Herkese merhaba!

2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu bugün yayınlandı. Kılavuzun ESC tarihinde bir ilk olarak STEMİ ve NSTEMİ kılavuzları yerine tek kılavuz olarak çıkacağı dün sosyal medyaya yansımıştı. Söylendiği gibi de oldu. Biz de Acilci.net ailesi olarak, her zaman olduğu gibi, bu kılavuzu da Türkçeye kazandırıyoruz.

Bu ilk yazımızda, Kılavuzun Giriş bölümüne yer vereceğiz. Önceki kılavuzlara göre yeni eklenen ve değişen noktaları da bu yazımızda bulmak mümkün.

Giriş

ESC Kılavuzları, ESC’nin belirli bir konudaki resmi konumunu temsil eder ve düzenli olarak güncellenir. ESC Kılavuzlarını formüle etmeye ve yayınlamaya yönelik ESC Politikaları ve Prosedürleri, ESC web sitesinde (https://www.escardio.org/Guidelines) bulunabilir.

Belirli bir durum için tıbbi açıdan uygun olduğunun kabul edilebileceğini gösteren yeterli düzeyde kanıt varsa, bir ilacın endikasyon dışı kullanımı bu kılavuzda sunulabilir. Ancak, bireysel bir hastayla ilgili nihai kararlar sorumlu sağlık profesyoneli tarafından aşağıdaki hususları özellikle dikkate alarak verilmelidir:

• Hastanın özel durumu. Ulusal düzenlemelerde aksi belirtilmedikçe, ilacın endikasyon dışı kullanımı, bakımın kalitesi, güvenliği ve etkinliği açısından hastanın çıkarına olduğu durumlarla ve yalnızca hasta bilgilendirilip gerekli onamın sağlanmasından sonrası ile sınırlandırılmalıdır.
• Ülkeye özgü sağlık düzenlemeleri. Resmi ilaç düzenleme kurumlarının endikasyonları ve uygun olduğu durumlarda sağlık çalışanlarının tabi olduğu etik kurallar.

Öneri Sınıfları

Kanıt Düzeyleri

Tanımlar

Akut koroner sendromlar (AKS), 12 derivasyonlu elektrokardiyogramda (EKG) değişiklik olsun veya olmasın ve kardiyak troponin (cTn) konsantrasyonlarında akut yükselme olsun veya olmasın, klinik semptom veya bulgularda yakın zamanda değişiklik olan hastaları içeren bir dizi durumu kapsar. AKS şüphesi ile başvuran hastalara sonuçta akut miyokard enfarktüsü (AMI) veya kararsız anjina (UA) tanısı konabilir.

Miyokard enfarktüsü (MI) tanısı cTn salınımı ile ilişkilidir ve MI’nın dördüncü evrensel tanımına dayanılarak konur.

UA, akut kardiyomiyosit hasarı/nekrozun olmadığı durumda, istirahat halinde veya minimal eforla miyokard iskemisi olarak tanımlanır.

• İstirahatte uzun süreli (>20 dakika) anjinanın spesifik klinik bulguları;
• Şiddetli anjinanın yeni başlangıcı;
• Sıklığı artan, süresi daha uzun olan veya eşik değeri daha düşük olan anjina;
• veya yakın zamanda yaşanan bir MI atağından sonra ortaya çıkan anjina ile karakterizedir.

AKS, başvuru sırasında semptomsuz olan hastalardan, devam eden göğüs rahatsızlığı/semptomları olan hastalara ve kardiyak arrest, elektriksel/hemodinamik dengesizlik veya kardiyojenik şok (CS) olan hastalara kadar geniş bir yelpazedeki klinik prezantasyonlarla ilişkilidir.

AKS şüphesiyle başvuran hastalar genellikle ilk tedavi amacıyla başvuru sırasındaki EKG’ye göre sınıflandırılır. Bundan sonra hastalar, Şekil 2 ve 3’te gösterildiği gibi, kardiyak troponin yükselmesinin varlığına göre daha fazla sınıflandırılabilir. Bu özellikler (EKG değişiklikleri ve kardiyak troponin yükselmesi) ilk triyajda ve tanı koymada önemlidir, hastaların risk sınıflandırmasına yardımcı olur ve ilk yönetim stratejisine rehberlik eder. Bununla birlikte, akut yönetim ve stabilizasyon aşamasından sonra, sonraki yönetim stratejisinin çoğu yönü AKS’li tüm hastalar için ortaktır (başlangıçtaki EKG paternine veya başvuru anında kardiyak troponin yüksekliğinin varlığına/yokluğuna bakılmaksızın) ve bu nedenle ortak bir yol izlenebilir. Bu belgede yaygın olarak kullanılan invaziv stratejiler ve reperfüzyon tedavisi ile ilgili terimlerin bir sözlüğü ve bunlarla ilgili tanımlar Tablo 3’te verilmektedir.

Terim	Tanım
İlk Tıbbi temas (FMC)	Hastanın ilk olarak bir doktor, sağlık görevlisi, hemşire veya EKG’yi alıp yorumlayabilen ve ilk müdahaleleri (örneğin defibrilasyon) uygulayabilen diğer eğitimli acil tıbbi hizmetler çalışanı tarafından değerlendirildiği zaman noktası. FMC hastane öncesi ortamda veya hastanın hastaneye varması sırasında (örn. acil serviste) yapılabilir.
STEMI tanısı	İskemik semptomları olan bir hastanın AKS ve ST segment yükselmesi (veya ST segment yükselmesi eşdeğeri) ile prezente olduğu şeklinde yorumlandığı zaman.
Primer PCIa	Daha önce fibrinolitik tedavi olmaksızın infarktla ilişkili arterde (IRA) balon, stent veya başka bir onaylı cihazla gerçekleştirilen acil PCI
Prier PCI stratejisia	Acil koroner anjiyografi ve endike ise IRA’nın PCI’ı
Kurtarıcı PCIa	Fibrinolitik tedavinin başarısız olduğu durumlarda mümkün olan en kısa sürede acil PCI yapılması
Fibrinoliz sonrası rutin erken PCI stratejisia	Başarılı fibrinolizden sonra 2 saat ile 24 saat arasında gerçekleştirilen, endike ise infarktla ilişkili arterin PCI’ı ile koroner anjiyografi
Farmakoinvazif stratejia	Kurtarma PCI’ı (başarısız fibrinoliz vakalarında) veya rutin erken PCI stratejisi (başarılı fibrinoliz vakalarında) ile birlikte fibrinoliz
Acil İnvazif Strateji	Acil koroner anjiyografi (örn mümkün olan en kısa sürede) ve endike ise IRA’nın PCI/CABG’si
Erken İnvazif Strateji	Acil koroner anjiyografi (AKS tanısından sonraki <24 saatte) ve endike ise IRA’nın PCI/CABG’si
Selektif İnvazif Strateji	Klinik değerlendirmeye ve/veya invaziv olmayan testlere dayalı Koroner anjiyografi ± PCI/CABG

ACS, akut koroner sendrom; CABG, koroner arter bypass ameliyatı; EKG, elektrokardiyogram; IRA, enfarktüsle ilişkili arter; PCI, perkütan koroner girişim; STE-ACS, ST segment yükselmeli akut koroner sendrom.

a Belirli durumlarda PCI yerine CABG de endike olabilir.

Yakından ilişkili olsalar da ACS’nin MI ile aynı olmadığını bilmek önemlidir. AMI, akut miyokard iskemisinin klinik ortamında kardiyomiyosit nekrozu olarak tanımlanır. Buna aterotrombotik olaylara bağlı MI (Tip 1 MI) ve ayrıca miyokard iskemisi ve miyosit nekrozunun diğer potansiyel nedenleri (Tip 2-5 MI) dahildir. Miyokard hasarı, miyokardiyal iskemi dışındaki mekanizmalara bağlı olarak troponin salınımını tanımlamak için kullanılan ve MI kriterlerini karşılamayan başka bir farklı antitedir. Miyokard hasarı, seri testlerde artan troponinlerde dinamik değişiklik kanıtı olup olmadığına bağlı olarak akut veya kronik olabilir. Miyokardiyal hasarın bazı nedenleri arasında miyokardit, sepsis, takotsubo kardiyomiyopatisi, kalp kapak hastalığı, kardiyak aritmiler ve kalp yetmezliği (HF) yer alır.

Bu kılavuz büyük ölçüde, sonunda Tip 1 MI tanısı alacak olan hastaların yönetimine odaklanmaktadır. Ancak AKS ile başvuran hastaların tedavisinin her aşamasında hekimlerin klinik değerlendirmelerinde diğer ayırıcı tanıları dikkatle göz önünde bulundurması gerekir.

Epidemiyoloji

Kardiyovasküler hastalık (CVD), dünya çapında mortalite ve morbiditenin en yaygın nedenidir ve önemli bir kısmı düşük ve orta gelirli ülkelerdedir. AKS sıklıkla CVD’nin ilk klinik belirtisidir. 2019’da 57 ESC üyesi ülkede tahmini 5,8 milyon yeni iskemik kalp hastalığı vakası vardı. CVD, ESC üyesi ülkelerde en yaygın ölüm nedeni olmaya devam ediyor.

Öneri Sınıflarının Dağılımı

Öneri Sınıfına göre 106 Sınıf I, 70 Sınıf II ve 17 Sınıf III tavsiye var. Kanıt Düzeyi’ne göre 56 A, 64 B ve 73 C Kanıt Düzeyi tavsiyesi mevcut.

Yeni Ne Var?

Yeni/revize edilmiş kavramlar

• AKS, hem ST yükselmeli olmayan (NSTE)-AKS hem de ST yükselmeli MI’yı (STEMI) kapsayan bir spektrum olarak düşünülmelidir.
• Kanserli hastalarda ACS’nin yönetimine ilişkin bir bölüm yer almaktadır.
• Hasta bakış açılarına ilişkin bir bölüm yer almaktadır.

Tablo 4. Yeni Öneriler

Öneriler / Sınıf / Düzey
Akut koroner sendromda antitrombosit ve antikoagülan tedavi önerileri
AKS ile başvuran hastaların koroner arter baypas greftlemesi için DAPT’yi bırakmaları durumunda, ameliyattan sonra en az 12 ay süreyle DAPT’ye devam etmeleri önerilir.				I	C
Yaşlı AKS hastalarında, özellikle Kanama riski yüksek ise, P2Y12 reseptör inhibitörü olarak klopidogrel düşünülebilir.				IIb	B
Alternatif antitrombotik tedavi rejimlerine ilişkin öneriler
3-6 aylık DAPT sonrasında olay yaşamayan ve iskemik riski yüksek olmayan hastalarda, tek antitrombosit tedavisi (tercihen bir P2Y12 reseptör inhibitörü ile) düşünülmelidir.				IIa	A
Uzun süreli tedavide P2Y12 inhibitör monoterapisi aspirin monoterapisine alternatif olarak düşünülebilir.				IIb	A
Kanama riski yüksek hastalarda, 1 aylık DAPT’den sonra aspirin veya P2Y12 reseptör inhibitörü monoterapisi düşünülebilir.				IIb	B
OAK gerektiren hastalarda, 6 ayda antiplatelet tedavinin kesilmesi ve OAK’ye devam edilmesi düşünülebilir.				IIb	B
AKS olayından sonraki ilk 30 günde antiplatelet tedavinin azaltılması önerilmez.				III	B
Kardiyak arest ve hastane dışı kalp durması için öneriler
Kardiyak arest sonrası komada kalan tüm hastalarda nörolojik prognozun değerlendirilmesi (başvurudan en az 72 saat sonra) önerilir.				I	C
Hastane dışında kardiyak arest geçiren hastaların yerel protokole göre bir kardiyak arest merkezine nakledilmesi düşünülmelidir.				IIa	C
İnvaziv stratejilerin teknik yönlerine ilişkin öneriler
Spontan koroner arter diseksiyonu olan hastalarda, PCI yalnızca devam eden miyokard iskemisi semptom ve bulguları olan, geniş bir miyokard alanı tehlikede olan ve antegrad akımda azalma olan hastalar için önerilmektedir.				I	C
PCI’ye rehberlik etmek için intravasküler görüntüleme düşünülmelidir.				IIa	A
Belirsiz sorumlu lezyonları olan hastalarda intravasküler görüntüleme (tercihen optik koherens tomografi) düşünülebilir.				IIb	C
Kardiyojenik şokla başvuran AKS hastalarında çoklu damar hastalığına yönelik öneriler
IRA dışı damarın aşamalı PCI’ı düşünülmelidir.				IIa	C
Primer PCI uygulanan hemodinamik olarak stabil STEMI hastalarında çoklu damar hastalığına yönelik öneriler
IRA dışı PCI’in anjiyografik ciddiyete dayalı olması önerilir.				I	B
İndeks prosedürü sırasında IRA’nın sorumlu olmayan bölümlerinin invaziv epikardiyal fonksiyonel değerlendirmesi önerilmez.				III	C
Akut koroner sendrom komplikasyonlarına yönelik öneriler
MI sonrası en az 5 günlük bekleme süresi içinde yüksek dereceli AV blok çözülmezse kalıcı kalp pili implantasyonu önerilir.				I	C
Şüpheli ekokardiyografik görüntüleri olan hastalarda veya sol ventrikül trombüsüne ilişkin klinik şüphenin yüksek olduğu durumlarda kardiyak manyetik rezonans görüntüleme düşünülmelidir.				IIa	C
Akut anterior MI sonrasında, eğer apeks ekokardiyografide iyi görüntülenemiyorsa, Sol ventrikül trombüsünün saptanması için kontrast ekokardiyogram düşünülebilir.				IIb	C
Ön duvar MI ve akut kalp yetmezliği temelinde yüksek dereceli AV bloğu olan seçilmiş hastalarda, erken cihaz implantasyonu (kardiyak resenkronizasyon tedavisi – defibrilatör/pacemaker) düşünülebilir.				IIb	C
Tekrarlayan yaşamı tehdit eden ventriküler aritmileri olan hastalarda sempatik aktiviteyi azaltmak için sedasyon veya genel anestezi düşünülebilir.				IIb	C
Akut koroner sendromun eşlik ettiği durumlar için öneriler
Uzun süreli glukoz düşürücü tedavi seçiminin kalp yetmezliği, kronik böbrek hastalığı ve obezite gibi eşlik eden hastalıkların varlığına dayandırılması önerilir.				I	A
Komorbiditeleri olan kırılgan yaşlı hastalar için, risk ve faydaların dikkatli bir şekilde değerlendirilmesinden sonra girişimsel ve farmakolojik tedavilerin bireyselleştirilmesi için bütünsel bir yaklaşım önerilmektedir.				I	B
Beklenen hayatta kalma süresi ≥6 ay olan, yüksek riskli AKS ile başvuran kanser hastalarında invazif bir strateji önerilmektedir.				I	B
Kanser tedavisinin AKS’ye katkıda bulunan bir neden olduğundan şüphelenilen hastalarda kanser tedavisine geçici olarak ara verilmesi önerilir.				I	C
Kanser prognozu kötü olan (yani beklenen yaşam süresi <6 ay olan) ve/veya çok yüksek kanama riski olan AKS hastalarında konservatif, invazif olmayan bir strateji düşünülmelidir.				IIa	C
Trombosit sayısı <10 000/μL olan kanser hastalarına aspirin önerilmez.				III	C

Trombosit sayısı <30 000/μL olan kanser hastalarında klopidogrel önerilmemektedir.	III	C
Kanserli ve trombosit sayısı <50 000/μL olan AKS hastalarında prasugrel veya tikagrelor önerilmemektedir.	III	C
Uzun dönem yönetim için öneriler
Başvurudan önce lipid düşürücü tedavi gören hastaların indeks AKS hastaneye yatışı sırasında lipid düşürücü tedavinin yoğunlaştırılması önerilir.	I	C
Özellikle diğer risk faktörleri yeterince kontrol edilemiyorsa veya optimal tedavi altında tekrarlayan kardiyovasküler hastalık olayları ortaya çıkıyorsa, düşük doz kolşisin (günde bir kez 0,5 mg) düşünülebilir.	IIb	A
İndeks hastaneye yatış sırasında yüksek doz statin artı ezetimib ile kombinasyon tedavisi düşünülebilir.	IIb	B
Akut koroner sendrom bakımında hasta perspektiflerine ilişkin öneriler
Bireysel hasta tercihlerinin, ihtiyaçlarının ve inançlarının değerlendirilmesi ve bunlara bağlı kalınması, hasta değerlerinin tüm klinik kararlarda kullanılmasının sağlanması yoluyla hasta merkezli bakım önerilmektedir.	I	B
AKS hastalarının karar alma sürecine dahil edilmesi (durumları izin verdiği ölçüde) ve advers olay riski, radyasyona maruz kalma ve alternatif seçenekler konusunda bilgilendirilmeleri önerilir. İletişimi kolaylaştırmak için karar yardımcıları kullanılmalıdır.	I	B
Hastaların deneyimlerini tanımlamalarına yardımcı olacak yöntemler kullanılarak semptomların değerlendirilmesi önerilir.	I	C
Bilgilendirilmiş onamın alınması sırasında karar desteği için ‘geri öğretme’ tekniğinin kullanılması düşünülmelidir.	IIa	B
Hasta taburculuğuna ilişkin bilgiler taburculuk öncesinde hem yazılı hem de sözlü olarak sağlanmalıdır. Öğretme tekniği ve/veya motive edici görüşme, bilgilerin parçalar halinde verilmesi ve anlaşılıp anlaşılmadığının kontrol edilmesi yöntemleri kullanılarak hasta taburculuğu için yeterli hazırlık ve eğitim düşünülmelidir.	IIa	B
Doğrulanmış bir araç kullanılarak zihinsel sağlığın değerlendirilmesi ve uygun olduğunda psikolojik yönlendirme dikkate alınmalıdır.	IIa	B

Tablo 5. 2017 ve 2020 önerilerinden farklı sınıf ve düzeyde olan öneriler

2017 ve 2020 versiyonlarındaki öneriler			2023 önerileri
NSTE-AKS şüpheli hastalar için görüntüleme önerileri
Göğüs ağrısı nüksü olmayan, normal EKG bulguları ve normal kardiyak troponin (tercihen yüksek hassasiyet) , ancak yine de şüpheli AKS düşünülen hastalarda, indüklenebilir iskemi içininvaziv olmayan bir stres testi (tercihen görüntüleme ile) veya CCTA girişimsel yaklaşım tercihine karar vermeden önce tavsiye edilir.	I	B	AKS şüphesi olan,HS-cTn yüksekliği olmayan (veya şüpheli) olan, EKG değişikliği olmayan, ağrı nüksü olmayan hastalarda, ilk çalışmanın bir parçası olarak CCTA veya invaziv olmayan bir stres görüntüleme testi düşünülmelidir.	IIa	A
NSTE-AKS’de invaziv stratejinin zamanlaması için öneriler
Aşağıdaki yüksek riskli kriterlerden herhangi biri olan hastalarda 24 saat içinde erken invaziv bir strateji önerilmektedir: – Bölüm 3’te önerilen tanısal algoritma tarafından önerilen NSTEMI tanısı – Devam eden iskemiyi düşündüren dinamik veya muhtemelen yeni ardışık ST/T segmenti değişiklikleri – Geçici ST-segment elevasyonui – Grace risk skoru> 140.	I	A	Aşağıdaki yüksek riskli kriterlerden en az biri olan hastalarda 24 saat içinde erken invaziv bir strateji düşünülmelidir: – Önerilen ESC HS-CTN algoritmalarına göre NSTEMI tanısı doğrulanmış – Dinamik ST segmenti veya T dalga değişiklikleri – Geçici ST-segment yüksekliği – Grace risk skoru> 140.	IIa	A
STEMI’de antiplatelet ve antikoagülan tedavi önerileri
Çok yüksek kanama riski gibi bir kontrendikasyonun varlığı olmadığı sürece; güçlü bir P2Y12 inhibitörü (prasugrel veya tikagrelor) veya bunlar mevcut değilse veya kontrendike ise klopidogrel,’in PCI’dan daha önce (veya en azından PCI anında) başlanması ve 12 ay devam edilmesi önerilir.	I	A	Primer PCI stratejisine giren hastalarda bir P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi düşünülebilir.	IIb	B
Uzun süreli antitrombotik tedavi için öneriler
DAPT stratejisi uygulanan hastalarda stent implantasyonundan sonra, iskemik ve kanama riskleri arasındaki dengeye bağlı olarak 3-6 ay sonra aspirin durdurulmalıdır.	IIa	A	3-6 aylık DAPT’den sonra olay geçirmeyen ve yüksek iskemik risk olmayan hastalarda, SAPT (tercihen bir P2Y12 reseptör inhibitörü ile) düşünülmelidir.	IIa	A
Kardiyak arrest ve hastane dışı kardiyak arrest için öneriler
Hastane dışı kardiyak arrest sonrası başarıyla resüsitasyon uygulanan ve .ST-segment yüksekliği olmayan hemodinamik olarak stabil hastalarda Hemen anjiyografinin aksine ertelenmiş anjiyografi düşünülmelidir.	IIa	B	Resüsitasyonlu kardiyak arrestten sonra rutin anjiyografi, kalıcı ST-segment yüksekliği (veya eşdeğerleri) olmayan hemodinamik olarak stabil hastalarda önerilmez.	III	A
Kardiyak arrestin (varsayılan kardiyak nedenden) resüsitasyonundan sonra bilinci kapalı olan hastalarda en az 24 saat boyunca 32 ila 36 ° C arasında sabit bir sıcaklık hedefleyen hedeflenen sıcaklık yönetimi (terapötik hipotermi olarak da adlandırılır) endikedir.	I	B	Sıcaklık kontrolü (yani çekirdek sıcaklığın sürekli izlenmesi ve ateşin aktif olarak önlenmesi ), hastane dışı veya hastane içi kardiyak arrestten sonra spontan dolaşımı geri dönen ancak bilinçsiz kalan yetişkinler için önerilir.	I	B
Hastane içi yönetim için öneriler
Ekokardiyografi yetersiz/sonuçsuz olduğunda, alternatif bir görüntüleme yöntemi (Tercihen CMR) dikkate alınmalıdır.	IIa	C	Ekokardiyografi yetersiz/sonuçsuz olduğunda, CMR görüntüleme düşünülebilir.	IIb	C
Primer PCI uygulanan hemodinamik olarak stabil STEMI hastalarında çoklu damar hastalığının yönetimi için öneriler
Çoklu damar hastalığı olan STEMI hastalarında IRA olmayan lezyonların hastaneden taburcu edilmeden önce rutin revaskülarizasyonu düşünülmelidir.	IIa	A	İndeks PCI prosedürü sırasında veya 45 gün içinde tam revaskülarizasyon önerilir.	I	A
Akut koroner sendrom komorbid koşullar için öneriler
Kan şekeri> 10 mmol/L (> 180 mg/dL) olan AKS hastalarında glikoz düşürücü tedavi, hedef komorbiditelere uyarlanarak düşünülmeli ancak hipoglisemi ataklarından kaçınılmalıdır.	IIa	B	Persistan hiperglisemisi olan AKS hastalarında glikoz düşürücü tedavi düşünülmeli, hipoglisemi ataklarından kaçınılmalıdır.	IIa	C