Herkese merhabalar. Bildiğiniz üzere 26 Ağustos 2023 tarihinde 2023 ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu yayınlandı. Acilci.net ekibi olarak bu yeni kılavuzu sizlere hızlı bir şekilde ulaştırmak en büyük gayemiz. Daha önce kılavuzumuzun giriş, triaj ve tanı, akut faz yönetimi ve antitrombotik tedavi kısımları sitemizde yayınlanmıştı. Şimdi ise bu bölümünde anstabil prezentasyonlu akut koroner sendrom, akut koroner sendromun hastane içi yönetimi ve invaziv tedavi stratejilerinin teknik yönlerine yer vereceğiz. Keyifli okumalar dilerim.

Anstabil  akut koroner sendrom

Bazı durumlarda, AKS hastaları hemodinamik komplikasyonlarla (örn. hastane dışı kardiyak arrest ve/veya CS) başvurabilir.

Akut koroner sendromda hastane dışı kardiyak arrest

AKS’li tüm hastaların küçük bir azınlığı OHCA olarak ortaya çıkarken, AKS OHCA’nın en yaygın nedenidir. OHCA hastalarında resüsitasyon çabaları Avrupa Resüsitasyon Konseyi Kılavuzlarına uygun olmalıdır. Yetişkin kardiyak Arrest vakalarının çoğunluğu bununla ilişkilidir. Obstrüktif KAH ve AKS ayırıcı tanıya dahil edilmelidir. Bu nedenle ICA, akut koroner oklüzyon olasılığının yüksek olduğu tahmin edilen hastalar için resüsitasyon sonrası yönetimin bir parçası olabilir (örn. kalıcı ST segment yükselmesi veya eşdeğerleri ve /veya hemodinamik ve/veya elektriksel instabilite). Nörolojik durum (örn. komada veya değil) ve hayatta kalma olasılığı (örn. olumlu fayda/risk oranı vs. faydasız) da karar verme algoritmasına dahil edilmelidir. Özel çalışmaların olmamasına rağmen, spontan dolaşımın geri döndüğü (ROSC) ve kalıcı ST segment yükselmesi olan hastalara, genel klinik duruma ve makul faydaya dayalı olarak genel olarak bir PPCI stratejisi (endikasyon varsa acil ICA ve PCI) uygulanmalıdır. Kayıt raporlarına göre, acil ICA ve PCI bu ortamda, özellikle de ilk değerlendirmede komada olmayan hastalarda iyi sonuçlarla ilişkilidir.

ST segment yükselmesi kanıtı olmayan ROSC’li hastaların tedavisi hemodinamik ve nörolojik duruma göre bireyselleştirilmelidir. Başlangıçta şok edilebilir ritmi olan, ST segment elevasyonu veya eşdeğeri olmayan ve CS içermeyen OHCA’da, rutin acil ICA, gecikmiş invaziv stratejiden üstün değildir. ST segment yükselmesi veya eşdeğeri olmayan, resüsite edilmiş OHCA’lı hemodinamik olarak stabil hastalarda ICA’yı geciktirmek mantıklı görünmektedir. Acil serviste veya yoğun kalp bakım ünitesinde (ICCU) ilk değerlendirme, koroner olmayan nedenleri (serebrovasküler olaylar, solunum yetmezliği, kardiyojenik olmayan şok, PE veya zehirlenme) dışlamaya odaklanmalıdır. Bu hastaların değerlendirilmesinde ekokardiyografi de faydalıdır. Seçici koroner anjiyografi (ve eğer endike ise PCI) uygulama kararında, kötü nörolojik sonuç ve AKS olasılığıyla ilişkili faktörler de dikkate alınmalıdır.

ROSC sonrasında yanıtsız kalan hastalarda, nörolojik sonuçların iyileştirilmesi için kor sıcaklığın izlenmesi ve ateşin aktif olarak önlenmesi (>37,7°C sıcaklık olarak tanımlanır) önerilir. Komada hayatta kalan tüm hastalarda, nörolojik prognozun başvurudan en erken 72 saat sonra değerlendirilmesi önerilir.

Bakım Sistemleri

OHCA sonrası hastalar için uzmanlaşmış hastanelerin klinik faydalarla ilişkili olabileceğini gösteren kanıtlar artmaktadır.

Tablo. Kardiyak arrest ve OHCA için tavsiyeler

Kardiyojenik Şokla Komplike Olmuş Akut Koroner Sendrom

SHOCK çalışmasının sonuçlarına göre, CS ile komplike olan AMI hastalarına PKG veya KABG ile erken revaskülarizasyon önerilmektedir. Miyokardiyal revaskülarizasyon endike ise tanısal anjiyografinin yapılması gerekir ve IRA’ya yönelik PKG girişiminin başarısız olduğu veya koroner anatominin PKG’ye uygun olmadığı hastalarda cerrahi revaskülarizasyon değerli bir tedavi seçeneği olarak karşımıza çıkmaktadır. AMI ile ilişkili mekanik komplikasyon varlığında cerrahi veya perkütan tedavi de endike olabilir ve stratejiye Kalp Ekibi üyeleri arasındaki görüşmeye dayalı olarak karar verilmelidir.

IABP-SHOCK II (Kardiyojenik Şokta İntraaortik Balon Pompası II) çalışmasında, intraaortik balon pompası (IABP) kullanımı, 30 günlük mortalitenin azalmasıyla ilişkili bulunmamıştır. Bu nedenle, mekanik komplikasyonların olmadığı durumlarda, intraaortik balon pompası (IABP) kullanımı ve AMI’yi komplike eden CS için IABP önerilmez. AMI ortamında mekanik dolaşım cihazlarının (veno-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu , mikro-aksiyel pompa) rolü tam olarak belirlenmemiştir ve büyük ölçekli randomize çalışmalar gerekmektedir.

Tablo.Kardiyojenik Şok İçin Tavsiyeler

Hastane Yatışı Sırasında Akut Koroner Sendromun Yönetimi

Koroner-Kardiyak Yoğun Bakım Ünitesi

Reperfüzyonun ardından, yüksek riskli AKS hastalarının (tüm STEMI hastaları dahil) bir koroner bakım ünitesine (CCU) veya yoğun bakım ünitesine yatırılması önerilir. AKS hastalarında akut risk değiştirici olarak görev yapan durumlar arasında devam eden miyokardiyal iskemi (örn. başarısız reperfüzyon), akut KY ve/veya hipoperfüzyon, malign (hayatı tehdit eden) kardiyak aritmiler, yüksek dereceli atriyoventriküler blok, ve akut böbrek yetmezliği (oligüri ile) yer alır. Tüm yoğun bakım üniteleri, farmakolojik ve invaziv tedavinin uygulanmasına rehberlik edecek uygun teşhis olanaklarına sahip olmalıdır. Personel; aritmiler, HF, mekanik dolaşım desteği, invaziv ve invaziv olmayan hemodinamik izleme (arteriyel ve pulmoner arter basınçları), solunum izleme, mekanik ventilasyon ve sıcaklık kontrolü dahil olmak üzere AKS’nin tüm yönlerinin yönetimi konusunda kapsamlı bir bilgi sahibi olmalıdır. CCU/ICCU aynı zamanda renal ve pulmoner patolojisi olan hastaları da yönetebilmelidir.

Monitorizasyon

Yaşamı tehdit eden aritmileri tespit etmek ve endike ise hızlı defibrilasyona izin vermek için tüm AKS hastalarında EKG izlemesinin mümkün olan en kısa sürede başlatılması önerilir. Tüm STEMI hastaları da dahil olmak üzere tüm yüksek riskli AKS hastalarında, aritmiler ve yeni ST segment yükselmesi/depresyonu için semptomların başlamasından sonra en az 24 saat boyunca EKG izlemesi önerilir. Orta ila yüksek risk altındaki hastalarda daha uzun izleme düşünülebilir. Bunlar hemodinamik olarak stabil olmayan, majör aritmilerle ortaya çıkan, sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu <%40, başarısız reperfüzyon, majör damarlarda ilave kritik koroner stenozlar veya PKG ile ilişkili komplikasyonlar olarak göze çarpmaktadır. Aritmilerin daha fazla izlenmesi tahmini riske bağlı olacaktır. Bir hasta yoğun bakım ünitesinden veya eşdeğer bir üniteden ayrıldığında izleme telemetri ile devam ettirilebilir.

Mobilizasyon (Ambulation)

AKS’li hastaların çoğunda erken ambulasyon (yani 1. günde yataktan kalkma) önerilir. Bu, invaziv yönetim için radyal erişimin kullanılmasıyla kolaylaştırılmıştır. Kapsamlı miyokard hasarı, KY, hipotansiyon veya aritmisi olan hastalar, miyokard fonksiyonunun değerlendirilmesi ve klinik stabilizasyonun sağlanmasından önce başlangıçta yatakta istirahat edebilirler. Büyük enfarktüsü veya ciddi komplikasyonları olan hastalarda bazen yatak istirahatinin uzatılması ve fiziksel aktivitenin kısıtlanması gerekebilir.

Kardiyak Yoğun Bakım Ünitesinde Kalış Süresi

Yoğun bakım ünitesinde ve hastanede optimal kalış süresi, başlangıçtaki kardiyak risk ve eşlik eden hastalıklar, başlangıçtaki zihinsel/işlevsel durumu ve sosyal destek dikkate alınarak hastanın klinik durumuna göre bireyselleştirilmelidir. Olumsuz hastane içi olayların çoğunluğu başvuruda ve tedavinin başlamasından hemen sonra ortaya çıkmaktadır.

Hastane İçi Bakım

Hastanede Kalış Süresi

Hem başarılı reperfüzyonun hem de koroner anatomi bilgisinin (ICA oranlarının artması nedeniyle) etkisi, 30 günlük mortalitede önemli azalmaların yanı sıra AKS sonrası kalış süresinde ilerleyici azalmalarla sonuçlanmış ve 72 saat içinde taburcuğun geç mortalite ile ilişkili olmadığını düşündürmüştür. PCI sonrası erken taburcu adayları basit kriterler kullanılarak belirlenebilir. Yapılan bir çalışmada, aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalar ‘düşük riskli’ ve erken taburcu olmaya uygun olarak değerlendirildi: Yaş <70 yaş, LVEF >%45, bir veya iki damar hastalığı, başarılı PKG ve kalıcı aritmi yok.

Başarılı PPCI’nin ardından yerel bir hastaneye erken (yani aynı gün) transfer rutin bir uygulamadır. Bu, seçilmiş hastalarda (yani devam eden miyokard iskemisi ile uyumlu belirti veya semptomları olmayan, aritmisi olmayan, hemodinamik olarak stabil olan, vazoaktif veya mekanik desteğe ihtiyaç duymayan ve ileri tedavi için planlanmayan hastalar) yeterli izleme ve gözetim altında güvenli bir şekilde yapılabilir.

Risk Değerlendirilmesi

Başvurudan hemen sonra erken ve geç risk sınıflandırması, AKS ile başvuran hastalarda karar vermeye yardımcı olmak açısından faydalıdır.

Klinik risk değerlendirmesi

Tüm AKS hastalarında (özellikle STEMI hastalarında) miyokardiyal hasarın boyutunun değerlendirilmesi, başarılı reperfüzyonun sağlanması ve daha ileri hastalık riski yüksek klinik belirteçlerin varlığı da dahil olmak üzere kısa vadeli riskin erken bir değerlendirmesi yapılmalıdır. Reperfüzyondan önceki akut fazda kolayca tanımlanabilen parametrelere dayalı olarak çeşitli risk skorları geliştirilmiştir. Tüm nedenlere bağlı mortalitenin uzun vadeli riskini veya tüm nedenlere bağlı mortalite veya MI’nın birleşik riskini tahmin etmeyi amaçlayan bir dizi prognostik model de geliştirilmiştir. Bu modeller klinik risk puanları halinde formüle edilmiştir ve bunlar arasında GRACE risk puanı en iyi ayırt edici performansı sunar ve bu nedenle risk değerlendirmesi için tavsiye edilir.

Görüntüleme risk değerlendirmesi

Sol ventrikül disfonksiyonu AKS hastalarında önemli bir prognostik faktördür. Tüm AKS hastalarında LVEF’nin hastaneden taburcu edilmeden önce belirlenmesi önerilir. İstirahat LV, RV ve kapak fonksiyonunu değerlendirmek için PPCI sonrası rutin ekokardiyografi önerilir. Ayrıca ekokardiyografi, enfarktüs sonrası erken mekanik komplikasyonları ve LV trombüsünü dışlamak için kullanılabilir. Ekokardiyografinin yetersiz veya yetersiz olduğu sınırlı sayıda vakada KMR değerli bir alternatif olabilir.

Akut AKS olayından günler sonra tamamlanmış MI ile başvuran hastalarda, tekrarlayan angina veya belgelenmiş iskemi varlığı ve geniş bir miyokard bölgesinde kanıtlanmış canlılık, tıkanmış bir IRA’nın planlı revaskülarizasyon stratejisine rehberlik etmeye yardımcı olabilir. Taburculuk öncesi LVEF’si ≤%40 olan hastalarda, birincil koruma için implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) implantasyonuna yönelik potansiyel ihtiyacı değerlendirmek amacıyla, tam revaskülarizasyon ve optimal tıbbi tedaviden 6-12 hafta sonra LVEF’nin yeniden değerlendirilmesi önerilir.

Risk değerlendirmesi için biyobelirteçler

Tanısal faydanın ötesinde, başlangıçtaki cTn seviyeleri, kısa ve uzun vadeli mortalite riskini öngörme açısından klinik ve EKG değişkenlerine ek olarak prognostik bilgiler de ekler. hs-cTn T ve I karşılaştırılabilir tanısal doğruluğa sahipken, hs-cTn T’nin mortalite açısından prognostik doğruluğu biraz daha fazladır. Seri ölçümler, yerleşik MI hastalarında risk sınıflandırması amacıyla cTn’nin tepe düzeylerini belirlemek için faydalıdır. Hs-cTn düzeyleri ne kadar yüksekse ölüm riski de o kadar yüksektir. Ancak seri hs-cTn ölçümünün optimal zaman noktalarına ilişkin kanıtlar sınırlıdır. Serum kreatinin ve eGFR de tüm AKS hastalarında belirlenmelidir, çünkü bunlar prognozu etkiler ve GRACE risk skorunun temel unsurlarıdır. Benzer şekilde, natriüretik peptitler (beyin natriüretik peptit ve N-terminal pro-BNP ), ölüm riski, akut KY ve AF gelişimi hakkında cTn’ye ek olarak prognostik bilgi sağlar.

Kanama risk değerlendirmesi

Majör kanama olayları AKS hastalarında artan mortaliteyle ilişkilidir.

 İskemi ve kanama risklerinin bütünleştirilmesi

Majör kanama olayları, prognozu spontan iskemik komplikasyonlara benzer şekilde etkiler. Herhangi bir antitrombotik rejim için iskemik ve kanama riskleri arasındaki denge göz önüne alındığında, iskemik korumayı en üst düzeye çıkarmak ve kanama riskini en aza indirmek amacıyla antitrombotik tedavinin süre ve yoğunluğunu hasta bazında uyarlamak için risk skorları faydalı olabilir. Hem CCS hem de ACS ortamlarında, PCI sonrasında DAPT uygulanan hastalar için spesifik risk skorları geliştirilmiştir.

Tablo. Hastane içi yönetim için tavsiyeler 

İnvaziv Stratejilerin Teknik Yönleri

Perkutan Koroner Girişim

Vasküler Girişim

Eş zamanlı antitrombotik ilaçlarla birlikte zamanında uygulanan PKG, AKS hastalarında iskemik riski azaltmıştır. Bununla birlikte, bu strateji aynı zamanda prognozu en az iskemik komplikasyonlar kadar etkileyen ve sağkalımın bozulmasıyla ilişkili olan artan kanama riskiyle de ilişkilidir. PKG uygulanan hastalar arasında girişe bağlı kanama, toplam kanama olaylarının %30-70’ini oluşturur. Radyal erişim kullanımıyla giriş yerindeki kanama olaylarının azaltılmasının önemli klinik faydalara dönüştüğünü gösteren güçlü kanıtlar vardır. Bir maliyet-etkililik analizinde MATRIX çalışmasının sonuçlarına göre, radyal erişim aynı zamanda kaliteye göre ayarlanmış yaşam yılları ve PKG ile ilişkili maliyetler açısından da önemli tasarruflarla ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle, PKG ile veya PKG olmadan invaziv değerlendirmeye alınan AKS hastalarında, radyal erişim tercih edilen yaklaşım olarak önerilmektedir. Ancak bazı hastalarda radyal erişim yerine femoral erişim yine de seçici olarak seçilebilir (örn. hemodinamik duruma ve indeks PCI işlemi sırasındaki diğer teknik hususlara bağlı olarak).

İntravasküler Görüntüleme ve İnfarktla İlişkili Arterin Fizyolojisi

İntravasküler Görütüleme

Bir tanı aracı olarak intravasküler görüntüleme, koroner anjiyografide belirgin obstrüktif KAH olmayan AKS hastalarında faydalıdır. AKS için ana koroner arterlerdeki aterotrombotik bir nedenin dışlanması, yalnızca acil invaziv tedavi için değil aynı zamanda potansiyel olarak yaşam boyu antitrombotik tedaviler için de önemli klinik sonuçlara sahip olabilir. İntravasküler görüntüleme, sorumlu lezyona ilişkin belirsizliğin olduğu durumlarda da faydalıdır. NSTE-AKS şüphesi olan hastaların %30’undan fazlasında sorumlu lezyon belirsizliği mevcut olabilir ve hastaların %10’undan fazlasında birden fazla suçlu lezyon bulunabilir. AKS’de intravasküler görüntülemeye yönelik öneriler Şekil 1’de sunulmaktadır.

İntravasküler görüntülemenin rolü, PKG’yi yönlendirmek ve optimize etmek için bir araç olarak iyi bilinmektedir. AKS’de intravasküler ultrason (IVUS) rehberliğini destekleyen kanıtlar genellikle tüm katılımcıların katıldığı çalışmaların alt grup analizlerinden elde edilir. Mevcut randomize çalışmaların meta-analizi, MACE’nin azaltılmasında IVUS rehberliğinin üstünlüğünü doğrulamaktadır; ancak kesin, geniş ölçekli, çok uluslu bir çalışma eksiktir.

İntravasküler Fizyoloji

AKS hastalarında orta şiddette IRA dışı stenozların hemodinamik önemini değerlendirmek için intrakoroner fizyoloji giderek daha fazla kullanılmaktadır. Ancak AKS’li hastalarda invaziv epikardiyal fonksiyonel değerlendirmeye dayanarak IRA’nın PKG’si ertelenmemelidir. Koroner mikrodolaşım, PPCI’den sonraki 24 saat içinde iyileşmeye başlar ve IRA’nın akut fonksiyonel değerlendirmesi, koroner stenozun gerçek hemodinamik ciddiyetini eksik tahmin edebilir. Akut olaydan 1 hafta sonra, fraksiyonel akış rezervi (FFR) ölçümünün güvenilir bir şekilde sağlandığı rapor edilmiştir.

Perkütan koroner girişim ile revaskülarizasyonun zamanlaması

ICA uygulanan bazı AKS hastalarında, kılavuza yönelik optimize edilmiş tıbbi tedaviyi içeren başlangıç konservatif yönetim stratejisi, vaka bazında düşünülebilir. Özel durumlar arasında küçük çaplı damarları olan, küçük yan dalı tıkalı olan veya antitrombotik tedaviye uyumsuzlukla ilgili endişeleri olan AKS hastaları yer alır. Kompleks KAH ve kompleks olması beklenen PKG durumlarında; devam eden semptomları olmayan, tıbbi açıdan stabil hastalardaki başlangıçta konservatif strateji, Kalp Ekibinin optimal revaskülarizasyon stratejisine ilişkin değerlendirmesine zaman tanır.

Balon ve stent uygulama

Yeni nesil DES, çıplak metal stentler (BMS) ve birinci nesil DES ile karşılaştırıldığında üstün güvenlik ve geliştirilmiş etkinlik ile ilişkilidir. NSTE-AKS’li hastalar için stentsiz ilaç kaplı balon (DCB) anjiyoplasti stratejisi de önerilmiştir.

Embolik koruma ve mikrovasküler kurtarma stratejileri

Trombüs aspirasyonu

Büyük RKÇ’lar, geleneksel PPCI ile karşılaştırıldığında rutin manuel trombüs aspirasyonunun klinik faydasını göstermede başarısız olmuştur. Bireysel hasta verileri meta-analizinde, trombüs aspirasyonunun daha az KV ölümle ve daha fazla felç veya geçici iskemik atakla ilişkili olduğu görülmüştür. Rutin trombüs aspirasyonu önerilmemektedir, ancak kılavuz tel veya balon ile damar açıldıktan sonra büyük miktarda rezidüel trombüs yükü olması durumunda, trombüs aspirasyon düşünülebilir.

Mikrosirkülasyonu korumaya yönelik müdahaleler

AMI sırasında miyokardda oluşan hasar, iskemi ve ardından gelen reperfüzyonun (iskemi/reperfüzyon hasarı) sonucudur. Hasta düzeyinde birleştirilmiş analizlerde, enfarktüs boyutu ve MVO, STEMI’den sağ kalanlarda uzun vadeli mortalite ve HF’nin bağımsız belirleyicileridir. Genel olarak iskemi/reperfüzyon hasarını (ve özellikle MVO’yu) azaltmaya yönelik stratejiler, karşılanmamış bir klinik ihtiyaç olmaya devam etmektedir.

Koroner arter bypass greftleme (CABG)

Akut koroner sendrom hastalarında CABG endikasyonu ve zamanlaması

AKS’li hastalarda perkütanöz ve cerrahi revaskülarizasyonu karşılaştıran özel bir RKÇ yoktur. STEMI durumunda CABG yalnızca PPKG’nin mümkün olmadığı durumlarda, özellikle de devam eden iskemi veya risk altındaki geniş miyokard alanlarının varlığında düşünülmelidir. Çok yüksek riskli NSTE-AKS ortamında acil revaskülarizasyon gerektiren hastalarda, eşlik eden mekanik komplikasyonlar cerrahi müdahaleyi tercih etmeyi gerektirmediği sürece, PKG genellikle zamanında olma nedenleriyle tercih edilir. Diğer AKS hastalarında revaskülarizasyon yönteminin seçimi hastalıklı damarların sayısına ve miyokardiyal revaskülarizasyonun genel prensiplerine göre yapılmalıdır.

Akut koroner sendrom hastalarına özgü teknik hususlar

Acil veya son derece hızlı revaskülarizasyon ihtiyacını da içeren hasta profili, hem CABG tekniğini hem de CABG’de kullanılacak vasküler yapı seçimini ve kullanımını etkileyebilir. Acil durumlarda acil cerrahi revaskülarizasyon ihtiyacı, greft alımı için gereken sürenin uzun olması nedeniyle tam arteriyel revaskülarizasyonun kullanılmasını kolaylaştırmaz. Buna göre total venöz greft bazlı CABG kullanımı veya tek sol internal mammarian arter kullanımı faydalıdır.

Spontan koroner arter diseksiyonu (SCAD)

Spontan koroner arter diseksiyonu (SCAD), genel olarak AKS’nin nadir bir nedenidir ancak genç/orta yaşlı kadınlarda AKS vakalarının önemli bir kısmını oluşturur. SCAD’ın altında yatan patofizyoloji, Tip 1 MI’dan farklıdır. Bu nedenlerden dolayı doğru tanının konulması büyük önem taşımaktadır. Devam eden prospektif çalışmalardan kanıtlar elde edilene kadar, SCAD’lı hastalar diğer AKS hastalarıyla aynı farmakolojik tedaviyi almalıdır.

İntravasküler görüntüleme

SCAD hastalarında yönetim stratejilerine rehberlik edecek hiçbir RKÇ yoktur. İntravasküler görüntülemenin kullanımı, klinik kohort çalışmalarından bildirilen gözlemlere ve uzman görüşüne dayanmaktadır. Anjiyografi sonrası tanısal belirsizlik durumunda, OCT veya IVUS ile intrakoroner görüntülemenin kullanımı dikkatle değerlendirilmelidir. Koroner enstrümantasyonu haklı çıkarmak için yeterli tanısal belirsizlik bulunmalıdır ve durum böyle olsa bile damar kıvrımlılığı, damar çapı ve distal lezyon konumu gibi diğer faktörler riski engelleyici bir şekilde artırabilir. İntravasküler görüntüleme yapılmasına karar verilirse, görüntüleme kateterini ilerletmeden önce kılavuz telin koroner arterin gerçek lümeninde olduğundan emin olmak zorunludur. Anjiyografide SCAD tanısı alan ve tıbbi tedavi planı olan hastalarda ek koroner görüntüleme ve intravasküler görüntüleme önerilmemektedir.

Revaskülarizasyon

SCAD hastalarında genellikle PKG’nin aksine konservatif tıbbi tedavi önerilir. Uluslararası bir vaka serisinde, PKG’yi takiben hastaların >%30’unda koroner komplikasyonlar meydana geldiği görülmüştür. PCI yalnızca devam eden miyokard iskemisi semptom ve bulguları, tehlikede olan geniş bir miyokard alanı ve azalmış antegrad akım ile ilişkili SACD için önerilir. Bu hastalar için yararlı stratejiler, akışı yeniden sağlamak için minimal düz balon anjiyoplasti, ardından konservatif bir strateji, diseksiyonun proksimal ve distal uçlarını kapatmak için hedefe yönelik stent yerleştirme ve/veya hematomun yayılmasını önlemek için uzatılmış stent uzunluklarını içerebilir. SCAD hastalarında, diseksiyon sol ana veya iki proksimal damarı etkilediğinde, PKG uygulanamıyor veya başarısızsa ve devam eden miyokard iskemisi semptom ve bulguları varsa CABG önerilir. Küçük bir gözlemsel çalışmada, CABG ile tedavi edilen SCAD hastalarında olumlu erken klinik sonuçlar elde edildi ve 5 yılda önemli oranda (%68) greft tıkanması oranına rağmen konservatif olarak tedavi edilen hastalarınkine benzer 5 yıla kadar olay oranı görüldü. Zaman içinde greft tıkanma oranı, disseke koroner arterin anastomoz başarısızlığına daha yatkın olması nedeniyle bu hastalarda CABG’nin teknik olarak zorlu olabileceği ve zamanla spontan iyileşmenin anastomoz yapılan damardaki akışı yeniden sağlayabilmesi nedeniyle açıklanabilir. Bu nedenle bu hastalarda arteriyel kanalları gelecekte kullanmak üzere korumak amacıyla ven greftleri düşünülmelidir.

Tablo. İnvaziv stratejilerin teknik yönleri için öneriler