Herkese merhabalar. Bu yazımızda, Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından yayınlanan Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzunun yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesinin üçüncü bölümünü sizlerle paylaşacağız. Bu bölümün konuları; sıcaklık kontrolü, nöbet ve diğer epileptiform aktiviteler olacak.

Dr. Mehmet Göktuğ Efgan’ın yazdığı ilk bölüme buradan,

Dr. Sena Özge Aslan’ın yazdığı ikinci bölüme ise buradan ulaşabilirsiniz.

Sıcaklık Kontrolü

Sıcaklık yönetimi; on yıllardır arrest sonrası bakımın odak noktası olmuştur. Son yıllarda yapılan klinik çalışmalar, hedef sıcaklığın kardiyak arrest hastalarında mortalite ve fonksiyonel sonuçlar üzerindeki etkisini titizlikle test etmektedir. 2020 ALS (ileri yaşam desteği) Kılavuz Komitesi, HYPERION çalışması da dahil olmak üzere verileri gözden geçirmiştir.

2020 ALS kılavuzunun tamamlanmasından bu yana iki önemli çalışma yayınlanmıştır. TTM2 çalışması, 1900 hastayı randomizasyondan sonraki 28 saat boyunca 33°C’ye veya erken ateş tedavisi (37,8°C) ile normotermiye randomize etmiştir. 6 ayda Serebral Performans Kategorisi 1 veya 2’nin birincil sonuçlarında hiçbir fark görülmemiştir. CAPITAL CHILL çalışması 389 hastayı 24 saat boyunca orta (31°C) ve hafif (34°C) terapötik hipotermiye randomize etmiştir. 6 ayda mortalitenin veya kötü nörolojik sonlanımın primer sonucu, birincil veya önceden belirlenmiş alt grup analizlerinde kollar arasında farklılık göstermemiştir.

Her iki çalışmada da, kayıtlı hastaların çoğunda primer kardiyak arrest nedenleri vardı. 2021’de ILCOR CoSTR, 2015 sistematik incelemesini, TTM2 de dahil olmak üzere Ekim 2022’ye kadar yayınlanan önemli çalışmaları içerecek şekilde güncelledi. Bu derlemede, incelenen popülasyonlar arasında normotermi ile karşılaştırıldığında 32° C ila 34° C sıcaklık yönetimi sonuçlarında herhangi bir fark bulunmamıştır.

HYPERION: Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest in Non-shockable Rhythm/Şoklanamayan Ritimde Kardiyak Arrest Sonrası Terapötik Hipotermi

TTM2: Targeted Temperature Management 2/Hedeflenen Sıcaklık Yönetimi 2

CAPITAL CHILL: Effect of Moderate vs Mild Therapeutic Hypothermia on Mortality and Neurologic Outcomes in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest/Hastane Dışı Kardiyak Arrestten Komada Kurtulanlarda Orta ve Hafif Terapötik Hipoterminin Mortalite ve Nörolojik Sonuçlar Üzerine Etkisi

Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin

1. Yakın zamanda tamamlanan çalışmalar, arrest sonrası sıcaklık kontrolü için bir dizi hedef sıcaklığın güvenli olduğuna dair düşünceyi güçlendirmiştir. TTM2’nin de eklenmesiyle, 2020 kılavuzunun yayınlanmasından bu yana önerilen hedef sıcaklık aralığı genişlemiştir. 2021 yılında yapılan bir sistematik inceleme, mevcut en son çalışma verilerini içeren ILCOR CoSTR’yi desteklemiş ve alt popülasyonların 32°C ila 34°C’ye kadar hipotermiden fayda sağlayıp sağlamadığına dair belirsizliği kabul ederek ateşin önlenmesini tavsiye etmiştir. Ancak incelenen popülasyonda daha yüksek ve daha düşük bir sıcaklık hedefi seçmenin faydasının olmadığını kabul etmektedir. Hedef sıcaklığın 32°C’de kalan alt aralığını değiştirmek için yeterli kanıt yoktu. Bu revize edilmiş bildiri aynı zamanda AHA 2020 ALS kılavuzuna kıyasla hastane içi kardiyak arrest, OHCA (hastane dışı kardiyak arrest), şoklanabilir ritimler ve şoklanamayan ritimler arasındaki ayrımları birleştirmektedir.
   Klinik çalışmalardan elde edilen mevcut bilgilerimiz resüsitasyon sonrası bakım alan genel popülasyona uygulandığında, bazı önemli hususların vurgulanması gerekmektedir. Hem şoklanabilir hem de şoklanamayan ritimleri içeren uygunluk kriterlerine rağmen, yukarıda bahsedilen çalışmalarda kayıtlı hastaların çoğunun öncelikli kardiyak arrest nedenleri olan şoklanabilir ritimlere sahip olduğunu kabul etmek önemlidir. Bunlar, ilk arrest ritimlerinin çoğunun şoklanamaz olduğu ve solunum yetmezliği, aşırı dozda ilaç, sepsis ve diğer kardiyak olmayan nedenlere bağlı arrestlerin yaygın olduğu Amerika Birleşik Devletleri’nde hastaneye yatışa kadar hayatta kalan arrest sonrası hastaların genel popülasyonunu yansıtmamaktadır.

Sıcaklık Kontrol Uygulaması

Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin

1. ILCOR CoSTR bildirisi ile uyumlu olarak terminoloji, hedeflenmiş sıcaklık yönetiminden uzaklaşarak; hipotermik sıcaklık kontrolü, normotermik sıcaklık kontrolü ve ateş önleme ile sıcaklık kontrolünü kapsayan sıcaklık kontrolü lehine değişmektedir. TTM2 çalışmasında 33°C hedef sıcaklık ile tedavi edilen hastalar ile 37,5°C hedef sıcaklık ile tedavi edilen hastalar arasında fark olmadığına dair bulguları yansıtmak için, sıcaklık kontrolünün üst sınırını 37,5°C’ye yükseltilmiştir.
2. Son çalışmalar sıcaklık kontrolü için katı kriterler belirlemiş ve hedef sıcaklığı korumak için sürekli sıcaklık takibi ve protokollü müdahalelerin sistematik olarak uygulanmasını gerektirmiştir. TTM2’nin normotermi kolundaki hastaların yarısı aktif sıcaklık yönetimi için bir cihaza ve neredeyse üçte biri nöromüsküler blokaja ihtiyaç duymuştur. Soğutma cihazına ihtiyaç duymayanlara bile gerektiğinde bu tedaviyi sunabilecek bir sistemde bakılmıştır. Bu nedenle, resüsitasyon sonrası bakım sağlayan tüm hastanelerin bu hastalar için rutin sıcaklık kontrolü kullanımını destekleyen bir sisteme sahip olması gerekir.
3. Sıcaklık kontrolünün süresi, hedef sıcaklık aralıklarına kıyasla daha az çalışılmıştır. Devam eden ICECAP çalışması, hem şoklanabilir hem de şoklanamayan ritimleri olan hastalar için 33°C’de optimum hipotermik sıcaklık kontrolü süresini belirlemeyi amaçlamaktadır. Bu çalışma, 2020 kılavuzunun bir parçası olarak gözden geçirilen ve 335 hastada 24 ila 48 saat arasında sıcaklık yönetiminde bir fark olmadığını gösteren önceki çalışmayı tamamlayacaktır. (ICECAP, Influence of Cooling Duration on Efficacy in Cardiac Arrest Patients/Kardiyak Arrest Hastalarında Soğutma Süresinin Etkinliğe Etkisi)
4. Primer kardiyak neden kohortundaki çalışma sonuçlarının kardiyak arrestten kurtulanların diğer alt popülasyonlarına genellenip genellenmeyeceği bilinmemektedir. Benzer şekilde, ilk nörolojik hasarın şiddeti veya organ yetmezliği gibi resüsitasyondan sonra erken ölçülen diğer hasta özelliklerinin optimal hedef sıcaklığı değiştirip değiştirmediği de bilinmemektedir. En son yapılan sistematik incelemede, çoklu tek değişkenli alt gruplarda hipotermi ile sıcaklık kontrolünü destekleyen kanıt bulunamamıştır.
5. 2020 kılavuzunda belirtildiği gibi, ROSC sonrası ateş; ateş kontrolü ile tedavi edilmeyen hastalarda kötü sonuçla ilişkilidir. Ancak ateşin önlenmesinin daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmemiştir. Bu alanda ek veri eksikliği göz önüne alındığında, ateşin ilk sıcaklık kontrolü aşamasının ötesinde tedavi edilmesi veya önlenmesi makul bir yaklaşım olarak önerilmeye devam etmektedir.
6. Kardiyak arrest sonrası dönemde, spontan olarak hipotermik olan hastalarda daha yüksek bir hedef sıcaklığa doğru yeniden ısıtma, sıcaklık kontrolünün ilk aşamasında meydana gelebilir. Yeniden ısıtma, hastalar kontrollü normotermi aşamasına geçerken de meydana gelir. ROSC sonrası spontan hipotermi ile başvuran hastaların daha ciddi yaralanmaları olabilir ve aktif yeniden ısıtma ile ikincil yaralanmaya daha duyarlı olabilirler. Bir pilot çalışmada, kontrollü hipotermi sonrası saatte 0,25°C ile 0,5°C arasında yeniden ısıtma oranlarıyla interlökin-6 düzeylerinde ve nörolojik sonuçta farklılıklar gösterilememiştir. Sıcaklık kontrolünün aşamasına bakılmaksızın, önceden belirlenmiş hedef sıcaklığa saatte 0,25° C ila 0,5° C arasında yeniden ısıtmayı ihtiyatlı bir şekilde öneriyoruz. Ağır travma ve aktif kanama durumunda daha hızlı yeniden ısıtma uygun olabilir. Şiddetli hipotermi ile gelen derin bradikardi veya diğer elektriksel kardiyak instabilitesi olan hastalar, instabilite düzelene kadar daha hızlı yeniden ısıtmayı gerektirebilir.
7. Hayvan çalışmalarına göre, hedef sıcaklığa ulaşma süresi, sonuç üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Bu verileri insanlara uyarlamak zor olmuştur. Yakın zamanda yapılan randomize bir çalışma, 671 hastada hastane öncesi transnazal evaporatif arrest içi soğutmanın, kabul sonrası hedeflenen sıcaklık yönetimine kıyasla sağkalım üzerindeki etkisini ölçmüştür. Çekirdek sıcaklığının <34°C olmasının etkinliği müdahale grubunda daha yüksekti; ancak 90 günde Serebral Performans Kategorisi 1 ila 2’nin birincil sonucu iki grup arasında farklı değildi (tedavi grubunda %16,6 ve kontrol grubunda %13,5).
8. Hızlı soğuk sıvı infüzyonu ile hastane öncesi soğutma, şoklanabilir ritmi olan hastalarda hedef sıcaklığa ulaşma süresini iyileştirmek için bir yöntem olarak değerlendirilmiş ve bu yaklaşımın net bir faydası görülmemiştir. Bunun nedeni daha az personel, daha az izleme kapasitesi ve potansiyel olarak güvenli olmayan hava yolları olabilir. Bu öneri 2015 kılavuz açıklamasından bu yana değişmemiştir.

Nöbet ve Diğer Epileptiform Aktiviteler

Kardiyak Arrest gelişen ve ROSC sonrasında komutlara uymayan hastaların %10 ila %35’inde nöbetler meydana gelir. Postanoksik hipereksitabilite, konvülsiyonlar gibi açık klinik belirtileri olan nöbetlerden, status epileptikus kriterlerini karşılamak için katı eşiklere ulaşan veya ulaşmayan, bilinç bozukluğu olan veya olmayan EEG paternlerine kadar çok çeşitli elektroklinik bulgular ortaya çıkabilir (Tablo 1). Nöronal aşırı uyarılma, nöronal biyoenerjetik arz ve talep arasındaki uyumsuzluğu şiddetlendirip, ikincil beyin hasarına katkıda bulunabilir. Antinöbet ilaçların endikasyonları ve dozu, postanoksik hipereksitabilitenin spesifik belirtilerine göre klinik uygulamalarda ve çalışmalar arasında farklılık gösterir. Gözlemsel çalışmalarda postanoksik status epileptikusun ortaya çıkışı kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiş olsa da, son on yılda bazı alt gruplarda fonksiyonel bağımsız sağkalım raporları birikmiştir. Örneğin, sürekli kortikal arka plan aktivitesine sahip olan, kardiyak arrest geçirmiş ve ROSC’den >24 saat sonra epileptiform anormallikler geliştirenlerin iyileşme olasılığı daha yüksektir. Çalışmalarda kullanılan status epileptikus tanımlarındaki belirgin heterojenlik, mevcut verilerin yorumlanmasını zorlaştırmaktadır.

*Tutarlı bir klinik korelasyonun elektrografik paternle (yani elektroklinik nöbet) uyumlu olması halinde minimum 10 saniye süresi geçerli değildir.
†Frekansta, morfolojide veya konumda en az 2 kesin, ardışık değişiklik.
‡Bilateral tonik-klonik motor aktivite için minimum süre kesintisiz 5 dakikadır (yani elektroklinik konvülsif status epileptikus).
§Artı değiştirici: paterni daha iktal görünümlü hale getiren ek özellik (+F , +R , +S ).
∥ Dalgalanma: ≥3 değişiklik, hepsi 1 dakika içinde frekans, morfoloji veya konumda, ancak evrim olarak nitelendirilmez.

Nöbet ve Diğer Epileptiform Aktivitenin Teşhisi ve Yönetimi

Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin

1. 2020 ILCOR sistematik incelemesi ve güncellenmiş araştırmamız, yetişkin kalp durması hastalarında klinik olarak belirgin nöbetlerin tedavisini, tedavi verilmemesiyle karşılaştıran hiçbir kontrollü çalışma yoktur. Yüksek düzeyde kanıt bulunmamasına rağmen, tedavi edilmeyen klinik olarak belirgin nöbet aktivitesinin beyne potansiyel olarak zararlı olduğu düşünülmektedir; bu nedenle nöbetlerin tedavisinin başka ortamlarda da yapılması tavsiye edilir ve kardiyak arrest sonrasında da akıllıca olacaktır. Miyoklonus, kardiyak arrest gelişenlerin yaklaşık %20’sinde tanımlanan, özellikle hipoksik-iskemik beyin hasarının yaygın klinik belirtisidir. Miyoklonus, bazı epileptiform anormalliklerle aynı anda ortaya çıkabilir ve EEG korelasyonu olmadan gelişebilir (örn. subkortikal miyoklonus) veya sürekli kortikal arka plan aktivitesi olan hastalarda gelişebilir. Bunlar önemli ayrımlardır çünkü bazı hastalar (örn. subkortikal miyoklonusu olanlar), miyoklonus mekanik ventilasyonu engellemiyorsa nöbet önleyici ilaçlarla agresif tedaviyi gerektirmeyebilir.
2. Komutları takip edemeyen kardiyak arrest sonrası hastalarda EEG, nörolojik prognoz hakkında bilgi verebilir, nonkonvülsif nöbetleri ve status epileptikusu tespit edebilir ve farklı miyoklonus türlerini ayırt edebilir. EEG’nin nöroprognostikasyondaki rolü bu odaklanmış güncellemeye dahil edilmemiştir. Konvülsif olmayan nöbetleri tespit etmek için kullanılan EEG’nin, sonuçları iyileştirdiğine dair doğrudan bir kanıt yoktur. Bu tavsiye, arrest sonrası hastalarda konvülsif olmayan nöbetlerin ve diğer epileptiform aktivitelerin yüksek prevalansından kaynaklanmaktadır. Konvülsif olmayan nöbetlerin tedavisinin bu ortamda sonucu etkileyip etkilemediği belirsizliğini korumaktadır. 2020’de yapılan bir ILCOR sistematik incelemesi, kardiyak arrest sonrası yanıtsız hastalarda EEG çekmenin zamanlamasını ve yöntemini özel olarak ele almamıştır.
3. EEG izlemede süre (20 ila 40 dakikalık kısa kayıtlardan birkaç gün boyunca sürekli izlemeye kadar) ve elektrot düzenlemesi açısından farklılık gösteren çeşitli yaklaşımlar vardır (tam 21 elektrottan basitleştirilmiş 6 ila 10 elektrot montajına kadar). Miyoklonus, nöbetler ve epileptiform anormallikler ROSC’den hemen sonra ortaya çıkabilir veya ilk resüsitasyondan birkaç gün sonra ortaya çıkabilir. Sürekli EEG çekimi, kısa aralıklı kayıtlara kıyasla maliyetli ve yoğun emek gerektirmesine rağmen, bu olayların epizodik ve öngörülemez doğası nedeniyle kardiyak arrestten sonra gelişen nöbetler ve status epileptikus dahil epileptiform aktiviteyi tespit etme hassasiyetini artırabilir. Ancak, sürekli EEG kullanımı gözlemsel kardiyak arrest kohortlarında veya yaklaşık üçte biri kardiyak arrestten resüsite edilmiş bilinç bozukluğu olan kritik hastalarda yapılan çok merkezli pragmatik bir çalışma olan CERTA çalışmasında sağkalım veya fonksiyonel sonuçlarla ilişkili bulunmamıştır. CERTA, Continuous EEG Randomized Trial in Adults/Yetişkinlerde Sürekli EEG Randomize Çalışması
4. Konvülsif olmayan nöbetler ve status epileptikus için Amerikan Klinik Nörofizyoloji Derneği kriterlerini (Tablo 2) karşılayan EEG paternlerinin agresif baskılanmasının klinik etkisi diğer ritmik veya periyodik paternlerden farklı olabilir. TELSTAR çalışması, ROSC sonrası Glasgow Koma Skalası skoru ≤8 olan yetişkinlerde EEG ritmik veya periyodik paternlerin baskılanmasını hedefleyen protokolize kademeli tedavinin, nöbet önleyici rejimin tedavi ekibinin takdirine bırakıldığı standart tedaviye karşı ilk randomize klinik çalışmasıdır. Bu çalışma 2020 kılavuzundan sonra yayınlanmıştır ve bu nedenle bu bildiri için yenidir. Çalışmada, temel özellikleri dağıtım kolları arasında karşılaştırılabilir olan 172 denek randomize edilmiştir. Tedavi kolları arasındaki kötü nörolojik sonuç (Serebral Performans Kategorisi 3-5) oranları üç ayda farklılık göstermemiştir. Çalışma alt grup analizleri için güçlendirilmemiş olsa da, kesin elektrografik nöbetleri veya gelişen paternleri olan ve jeneralize olmayan periyodik deşarjları olan hastaların protokolize, kademeli antinöbet tedavisi ile daha iyi performans gösterdiği kaydedilmiştir. TELSTAR, Treatment of Electroencephalographic Status Epilepticus After Cardiopulmonary Resuscitation/Kardiyopulmoner Resüsitasyon Sonrası Elektroensefalografik Status Epileptikus Tedavisi
5. Nöbetlerin ve status epileptikusun anoksik patogenezi, randomize klinik çalışmalarda sıklıkla bir dışlama kriteridir; sonuç olarak, terapötik algoritmalar büyük ölçüde jeneralize konvülsif status epileptikus kılavuzları da dahil olmak üzere diğer düzenlemelerden çıkarılmaktadır. 2020 CoSTR, kardiyak arrest sonrası hastalarda tanı konulduğunda nöbetlerin tedavi edilmesini tavsiye etmiştir. Spesifik bir ajan önerilmemiştir.
6. Amerikan Klinik Nörofizyoloji Derneği, iktal-interiktal sürekliliği, tam elektrografik kriterleri karşılamasa bile olası nöbet veya status epileptikus olarak kabul edilen ritmik veya periyodik paternler olarak tanımlar (>2,5 Hz veya kesin gelişme gösteren ve nöbetler için ≥10 saniye veya status epileptikus için ≥10 dakika süren herhangi bir patern). İktal-interiktal süreklilikte paternleri olan ve parenteral, sedasyon yapmayan bir antinöbet ilacın (örn. benzodiazepin olmayan) yükleme dozuyla terapötik bir denemeye pozitif elektrografik ve klinik yanıt gösteren hastalarda elektroklinik status epileptikus olduğu kabul edilir; bu nedenle, nöbetlerin nedeni kardiyak arrest olup olmadığına bakılmaksızın antinöbet ilacın terapötik denemeleri düşünülebilir.
7. Primer nöbet profilaksisi, 2 prospektif RKÇ’de ve tarihsel kontrol denekleriyle yapılan 1 nonrandomize prospektif klinik çalışmada kardiyak arrest sonrası sonuçları iyileştirmemiştir. Primer profilaksi, kardiyak arrest sonrası dönemde sonraki nöbetleri önlemede de etkili olmamıştır. Bu çalışmalar, mevcut klinik bakımda nöbet tedavisinde ilk basamak ajanlar olarak yaygın şekilde kullanılmayan ilaçları incelemektedir.