Giriş

2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu 26 Ağustos 2023’te yayınlandı.^​1​ Kılavuzun giriş bölümü İbrahim Sarbay tarafından çevrilmişti. Bu ikinci bölümümüzde ise “Triaj ve Tanı” kısmından bahsedeceğiz. Keyifli okumalar.

Kısaltmalar

AKS: Akut koroner sendrom

CABG: Koroner arter bypas greft

CCTA: Koroner bilgisayarlı tomografi anjiografisi

CMR: Kardiyak manyetik rezonans

hs-cTn: yüksek sensitif kardiyak troponin

LBBB: Sol dal bloğu

LAD: Sol ön inen koroner arter (Left anterior descending artery)

LVH: Sol ventrikül hipertrofisi

MI: Miyokard enfarktüsü

NSTE-AKS: ST yükselmesiz akut koroner sendrom

PPCI: Primer perkütan koroner girişim

RBBB: Sağ dal bloğu

STEMI: ST yükselmeli miyokard enfarktüsü

TTE: Transtorasik ekokardiyografi

Triaj ve Tanı

Klinik Prezentasyon ve Fizik Muayene

Klinik Prezentasyon

AKS ile ilişkili semptomatolojinin karmaşıklığını anlamak için dikkatli öykü alma ve hastayla kapsamlı etkileşim çok önemlidir ve erken ve doğru tanıyı kolaylaştırmaya yardımcı olabilir (Şekil 1). Ağrı, basınç, gerginlik, ağırlık veya yanma olarak tanımlanabilecek akut göğüs rahatsızlığı, AKS’nin klinik tanısında önde giden semptomdur. Göğüs ağrısı tanımlayıcıları kardiyak, muhtemelen kardiyak ve muhtemelen kardiyak olmayan olarak sınıflandırılmalıdır. ‘Atipik’ göğüs ağrısı tanımlayıcısının kullanımından kaçınılmalıdır. Göğüs ağrısına eşdeğer semptomlar arasında dispne, epigastrik ağrı ve sol veya sağ kolda veya boyunda/çenede ağrı bulunur. AKS’den şüphelenilen olgularda spesifik tanısal algoritmalarla uyumlu testlerin başlatılmalıdır (Şekil 2).

AKS ile ilişkili semptomlara ilişkin farkındalığın genel popülasyonda yüksek olması önemlidir. Özellikle de uzun süreli göğüs ağrısı (>15 dakika) ve/veya 1 saat içinde tekrarlayan ağrı gibi tehlike işareti semptomlarının hastaları veya çevresindekileri kişileri acil tıbbi yardım aramaları için harekete geçirmelidir. Sürekli eğitim ve tanıtımlar, bu bilgilerin mümkün olduğunca genel nüfusa ulaşmasını sağlamak için önemlidir.

Hikaye alma ve Fizik Muayene

İlk tıbbi temasta, vital bulguların hızlı bir şekilde değerlendirilmesi ve eş zamanlı EKG’nin değerlendirilmesi önerilir (Şekil 3). AKS şüphesi ile başvuran hastalarda hem ayırıcı tanıları belirlemek hem de yüksek/ çok yüksek riskli AKS özelliklerini belirlemek açısından fizik muayene yapılmalıdır. Bu özellikle kardiyak arrest, kardiyojenik şok belirtileri ve/veya hemodinamik veya elektriksel instabilite ile başvuran hastalar için geçerlidir. Odaklanmış fizik muayene, tüm majör nabızların varlığının kontrol edilmesini, her iki kolda kan basıncının ölçülmesini, kalp ve akciğerlerin oskültasyonunu içermelidir. Kalp yetmezliği veya dolaşım bozukluğu bulguları değerlendirilmelidir.

Tanısal Araçlar | Elektrokardiyogram

İstirahatte çekilen 12 derivasyonlu EKG, AKS şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde ilk basamak tanı aracıdır. İlk medikal kontakttan hemen sonra EKG çekilmesi ve kalifiye bir acil tıp teknisyeni veya hekim tarafından 10 dakika içinde yorumlanması önerilir. Gerekli durumlarda EKG çekimi tekrarlanmalıdır (özellikle başvuru anında semptomlar azaldıysa).

İlk EKG’ye dayanarak, AKS şüphesi olan hastalar iki ön tanı grubuna ayrılabilir:

• STEMI ön tanı grubu: Akut göğüs ağrısı (veya göğüs ağrısına eşdeğer belirti/semptomlar) ve EKG’de kalıcı ST segment yükselmesi (veya ST segment yükselmesi eşdeğeri) olan hastalar.

Bu hastaların büyük çoğunluğunda MI kriterlerini karşılayan miyokard nekrozu ve troponin yüksekliği olacaktır, fakat STEMI ön tanı grubundaki bütün hastaların hepsinde son tanı MI olmayacaktır.

• NSTE-ACS ön tanı grubu: Akut göğüs ağrısı olan (veya göğüs ağrısına eşdeğer belirti/semptomları olan) ancak EKG’de kalıcı ST segment yükselmesi (veya ST segment yükselmesi eşdeğeri) olmayan hastalar.

Bu hastalarda geçici ST segment yükselmesi, kalıcı veya geçici ST segment depresyonu, T dalgası anormallikleri (hiperakut T dalgaıları, T dalga inversiyonları, bifazik T dalgaları, düz T dalgaları, psödonormalize T dalgaları) dahil olmak üzere başka EKG değişiklikleri görülebilir. Alternatif olarak EKG normal olabilir. Bu hastaların çoğunluğunun takiplerinde kardiyak troponin düzeylerinde tipik artış veya azalmalar görülür ve son tanı olarak ST segment yükselmesiz MI tanısı alırlar. Troponin seviyelerinde yükseklik saptanmayan (<99 persentil) hastalar ise son tanı olarak anstabil anjina tanısı alır (hs-cTn troponin kit kullanımıyla bu tanı daha da azalmıştır). NSTE-ACS ile araştırılan hastaların hepsinin son tanılarının NSTEMI veya anstabil anjina olmayacağı da unutulmamalıdır.

Kalıcı ST yükselmesiyle seyreden akut koroner sendrom (STEMI şüphesi)

Bu hastalar için öncelik reperfüzyon tedavisinin bir an önce sağlanmasıdır. Uygun klinik durumda, aşağıdaki durumlarda ST segment yükselmesinin (J noktasında ölçülen) devam eden koroner arter tıkanıklığını düşündürdüğü kabul edilir:

En az iki bitişik derivasyonda J noktasında yeni ST elevasyonu:

• V2–V3 derivasyonlarında;

• Erkeklerde:
• <40 yaş ≥2,5 mm,
• ≥40 yaş ≥2 mm veya
• Kadınlarda yaştan bağımsız olarak ≥1,5 mm

• ve/veya diğer derivasyonlarda ≥1 mm (sol ventrikül hipertrofisi veya sol dal bloğu yokluğunda).

İnferiyor STEMI şüphesi olan hastalarda, ST segment yükselmesini değerlendirmek amacıyla sağ prekordiyal derivasyonların (V3R ve V4R) değerlendirilmesi önerilir. Özellikle semptomları devam eden ve standart 12 derivasyonlu EKG’si sonuçsuz olan hastalarda posterior STEMI’yi de araştırmak için posterior derivasyonlar (V7–V9) değerlendirilebilir.

V1-V3 derivasyonlarındaki ST-segment depresyonu (özellikle terminal T dalgası pozitif olduğunda) ve/veya V7-V9’daki ST-segment yükselmesi, posterior koroner arter tıkanıklığını (sıklıkla sol sirkumfleks arter) büyük ölçüde düşündürür. V3R ve V4R’deki ST segment yükselmesi, devam eden sağ ventrikül iskemisini büyük ölçüde düşündürür. aVR ve/veya V1’deki ST segment yükselmesiyle birlikte ≥6 göğüs derivasyonunda ≥1 mm ST çökmesi (inferolateral ST depresyonu) olan hastalarda çoklu damar iskemisi veya sol ana koroner arter tıkanıklığı düşünülmelidir (özellikle hemodinamik bozukluğu olan hastalar).

Dal blokları (BBB): Devam eden miyokart iskemisi konusunda yüksek klinik şüphesi olan hastalarda, LBBB, sağ dal bloğu (RBBB) veya pacemaker ritim varlığı, ST segment elevasyonunun varlığının veya yokluğunun doğru bir şekilde değerlendirilmesini engeller. Bu nedenle, devam eden miyokard iskemisi açısından oldukça şüpheli olan belirtiler/semptomlarla birlikte bu EKG paternleriyle başvuran hastalar, dal bloğunun önceden bilinip bilinmediğine bakılmaksızın, net ST segment yükselmesi olanlara benzer şekilde tedavi edilmelidir. Düşük riskli hastalar hs-cTn takiplerine alınmalıdır.

LBBB’ye sahip hastaların değerlendirilmesi için spesifik EKG kriterleri (Sgarbossa kriterleri) tanıya yardımcı olabilir. LBBB ve göğüs ağrısıyla başvuran hastaların %50’den fazlasında MI dışında tanıların konulduğu unutulmamalıdır.

RBBB’ye sahip hastalarda ST yükselmesi görülmesi STEMI açısından, D1, AVL, V5-6 derivasyonlarında depresyon görülmesi NSTE-AKS açısından göstergedir. RBBB ve göğüs ağrısıyla başvuran hastaların %40’dan azında MI tanısı konulmaktadır.

Mevcut ve önceki EKG kayıtlarının karşılaştırılması, özellikle önceden EKG anormallikleri olan hastalarda, AKS şüphesi durumunda değerli olabilir. Devam eden veya tekrarlayan semptomları olan AKS şüphesi durumlarında veya tanısal belirsizliğin olduğu durumlarda seri 12 derivasyonlu EKG takipleri önerilir (Şekil 4).

EKG’de devam eden akut koroner arter tıkanıklığının tanısı bazen zor olabilir ve bazı vakalarda ST segment yükselmesi olmamasına rağmen acil tedavi ve acil reperfüzyon tedavisi için triyaj yapılması gerekebilir. Devam eden akut koroner arter tıkanıklığı için en hassas işaret ST segment yükselmesi olsa da devam eden koroner arter tıkanıklığını (veya ciddi iskemi) düşündürebilecek başka EKG bulgularının da bulunduğunu bilmek önemlidir (Şekil 5). Bu bulgular mevcutsa, acil reperfüzyon tedavisi için acil triyaj endikedir.

Kalıcı ST yükselmesi olmayan akut koroner sendrom (NSTE-AKS)

NSTE-AKS hastalarının 3’de birinden fazlasında EKG normal olmasına rağmen sıklıkla karakteristik EKG anormallikleri bulunur ve AKS’nin tanısal ihtimalini arttırırlar. Bu EKG anormallikleri ST depresyonu, T dalga değişikliklerini (özellikle bifazik T dalgası, belirgin negatif T dalgaları içerir (Şekil 5).

Tablo 1: AKS şüpheli hastalarda klinik ve tanısal test önerileri

Tanısal Araçlar | Biyobelirteçler

Yüksek duyarlıklı kardiyak troponinler (high-sensitivity cardiac troponins )

Biyobelirteçler, STEMI veya çok yüksek riskli NSTE-AKS’yi düşündüren klinik ve EKG belirtilerini dışlandıktan sonra, AKS şüphesi olan hastaların tanısında, risk sınıflandırmasında ve tedavisinde tamamlayıcı bir rol oynar. AKS şüphesi olan tüm hastalarda, tercihen yüksek hassasiyetli kardiyak troponin (hs-cTn) gibi bir kardiyomiyosit hasarı biyobelirtecinin ölçülmesi önerilir. cTn dışındaki biyobelirteçlerin AKS tanısı için kullanımı önerilmez. cTn yokluğunda kullanımları düşünülebilir.

Klinik tablo miyokard iskemisi ile uyumlu ise, sağlıklı bireylerde cTn’de 99. persantilden daha yüksek bir artış ve/veya düşüş, MI tanısına (MI’nın dördüncü evrensel tanımındaki kriterlere göre) işaret etmektedir. MI’da cTn seviyeleri semptom başlangıcından sonra hızla yükselir (hs cTn kullanılıyorsa genellikle 1 saat içinde) ve değişken bir süre boyunca (genellikle birkaç gün) yüksek kalır.

Genel olarak hs-cTn T ve hs-cTn I alt birim analizleri, MI’nin erken tanısında karşılaştırılabilir tanısal doğruluk sağlıyor gibi görünmektedir. Hs-cTn kitleri standart kardiyak troponinlere göre kıyaslanacak olursa;

• Akut MI tanısında daha yüksek negatif prediktif değere sahiptir.
• Troponin kör aralığı (AKS olmasına rağmen troponinin negatif olduğu erken dönem) kısaltır ve erken tanı avantajı sağlar.
• Tip 1 MI’ın tespitinde %4 net, %20 rölatif artış sağlamıştır bununla birlikte anstabil anjina tanısında azalma olmuştur.

Hs-cTn seviyeleri kardiyomiyosit hasarı açısından kantitatif belirteç olarak kullanılmalıdır (daha yüksek seviyeler daha yüksek olasılıkla MI’la ilişkilidir).

• hs-cTn seviyelerini tanımlamak için ‘normal’ ve ‘anormal’ terimlerinin kullanılmasından kaçınılmalıdır; bunun yerine, ‘yükselmemiş’ (99. persentilin altı) ve ‘yükselmiş’ (99. persentilin üstü) terimleri, hs-cTn seviyelerini ifade etmek için kullanılmalıdır.
• Üst limitten 5 kat artış akut tip 1 MI açısından yüksek (>%90) pozitif prediktif değere sahiptir.
• Üst limitin 3 katına kadar olan artışlar kısıtlı (%50-60) pozitif prediktif değere sahiptir ve geniş spektrumdaki birçok tanılarla ilişkili olabilmektedir.
• Sağlıklı kişilerde değişken sonuçlar yaygın olarak görülmektedir.
• Yüksek duyarlılıklarından ötürü birçok akut ve kronik durumlarda hs-cTn seviyeleri yükselebilir.

cTn seviyelerindeki artış veya düşüş sürecin akut olduğunu (kronik olmadığını) gösterir fakat durumun miyokardiyal enfarktüsten kaynaklandığını ayırt ettirmez.

Tip 1 MI dışında kardiyomiyosit hasarı ile cTn artışına sebep olan birçok klinik durum mevcuttur. Miyokardiyal hasar, akut miyokardiyal iskemi nedenlidir. Genellikle sorun oksijen arz/talebindeki dengesizlikten (tip 2 MI) kaynaklanır;

• Azalmış miyokardiyal perfüzyon (koroner arter spazmı, mikrovasküler disfonksiyon; koroner embolizm; non-aterosklerotik koroner arter diseksiyonu; kalıcı bradiaritmi; hipotansiyon veya şok; solunum yetmezliği, şiddetli anemi),
• Artmış miyokardiyal oksijen ihtiyacı (kalıcı taşiaritmi; şiddetli hipertansiyon),
• Diğer miyokardiyal hasar yapan nedenler,
• Kardiyak nedenler (Kalp yetmezliği, miyokardit, kardiyomiyopati, takotsubo sendromu, kardiyak kontüzyon veya kardiyak işlemler),
• Sistemik nedenler (Sepsis, enfeksiyon hastalıkları; kronik böbrek yetmezliği; inme, subaraknoid kanama; pulmoner embolizm, pulmoner hipertansiyon; infiltratif hastalıklar; miyokardiyal ilaç toksisitesi ; kritik hasta; hipo-hipertiroidizm, yorucu egzersiz; rabdomiyoliz).

Hasta başı kullanılan (point of care) troponin testlerinin büyük bir çoğunluğu yüksek sensitif olarak sayılmazlar. Hızlı sonuç vermelerine rağmen düşük tanısal değerliğe sahiptirler. Genel olarak bu kitlerle ilgili yeterli çalışma yoktur ve yaygın olarak kullanımamaktadırlar. Fakat bu testler hala gelişmekte olan bir alandır, daha iyi testler ve çalışmalar çıktıktan sonra tercih önerileri tekrardan değerlendirilebilir.

Kardiyak troponin düzeylerinde kafa karışıklığı yapan durumlar

1-Yaş: Sağlıklı bir genç ile sağlıklı bir yaşlı arasında %300’e kadar fark bulunabilir.

2-Renal Disfonksiyon: Yüksek ve düşük GFR’li bireyler arasında %300’e kadar fark bulunabilir.

3-Ağrı başlangıcından itibaren geçen süre: %300’lük bir fark yaratabilir.

4-Cinsiyet: %40’lık bir fark yaratabilir.

Bu dört değişkene bağlı olarak hs-cTn değerlerindeki potansiyel temel farklılıklara rağmen, hs-cTn seviyelerindeki mutlak değişiklikler hala tanısal ve prognostik değere sahiptir.

Hızlı dahil etme (rule-in) ve dışlama (rule-out) algoritmaları

Başvuru sırasında MI’nın saptanmasına yönelik daha yüksek hassasiyet ve tanısal doğruluk nedeniyle, ikinci cTn değerlendirmesine kadar olan zaman aralığı hs-cTn testlerinin kullanılmasıyla kısaltılabilir. Bu amaçla; 0 sa/1 sa algoritmasının (en iyi seçenek) veya 0 sa/2 sa algoritmasının (ikinci en iyi seçenek) kullanılması (Şekil 6) önerilir. Bu algoritmalar iki temel kavrama dayanmaktadır. Birincisi, hs-cTn sürekli bir değişkendir ve hs-cTn değerlerinin artmasıyla MI olasılığı artar. İkinci olarak, 1 saat veya 2 saat içindeki seviyelerdeki erken mutlak değişiklikler, 3 saat veya 6 saat içindeki mutlak değişikliklerin yerine kullanılabilirler. Böylece başvuru anında değerlendirilen cTn değerine artan tanısal değerlilik sağlarlar.

Dışlama (Rule-out): Bu yolağa giren hastalarda, MI için NPV’nin %99’un üzerinde olduğu birçok validasyon çalışmasında gösterilmiştir. MI tanısı dışlanan hastalar klinik ve risk değerlendirilmelerinden sonra elektif testler ya da diğer ayırıcı tanılar için değerlendirilmelidir.

Dahil etme (Rule-in): Bu yolağa giren hastalarda, MI için PPV %70-75’ler civarındadır. Bu yolağa giren ve MI dışı tanı alan hastaların çoğunda kesin tanı için sıklıkla kardiyolog değerlendirmesi (koroner anjiyografi veya non-invaziv testler ile) gerekmektedir. Bu gruptaki hastaların çoğunluğunda hastane yatışı ve invaziv koroner anjiyografi gerekmektedir.

İzlem (Observe): Diğer iki yolağa girmeyen hasta grubunu oluşturur. Bu grup heterojen bir grubu temsil eder ve rule-in grubuyla karşılaştırılabilir oranda mortaliteye sahiptir. Bu yüzden bu gruptaki hastalarda risk skorlama sistemlerinin kullanılması gibi bireysel değerlendirme büyük önem taşır. Ek olarak, daha ileri tedaviyi yönlendirmek amacıyla 3. Saatte cTn ölçümü (± ekokardiyografi) önerilir.

Tanısal Araçlar | Non-invaziv Görüntülemeler

Ekokardiyografi

Acil servislerde ve göğüs ağrısı ünitelerinde, eğitimli sağlık profesyonelleri tarafından yapılan veya yorumlanan transtorasik ekokardiyografi (TTE) rutin olarak mevcut olmalıdır. Tanısal belirsizliği olan AKS şüphesi vakalarında, devam eden iskemiyi veya geçirilmiş MI’yı düşündüren belirtilerin belirlenmesinde TTE faydalı olabilir. Ancak, akut koroner arter tıkanıklığı şüphesi varsa, bu durum kalp kateterizasyon laboratuvarına transferde önemli bir gecikmeye yol açmamalıdır. TTE ayrıca göğüs ağrısıyla ilişkili alternatif etiyolojilerin (akut aort hastalığı, pulmoner emboli düşündüren RV belirtileri) belirlenmesinde de faydalı olabilir. Kardiyojenik şok veya hemodinamik instabilite ile başvuran tüm hastalara, altta yatan nedeni belirlemeye çalışmak, özellikle de sol ventrikül ve sağ ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek ve mekanik komplikasyon kanıtlarını aramak için acil TTE yapılmalıdır.

Bilgisayarlı Tomografi

Acil invaziv koroner anjiografinin öncelikli olduğu, devam eden akut koroner tıkanıklık şüphesi ile başvuran hastalarda BT’nin genel olarak bir rolü yoktur. Klinik prezentasyona göre, pulmoner emboli ya da aort diseksiyonu gibi AKS’nin potansiyel olarak yaşamı tehdit eden alternatif ayırıcı tanılarını dışlamak için tercih edilen tanı aracıdır.

NSTE-AKS şüphesi olan hastalarda ilk basamak görüntüleme araştırması olarak koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografinin (CCTA) kullanımı önerilmemektedir. Bununla birlikte, CCTA belirli klinik durumlarda (örn: izlem grubunda olan; cTn ve EKG sonuçlarının yetersiz kaldığı hastalar için) değerli olabilir. Normal bir CCTA (hem obstrüktif hem de obstrüktif olmayan plağı dışlayan), AKS’yi dışlayacak yüksek bir negatif prediktif değere sahiptir.

Kardiyak Manyetik Rezonans (Stres testi ile veya stres testi olmaksızın)

Kardiyak manyetik rezonans (CMR) görüntüleme, kalbin yapısını ve fonksiyonunu tanımlar ve ayrıca miyokard perfüzyonu ve miyokard hasarının şekli hakkında değerlendirme sağlama yeteneğine sahiptir. CMR, tanısal ekokardiyografik değerlendirmenin engellendiği durumlarda tercih edilen görüntüleme testidir. CMR, enfarktüslü bölgelerin doğrudan görselleştirilmesine olanak tanır ve diğer miyokard hasarı türlerinden (örn. miyokardit) ayırt edilebilecek skarlaşma ve canlılık hakkında bilgi sağlar. Bu nedenle CMR, tanısal belirsizliğin olduğu durumlarda AMI tanısının konulmasında özellikle klinik değere sahiptir.

Tablo 2: AKS şüpheli hastaların ilk değerlendirilmesinde invaziv olmayan görüntülemeye yönelik öneriler

Akut Göğüs Ağrısı İçin Ayırıcı Tanılar

Klinik değerlendirmenin bir parçası olarak akut göğüs ağrısının ayırıcı tanısında AKS’yi taklit edebilecek çeşitli kardiyak ve kardiyak olmayan durumlar dikkate alınmalıdır (Tablo 3).

Tablo 3: Akut göğüs ağrısında akut koroner sendrom ayırıcı tanıları