe de ulaşır. Bu uygulama, TCA zehirlenmesindeki vaka serileri ve diğer sodyum kanal blokerleri ile zehirlenmeye ilişkin vaka raporları ile desteklenmektedir. Sodyum bikarbonat bolusları, hipotansiyon ve QRS uzamasının düzelmesi için titre edilebilir. Daha sonra sürekli bir infüzyona başlamanın mı yoksa hastayı izleyip gerektiğinde ilave sodyum bikarbonat bolusları vermenin mi daha üstün olduğu henüz belirlenmemiştir. Uzmanlar, iyatrojenik zararı önlemek için aşırı hipernatremiden (serum sodyumu 150-155 mEq/L’yi aşmamalıdır) ve alkalemiden (serum pH’ı 7,50-7,55’i aşmamalıdır) kaçınılmasını önermektedir. Gerektiğinde hipertonik salin verilerek serum sodyumu ayrıca artırılabilir ve entübe hastalarda dakika ventilasyonu ayarlanarak pH kontrol altına alınabilir. Hipertonik sodyum bikarbonat tedavisi hipokalemiye neden olabileceğinden alkalemi tedavisi sırasında hastalar hipokalemi açısından izlenmeli ve tedavi edilmelidir.

3. Veno Arteriyel Ekstrakorporal Membran Oksijenizasyonu (VA-ECMO) kullanımı ile ilgili yeterli veri mevcut değildir. VA-ECMO’yu da içeren ekstrakorporeal destek, sodyum kanal bloker zehirlenmesinden kaynaklanan dirençli kardiyojenik şoklu hastalarda başarıyla kullanılmıştır. Ancak kontrollü gözlemsel çalışmalar ve klinik çalışma verileri henüz mevcut değildir.

4. Lidokain ve fenitoin, sodyum bikarbonattan sonra ikinci basamak tedavi olarak önerilmektedir. Bir sınıf Ib antidisritmik olan Lidokain, sodyum kanalında bağlanma için sınıf Ia ve Ic antidisritmiklerle rekabet eder ve TCA’lar gibi sınıf la veya Ic ajanlara göre reseptörden daha hızlı ayrılır. Bu nedenle faz 0 depolarizasyonunu baskılamaz. TCA intoksikasyonundan kaynaklanan geniş kompleks taşikardiyi tedavi etmek için lidokain kullanımı, hayvan çalışmaları ve insan vaka raporları ile desteklenmektedir. Başka bir sınıf Ib antidisritmik olan fenitoinin benzer bir rolü, hayvan çalışmaları tarafından tutarlı olmasa da, insan vaka raporları tarafından desteklenmektedir.

5. Lipid Emülsiyon Çalışma Grubu, yaşamı tehdit eden TCA toksisitesi için “diğer tedaviler başarısız olursa/son çare olarak” veya ancak standart tedavilerin başarısız olmasından sonra İntravenöz lipid emülsiyonun (ILE) kullanılmasını önermektedir.

Sempatomimetikler

Giriş

Sempatomimetik zehirlenmesinin ayırt edici özelliği, adrenerjik sinir sisteminin artan aktivitesidir. Amfetaminler, katinonlar ve bazı sentetik kannabinoid reseptör agonistleri sempatomimetik zehirlenmesine neden olabilirler. Tedavide, her zaman spesifik zehirlenme maddesi belirlenemez. Bu durumda tedavi mevcut belirti ve semptomlar ile sınırlı mevcut öykü kullanılarak şekillendirilir. Sempatomimetiklerle zehirlenmelerin komplikasyonları, aşırı katekolamin salınımı ile ilişkilidir. Klinik bulgular taşikardi, hipertansiyon, ajitasyon, nöbetler, hipertermi, rabdomiyoliz ve asidozdur. Hipertermi şiddetli ve hızla yaşamı tehdit eden bir klinik tablodur. Fiziksel kısıtlamalar geçici olarak gerekli olabilir, ancak bunların uzun süreli kullanımı hipertermi ve ajitasyonu şiddetlendirebilir. Vazospazm, koroner arterleri normal olan hastalarda bile miyokard enfarktüsüne neden olabilir. Tablo ilerledikçe kardiyopulmoner arrest gelişebilir.

Zehirlenme tedavisinin yönetimi için yeterli çalışmalar mevcut değildir. Kanıt desteği öncelikle insan dışı deneylerden, yayınlanmış vakalardan ve uzman görüşlerinden sağlanmaktadır. Sempatomimetik zehirlenmesinin antidotu olmamasına rağmen, sedatifler deliryum, rabdomiyoliz ve hipertermi ile sonuçlanan psikomotor ajitasyonun tedavisi amaçlı kullanılmaktadır. Harici soğutma, hipertermiyi doğrudan tedavi ederek beyin ve diğer organ hasarlarını korumaya yardımcı olabilir. Yeterli sedasyon genellikle antihipertansif ilaçlara olan ihtiyacı ortadan kaldırır. Sedasyondan sonra da devam eden, kokain dışındaki sempatomimetiklerden kaynaklanan hayatı tehdit eden kardiyovasküler toksisitenin yönetimini spesifik olarak ele alan az sayıda çalışma bulunmaktadır. Her ne kadar α1 reseptör antagonistleri, α2 reseptör agonistleri, kalsiyıum kanal bnlokerleri, nitratlar ve karışık α-β blokerlerin tümü hipertansiyon ve taşikardiyi tedavi etmek için kullanılmış olsa da, yeterli sedasyon sağlandıktan sonra spesifik bir yaklaşımı destekleyecek veriler yeterli değildir.

Hayatı Tehdit Eden Sempatomimetik Zehirlenmesi Olan Hastaların Yönetimi
CORLOEÖneriler
1B-NR1. Sempatomimetik zehirlenmesinden kaynaklanan şiddetli ajitasyon için sedasyon öneriyoruz.
1C-LD2. Sempatomimetik zehirlenmesinden kaynaklanan hayatı tehdit eden hipertermi için hızlı harici soğutma öneriyoruz.
2aC-EO3. Fentolamin ve/veya nitratlar gibi vazodilatörler, sempatomimetik zehirlenmeden kaynaklanan koroner vazospazm için makuldür.
2aC-EO4. İntraaortik balon pompası veya VA-ECMO gibi mekanik dolaşım desteği, diğer tedavi önlemlerine dirençli sempatomimetik zehirlenmeden kaynaklanan kardiyojenik şok için makuldür.
3: zararC-LD5. Sedasyon olmadan fiziksel tespitin uzun süre kullanılması potansiyel olarak zararlıdır
COR: Class of recommendation (Tavsiye sınıfı)
LOE: Level of evidence (Kanıt düzeyi)

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Sedatiflerin (örneğin, benzodiazepinler, antipsikotikler, ketamin), sempatomimetik zehirlenmeyi tedavi etmek için insan dışı deneyler ve vaka raporlarında kullanıldığı bildirilmiştir. Sedatifler deliryumu tedavi eder ve rabdomiyolize neden olan psikomotor ajitasyonu kontrol eder. Antipsikotikler ve Benzodiazepinler ajitasyonu kontrol eder, kasları gevşetir ve nöbetlerin tedavisinde kullanılmaktadır.

2. Sempatomimetik zehirlenmesi olan hastalarda hipertermiyi tedavi etmek için harici ve yoğun soğutma kullanılmıştır. Sıcaklığı kontrol etmek için evaporatif veya daldırmalı soğutma yöntemleri, soğutma battaniyelerinden, soğuk paketlerin uygulanmasından veya endovasküler soğutma cihazlarından daha hızlı soğutma sağlamaktadır.

3. Vazodilatörler, nitratlar ve a-adrenerjik reseptör antagonistleri, sempatomimetiklerle zehirlenmiş hastalarda koroner vazospazmı tedavi etmek, elektrokardiyografik ve biyokimyasal iskemi belirteçlerini tersine çevirmek için kullanılmaktadır.

4.VA-ECMO ve intraaortik balon pompasını içeren mekanik dolaşım desteği, stres kardiyomiyopatisi düzelirken kardiyojenik şoktaki hastalarda kalp debisini desteklemek için başarıyla kullanılmıştır. Stres (takotsubo) kardiyomiyopatisi ölümcül olabilir, ancak genellikle dolaşım desteğiyle günler veya haftalar içinde kendiliğinden düzelebilir.

5. Her ne kadar fiziksel kısıtlamalar geçici olarak gerekli olsa da, etkili sedasyon olmaksızın bunların sürekli kullanımı şiddetli ajitasyonu olan hastalarda ölümle ilişkilidir. Fiziksel kısıtlamalar güvenli bir şekilde mümkün olan en kısa sürede kaldırılmalıdır.

Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu

Giriş

VA-ECMO hem kardiyak hem de pulmoner destek sağlayan resüsitatif bir işlemdir. Zehirlenme durumunda VA-ECMO, etken madde uzaklaştırılana kadar mekanik dolaşım desteği sağlayarak dirençli kardiyojenik şoku tedavi eder. Gözlemsel çalışmalar, VA-ECMO ile tedavi edilen, zehirlenme nedeniyle kardiyak arrest olan veya dirençli şoktaki hastaların, VA-ECMO ile tedavi edilen diğer hastalara göre daha düşük mortaliteye sahip olduğunu ve standart yoğun bakım ve tek başına antidot tedavisi ile tedavi edilen zehirlenmiş hastalarla karşılaştırıldığında daha düşük mortaliteye sahip olduğunu göstermektedir.

VA-ECMO’ya başlama kararında hem spesifik zehirlenmenin patofizyolojisi hem de hastanın klinik özellikleri dikkate alınmalıdır. Bir zehir merkezi veya tıbbi toksikologdan konsültasyonu da içeren multidisipliner bir yaklaşım, belirli vakalarda VA-ECMO’nun uygunluğunun belirlenmesine yardımcı olabilir.

VA-ECMO’nun kardiyak arrest hastalarında kullanımına ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon (ECPR) de denir. İleri kardiyak yaşam desteği amaçlı uygulanan resüsitasyon için mevcut AHA kılavuzları, “ECPR’nin bazı durumlarda kullanılabileceğini belirtmektedir. Bu durumlar kardiyak arrestin şüpheli nedeninin sınırlı bir mekanik dolaşım desteği sırasında potansiyel olarak geri döndürülebilir olduğu seçilmiş kardiyopulmoner arrest vakalarıdır. İmplante edilmiş sol ventriküler destek cihazları ve perkütanöz mekanik dolaşım destek cihazları (intraaortik balon pompası ve daha yeni cihazlar) gibi diğer mekanik dolaşım desteği biçimlerinin kendi riskleri ve faydaları vardır ve burada açıklananlara benzer klinik senaryolar için düşünülebilir.

Hayatı Tehdit Eden Zehirlenme Olan Hastalarda VA-ECMO Kullanımına İlişkin Öneriler
CORLOEÖneriler
2aC-LD1. Maksimum tedavi önlemlerine yanıt vermeyen zehirlenmeye bağlı kalıcı kardiyojenik şok veya kardiyak arrest hastaları için VA-ECMO kullanılması mantıklıdır.
2aC-LD2. Zehirlenmeye bağlı kalıcı aritmilerde diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu durumlarda VA-ECMO’nun kullanılması mantıklıdır.
2bC-EO3. Kardiyojenik şok dışındaki nedenlerden dolayı kardiyovasküler kollapsı olan zehirlenmiş hastalarda VA-ECMO’nun etkinliği belirlenmemiştir.
COR: Class of recommendation (Tavsiye sınıfı)
LOE: Level of evidence (Kanıt düzeyi)

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Çeşitli çalışmalarda  VA-ECMO uygulamasının tek başına standart bakıma kıyasla mortalitenin azalmasıyla ilişkili olduğu bulunmuştur. Ancak ekstremitede iskemi, kanama ve enfeksiyon gibi önemli komplikasyon riskleri mevcuttur.

2. Vaka raporları, kalıcı disritmileri olan zehirlenmiş hastaları desteklemek ve etken maddenin uzaklaştırılması için zaman kazanmak amaçlı VA-ECMO’nun kullanımını bildirmişlerdir.

3. Kardiyak fonksiyonun korunduğu dirençli vazodilatör şoka neden olan zehirlenmelerde, doğrudan hücresel toksisitede ve hücresel oksijen kullanımının bozulduğu zehirlenmelerde VA-ECMO’nun kullanımı tanımlanmamıştır.

Bilgi Eksiklikleri ve Gelecekteki Araştırmaların Öncelikleri

Zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest ve peri-arrest durumları ile ilgili çalışmalar kısıtlıdır. Bu kılavuzun geliştirilmesine yönelik genel çalışmanın bir parçası olarak, zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest tedavisine ilişkin çok sayıda literatür gözden geçirilmiştir. Bildirilen vakalar, ilgili zehir(ler), doz, semptomların ortaya çıkma zamanlaması ve hastanın eşlik eden hastalıkları açısından heterojendir. Her ne kadar iyi kontrol edilen hayvan çalışmaları yararlı olsa da, sonuçların modele bağlı olması ve dolayısıyla kritik insan zehirlenmelerinin yönetimine uygulanamaması gibi büyük bir sorun mevcuttur. Sonuç olarak, kılavuz önerilerinin %3’lük küçük bir kısmı yüksek dereceli kanıtlara sahip iken %77’si düşük dereceli kanıtlara dayanmaktadır.

Yazım ekibinin belirlediği bazı kritik bilgi eksikliklerine dair sorular Tablo 2’deki gibidir.

Tablo 2: 2023 Kritik Zehirlenmelerde Resüsitasyon: Temel Bilgi Eksiklikleri
Benzodiazepinler
Flumazenil’in faydası hangi hastalarda nöbet riskini aşıyor?
Beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri
Standart vazopressörlere ek olarak veya bunların yerine uygulanan yüksek doz insülin tedavisi mortaliteyi veya iskemik komplikasyonları azaltır mı? β-bloker veya kalsiyum kanal blokeri doz aşımından kaynaklanan refrakter şok için ideal vazopressör veya inotropik strateji nedir? Tedaviyi kardiyojenik ve vazoplejik şoka göre uyarlamak sonuçları iyileştirir mi? Adrenerjik olmayan vazopressörler etkili midir? β-bloker zehirlenmesinde glukagonun faydaları nelerdir? Kalsiyum kanal blokeri zehirlenmesinde glukagonun faydaları nelerdir? Hemodiyaliz atenolol, sotalol veya nadolol zehirlenmesinde faydalı mıdır? Lipofilik β-blokerlerin veya Kalsiyum kanal blokerlerin oral doz aşımında ILE’nin faydaları nelerdir? Hayatı tehdit eden β-bloker veya Kalsiyum kanal blokeri zehirlenmesi olan hastalarda, özellikle uzun süreli salınımlı formülasyonlar söz konusu olduğunda gastrointestinal dekontaminasyonun faydaları nelerdir?
Kokain
Kokainin neden olduğu miyokard iskemisinin, hipertansif acil durumun veya disritminin ideal tedavisi nedir?
Siyanür
Siyanür zehirlenmesi olan hastalarda hidroksokobalamin veya sodyum nitrit tedavisine sodyum tiyosülfatın eklenmesi sonuçları iyileştirir mi?
Digoksin
Digoksin zehirlenmesinden kalp krizi geçiren hastalar için digoksin-Fab’ın en iyi ampirik dozu nedir? Digoksin dışındaki kardiyak glikozitlerden kritik zehirlenmesi olan hastalar için uygun digoksin-Fab dozu nedir?
Lokal anestezik
Lokal anestezik kardiyotoksisitesi olan hastalarda vazopressörler ve sodyum bikarbonat ile standart resüsitasyona ek olarak verildiğinde intravenöz lipid emülsiyonun faydası nedir? Lokal anestezik zehirlenmesinde ideal intravenöz lipid emülsiyonun dozu nedir? Diğer Lokal anesteziklerden zehirlenmeler için optimal tedavi bupivakain zehirlenmesi ile aynı mıdır?
Methemoglobinemi
Glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği olan hastalarda metilen mavisi tedavisinin gerçek riski nedir? Methemoglobinemi nedeniyle kalp krizi geçiren hastalarda metilen mavisinin faydası nedir?
Opioidler
Fentanil ve fentanil analog aşırı dozlarının yaygın olduğu ortamlarda ideal başlangıç nalokson dozu nedir? Kalp krizi geçiren hastalara nalokson verildiğinde faydası nedir? Opioid doz aşımında naloksonla tedavi edilen hastalar için minimum güvenli gözlem süresi nedir? Aşırı dozda hayatta kalan opioid kullanım bozukluğu olan hastalar için en etkili ikincil korunma biçimleri nelerdir?
Organofosfatlar ve karbamatlar
OP ve karbamat insektisitlerine (askeri sinir ajanlarından daha düşük etki gücüne sahip ajanlar) maruz kalan hastalara bakım veren sağlık çalışanlarını korumak için hangi kişisel koruyucu ekipman ve dekontaminasyon protokolleri gereklidir? OP zehirlenmesi olan hangi hastalar oksim tedavisinden fayda görür? OP zehirlenmesinde en etkili oksim nedir? Oksimlerin en uygun dozu nedir? Yüksek derecede toksik karbamatlardan (örn. aldikarb) zehirlenmesi olan hastalar oksim tedavisinden fayda görür mü?
Sodyum kanal blokerleri
TCA’lar dışındaki sodyum kanal blokerlerinden kaynaklanan zehirlenmelerde ideal tedavi nedir? Sodyum kanal blokeri toksisitesi olan hastalarda kardiyak arrest durumunun kötüleşmesini önlemek amacıyla hangi fizyolojik veya elektrokardiyografik hedefler en uygundur?
Sempatomimetikler
Şiddetli sempatomimetik zehirlenmesi olan hangi hastaların aniden kardiyak arrest olmasına yol açacağını hangi faktörler öngörüyor? Şiddetli psikomotor ajitasyonu olan hastaların sedasyonu için ideal ilaç veya ilaç kombinasyonu nedir?
VA-ECMO’nun Rolü
Hangi zehirlenme hastalarında standart yoğun bakım artı antidotal tedavi ile karşılaştırıldığında VA-ECMO’dan alınan sonuçlar iyileşti? VA-EMCO hangi durumlarda dağıtım şoku veya zehirlenmeden kaynaklanan hücresel hasara sahip hastalara fayda sağlayabilir? VA-ECMO başlatılmasının optimal zamanlaması nedir? VA-ECMO’nun tutuklanma öncesi dönemde mi, yoksa hastalık seyrinin daha erken döneminde mi başlatıldığı zaman sonuçlar daha mı iyi olur?
  1. 1.
    Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, et al. 2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. Published online October 17, 2023. doi:10.1161/cir.0000000000001161

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


blank
Ara
Yükleniyor..