2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Kılavuzu, 2013 yılında yayımlanan ST-Elevasyonlu Miyokard Enfarktüsü Yönetimi Kılavuzu, 2014 yılında yayımlanan ST-Elevasyonsuz Akut Koroner Sendromlar Yönetimi Kılavuzu ve 2015 yılında yayımlanan Primer Perkütan Koroner Girişim Güncellemesi’nden bu yana elde edilen yeni kanıtları içermektedir. Ayrıca, 2021 Koroner Arter Revaskülarizasyonu Kılavuzu’nu temel alarak, 2016 yılında yayımlanan ikili antitrombosit tedavisi güncellemesini emekliye ayırmakta ve yerine geçmektedir.
Bu bölümde kılavuzun eve götürülecek önerilerinden başlayarak akut koroner sendromlu hastaların ilk yönetim önerileri paylaşılacaktır. Klavuzun medikal tedavi önerileri için 2. bölümü, reperfüzyon stratejileri ve koroner sendrom komplikasyonları önerileri için 3. bölümü takip edebilirsiniz. Kılavuzun tamamına ise buradan1 ulaşabilirsiniz.
Önemli bir kılavuz değerlendirmesi ile sizlerle olmak çok kıymetli. Faydalı bir paylaşım olması dileğiyle iyi okumalar dilerim.
En Önemli Eve Götürülecek Mesajlar
- İkili Antiplatelet Tedavisi: Akut koroner sendrom (AKS) hastaları için aspirin ve bir oral P2Y12 inhibitörü ile ikili tedavi önerilir. PCI geçiren hastalarda klopidogrel yerine tikagrelor veya prasugrel tercih edilmelidir. Anjiyografi zamanlamasının >24 saat olması gereken invaziv bir strateji planlanan ST segment yükselmesiz AKS’li hastalarda, majör olumsuz kardiyovasküler olayları azaltmak için klopidogrel veya tikagrelor ile girişim öncesi antiplatelet tedavisi düşünülebilir.
- Tedavi Süresi ve Kanama Riski Yönetimi: Aspirin ve oral P2Y12 inhibitörü ile tedavi 12 ay boyunca önerilir. Kanama riski olan hastalarda proton pompası inhibitörü kullanımı, uzun süreli antikoagülasyona ihtiyaç duyanlarda aspirin kesimi ve tikagrelor monoterapisi gibi stratejiler düşünülmelidir.
- Lipid Düşürücü Tedavi: Tüm AKS hastaları için yüksek yoğunluklu statin tedavisi önerilir. Statin dışında lipid düşürücü ajanlar, LDL-C seviyesi belirli sınırların üzerindeyse eklenebilir.
- İnvaziv Yaklaşım: ST-segment yükselmesiz AKS’li hastalarda iskemik olay riskine göre invaziv strateji uygulanır.
- PCI Stratejileri: Femoral yerine radyal yaklaşım kanama ve komplikasyonları azaltmak için önerilir. Kompleks lezyonlarda intrakoroner görüntüleme tercih edilir.
- Tam Revaskülarizasyon: AKS’li hastalarda tam revaskülarizasyon stratejisi önerilir. Yöntem seçimi koroner arter hastalığının karmaşıklığına bağlıdır.
- Mikroaksiyel Akış Pompası Kullanımı: Kardiyojenik şoklu hastalarda seçilmiş durumlarda mikroaksiyel akış pompası kullanılabilir, ancak kanama, iskemi, böbrek yetmezliği gibi komplikasyon riski dikkate alınmalıdır.
- Anemi ve Transfüzyon: Aktif kanaması olmayan ve anemisi olan AKS hastalarında hemoglobin seviyesini 10 g/dL’de tutmak için transfüzyon önerilebilir.
- Taburcu Sonrası Bakım: İkincil önleme odaklanılmalı, lipid paneli izlenmeli ve kardiyak rehabilitasyona sevk edilmelidir.
1. Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi
Tablo 1. Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Derneği Öneri Sınıfı ve Kanıt Düzeyinin Hasta Bakımında Klinik Stratejilere, Müdahalelere, Tedavilere veya Tanı Testlerine Uygulanması* (Mayıs 2019’da Güncellendi)
2. AKS’ye Genel Bakış
Akut koroner sendrom (AKS), kararsız koroner arter aterosklerotik plağın bozulmasıyla (rüptür veya erozyon) ortaya çıkar. Bu durum kısmi veya tam koroner arter trombozu ve/veya mikroembolilere yol açar ve miyokard iskemisine neden olur.
AKS, kararsız angina, ST-segment yükselmesiz miyokard enfarktüsü (NSTEMI) ve ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) olmak üzere üç klinik durumu içerir. AKS tanısı, klinik öykü, semptomlar, EKG yorumu (Tablo. 2) ve kardiyak troponin değerlendirmesine dayanmaktadır. Kararsız angina, troponin seviyesinde miyonekroz olmaksızın geçici miyokard iskemisi ile tanımlanırken, NSTEMI ve STEMI biyobelirteçlerde yükselme ile miyonekroza işaret eder. AKS’nin patofizyolojisi dinamik olabilir ve hastalar, bir klinik durumdan diğerine (örneğin, kararsız angina, NSTEMI, STEMI) hızla ilerleyebilir. AKS’ye nadiren koroner arter spazmı, emboli ve diseksiyon gibi nedenler de yol açabilir.
Akut perikardit, sol ventrikül hipertrofisi, LBBB, Brugada sendromu, sağ ventrikül pacing’i, Takotsubo sendromu ve STEMI tanısını gizleyebilecek erken repolarizasyon gibi diğer durumlarda da ST segment değişiklikleri gözlemlenebilir. Başlangıçta yeni veya muhtemelen yeni LBBB nadiren görülür ve izole olarak AMI tanısı olarak değerlendirilmemelidir; klinik korelasyon gereklidir. Asemptomatik bir hastada yeni LBBB, STEMI eşdeğeri oluşturmaz.
Akut koroner sendromlar; AMI, akut miyokard enfarktüsü, LBBB, sol dal bloğu; NSTE-AKS, ST-segment yükselmesiz AKS; ve STEMI, ST-segment yükselmesiz MI’dır. Evrensel Miyokard Enfarktüsü Tanımına Göre Akut Miyokard Enfarktüsü Türleri ise 5 tipe ayrılmaktadır (Tablo. 3).
| NSTE-AKS | STEMI | |
| İskemiye dair elektrokardiyografik kanıt | ≥2 bitişik derivasyonda yeni veya yeni olduğu varsayılan ve genellikle dinamik yatay veya aşağı eğimli ST-segment depresyonu ≥0,5 mm ve/veya ≥2 bitişik derivasyonda T dalgası inversiyonu >1 mm, belirgin R dalgası veya R/S oranı >1 veya geçici ST-segment yükselmesi. | V2-V3 dışındaki tüm derivasyonlarda ≥2 anatomik olarak bitişik derivasyonda (J noktasında ölçülen) ≥1 mm ve ≥40 yaş erkeklerde ≥2 mm, <40 yaş erkeklerde ≥2,5 mm ve V2-V3 derivasyonlarında yaştan bağımsız olarak kadınlarda ≥1,5 mm yeni veya varsayılan yeni ST yükselmesi. * |
| Gözlemlenen diğer elektrokardiyografik değişiklikler | NSTE-AKS’li birçok hastada nonspesifik ST-segment veya T-dalga değişiklikleri veya normal EKG vardır. İskemiye dair elektrokardiyografik kanıtın olmaması AKS’yi dışlamaz. | Özellikle V1-V3 derivasyonlarında izole ST-segment depresyonu ≥0,5 mm olan hastalarda sol sirkumfleks tıkanıklığından şüphelenildiğinde posterior derivasyonlar (V7-V9) alınmalıdır. |
| Tip 1 | Akut koroner aterotromboz sonucu oluşur, genellikle aterosklerotik plak bozulması (rüptür veya erozyon) sonucu oluşur ve sıklıkla kısmi veya tam damar trombozuyla ilişkilidir. |
| Tip 2 | Akut koroner aterotrombozla ilgisi olmayan miyokardiyal oksijen arzı ve talebi arasındaki dengesizlikten kaynaklanır. |
| Tip 3 | Kardiyak biyobelirteçler için kan örnekleri alınmadan veya kardiyak biyobelirteçlerde artış saptanmadan önce ve/veya otopsi ile MI saptanan, miyokardiyal iskemi semptomları ve muhtemel iskemik EKG değişiklikleri veya ventriküler aritmilerle birlikte olan kardiyak ölüm. |
| Tip 4 | 4a: İşlemsel bir komplikasyondan kaynaklanan ve PCI’dan ≤48 saat sonra tespit edilen Peri-PCI MI. 4b: Koroner stent veya stent iskele trombozundan kaynaklanan Post-PCI MI. 4c: Koroner stent restenozundan kaynaklanan Post-PCI MI. |
| Tip 5 | KABG ameliyatından ≤48 saat sonra tespit edilen prosedürel bir komplikasyona bağlı Peri-KABG MI. |
3. Şüpheli AKS’nin İlk Değerlendirmesi ve Yönetimi
3.1. Şüpheli AKS’nin İlk Değerlendirmesi
3.1.1. Şüpheli AKS İçin Hastane Öncesi Değerlendirme ve Yönetim Hususları
- Hastane Öncesi Bakımın Önemi: AKS şüphesi olan hastaların acil servise acil tıbbi hizmetler (EMS) tarafından taşınması kritik önem taşır. EMS, taşıma sırasında aritmi ve kalp durması gibi hayatı tehdit eden durumları değerlendirme ve müdahale etme avantajı sağlar. (1-C-LD)
- EKG ve Hasta Triyajı: Eğitimli hastane öncesi personel, AKS şüphesi olan hastalarda ilk 10 dk içerisinde 12 derivasyonlu EKG çekmelidir. EKG bulgularına göre hastaların STEMI veya NSTE-AKS tanısı doğrulanmalıdır. (1- B-NR)
- Seri EKG Çekimi: İlk EKG tanısal değilse, klinik şüphe yüksek olduğunda veya semptomlar devam ettiğinde, hastaneye nakil sırasında seri EKG çekimi önerilir. Seri EKG’ler, bazı STEMI vakalarının geç tanınmasını önleyebilir. (1- B-NR)
- STEMI Yönetimi: STEMI hastaları için primer perkütan koroner girişim (PPCI) tercih edilen reperfüzyon yöntemidir. FMC’den ilk cihaza ulaşma süresi ≤90 dakika olmalıdır. Geç kalma, mortalite riskini artırır. (1- B-NR)
- Bölgesel Bakım Sistemleri: STEMI hastalarında reperfüzyonu hızlandırmak için kateterizasyon laboratuvarı aktivasyonu, doğrudan nakil ve EMS ile entegrasyon gibi sistem düzeyinde müdahaleler önemlidir. (1- B-NR)
3.1.2. AKS’si Doğrulanmış veya Şüpheli Hastaların Hastanedeki İlk Değerlendirmesi
- Göğüs Ağrısının Önemi: AKS dahil birçok nedeni olan göğüs ağrısı, acil servislere en sık başvurulan şikayetlerden biridir. AKS gözden kaçarsa, ciddi morbidite ve mortalite riskine yol açabilir. (1- B-NR)
- Tanı Süreci: AKS şüphesi olan hastalar, öykü ve fizik muayene ile değerlendirilmelidir. Erken EKG çekimi ve yorumlanması, kardiyak troponin testi AKS tanısında kritik rol oynar. Erken EKGnin negatif olması tanıyı dışlamaz. Klinisyenin yüksek şüphesi olması halinde tekrarlayan EKG çekimi yapılmalıdır. (1- B-NR)
- Erken Müdahale: AKS düşünülen hastalarda ilk tıbbi tedavi derhal başlatılmalıdır. Kardiyojenik şok veya mekanik komplikasyon şüphesi varsa ekokardiyografi önerilir. (1- B-NR)
- STEMI Yönetimi: STEMI şüphesi olan hastalarda hızlı reperfüzyon kritik öneme sahiptir. Tanıyı değiştirmeyecek ek testler, fibrinolitik tedavi veya kardiyak kateterizasyonu geciktirmemelidir. (1- B-NR)
- AKS Tanısını Doğrulamak İçin Ek Testler: Test yöntemi, klinik öykü, EKG bulguları, biyobelirteçler ve hasta özelliklerine göre seçilir. (1- B-NR)
- Kanıta Dayalı Klinik Karar Yolları (CDP’ler): Klinik karar yolları, gereksiz testleri azaltarak hastaların daha hızlı tanı almasını ve etkili yönetilmesini sağlar.
- Troponin Testi ve AKS Tanısı: Yüksek duyarlılıklı troponin (hs-cTn) testleri, EKG bulgusu olan hastalarda tedaviyi geciktirmemelidir. Geleneksel testlere göre(cTn) daha hızlı ve kesin sonuçlar verir, miyokard hasarını erken tespit etmeye yardımcı olur. başlangıçta (0 saat) ve 1 ila 2 saat sonra hs-cTn’nin seri testini kullanan CDP’ler yüksek negatif öngörü değeri sağlamanın yanı sıra miyokardiyal hasarın daha hızlı tanınmasını sağlar. Ancak, geleneksel cTn analizleri kullanıldığında, örnekleme zaman çerçevesi acil servise varıştan itibaren 3 ila 6 saate uzatılır. cTn, özellikle yüksek hassasiyetli bir analiz kullanılmadığında, semptomların başlangıcından hemen sonra normal aralıkta olabilir. Tek bir hs-cTn değerini içeren bir CDP kullanıldığında, troponin semptomların başlangıcından en az 3 saat sonra elde edilmelidir. (1- B-NR)
3.1.3. STEMI ve NSTE-AKS’li Hastalar İçin Risk Sınıflandırma Araçları
| GRACE Risk Puanı (2.0) | Kararsız Angina/NSTEMI için TIMI Risk Puanı | STEMI için TIMI Risk Puanı | |
| Hedef kitle | AKS | Kararsız angina veya NSTEMI | STEMI |
| Hedeflenen sonuç(lar ) | Hastanede, 6 ay, 1 yıl, 3 yıl, ölüm veya ölüm/MI | 14 günlük tüm nedenlere bağlı ölüm, MI veya acil revaskülarizasyon | 30 günlük her türlü nedene bağlı ölüm |
| Kullanılan değişkenler | Hastane içi risk skoru Yaş Killip sınıfı Sistolik kan basıncı Kalp hızı ST segment sapması Kabulde kardiyak arrest Serum kreatinin Yükselmiş kardiyak biyobelirteçler | Yaş ≥65 y ≥3 koroner arter hastalığı risk faktörü Bilinen koroner stenoz (≥50%) ST-segment sapması ≥0,5 mm ≥2 önceki 24 saatte anjinal olay ≥7 gün önce aspirin kullanımı Yüksek kardiyak biyobelirteçler (CK-MB veya troponin) | Yaş (65-74 y/≥75 y) (2-3 puan) Killip sınıf II-IV (2 puan) Sistolik kan basıncı (<100 mm Hg, 3 puan) Kalp hızı >100 bpm (2 puan) Ön ST-segment yükselmesi veya LBBB (1 puan) Diyabet/hipertansiyon/angina (1 puan) Kilo (<67 kg, 1 puan) Tedaviye kadar geçen süre >4 saat (1 puan) |
- AKS ve Risk Değerlendirmesi: Kısa ve uzun dönem risk değerlendirmesi, AKS’li hastaların bireysel klinik ve laboratuvar değişkenlerine dayanır. GRACE ve TIMI risk puanları, NSTE-AKS ve STEMI hastalarında terapötik kararlara rehberlik etmek için kullanılır ancak tanı aracı olarak kullanılmamalıdır.
- Risk Puanlarının Etkisi: GRACE Risk Puanı, ölüm ve MI tahmininde öznel değerlendirmelerden daha üstün olabilir; ancak, rutin kullanımının kardiyovasküler olay riskini azalttığına dair yeterli kanıt yoktur.
- Fizik Muayene ve Biyobelirteçler: Pulmoner konjesyon gibi kalp yetmezliği kanıtları ve yükselmiş kardiyak biyobelirteçler (örn. cTn ve natriüretik peptitler) AKS hastalarında risk belirteçleri olarak prognostik bilgi sağlar.
- Kardiyojenik Şok ve Erken Müdahale: AKS’li hastalarda kardiyojenik şok erken tanınmalı ve hızla revaskülarizasyon sağlanmalıdır. Şokun şiddetini değerlendiren ölçekler, tedavi sonuçlarına rehberlik edebilir.
- Mekanik Dolaşım Desteği (MCS): Kardiyojenik şoklu AKS hastalarında MCS sağlayabilen merkezlere triyaj yapılmalıdır. Bu merkezlerde gelişmiş tedavi sağlanabilir ve sağ kalım oranı artırılabilir.
3.2. Kardiyak Arrest ile Gelen Hastaların Yönetimi
- STEMI ve Hastane Dışı Kardiyak Arrest: EMS tarafından hastaneye taşınan STEMI hastalarının yaklaşık %10’u hastane dışında kardiyak arrest geçirir. Resüsitasyon sonrası STEMI’nin erken tanınması ve PCI yapabilen merkeze doğrudan transfer, sağ kalım oranlarını artırabilir. (1- C-LD)
- Kardiyak Arrestten Sonra Sağ Kalım Faktörleri: Tanıklı arrest ve şok verilebilir ritme sahip olmak, sağ kalım olasılığını artırır. Kendiliğinden dolaşımın geri dönmesini (ROSC) sağlayan ve EKG’de STEMI ile uyanık olan hastalar, primer PCI için uygundur. (1-B-NR)
- Komadaki Hastalarda Bireyselleştirilmiş Değerlendirme: STEMI geçirmiş kardiyak arrest hastaları, invaziv anjiyografiye geçilmeden önce klinik özellikler açısından hızla değerlendirilmelidir. ST-segment yükselmesi olmayan stabil hastalarda, koroner anjiyografi hemen gerekli olmayabilir. (3-A)
- PCI ve Kardiyak Arrest Sonrası Sağ Kalım: PCI yapabilen merkeze triyaj, hastane dışı kardiyak arrest hastaları için olumlu sonuçlarla ilişkilidir. Ancak komadaki STEMI hastalarında bireyselleştirilmiş değerlendirme, gereksiz invaziv girişimleri önlemek açısından kritik öneme sahiptir. (2b-C-LD)
- Zayıf Prognostik Faktörler: Olumsuz nörolojik prognoz göstergeleri arasında tanıksız arrest, izleyicisiz kardiyopulmoner resüsitasyon, şok verilemeyen ritim, kardiyopulmoner resüsitasyon >30 dakika, ROSC’ye kadar geçen süre >30 dakika, arteriyel pH <7,2, laktat >7 mmol/L, yaş >85 ve diyalizde son evre böbrek hastalığı kabul edilmektedir fakat retrospektif çalışmalar desteklememektedir.
- ST-segment Yükselmesi Olmayan Kardiyak Arrest Hastalarında Koroner Anjiyografi: Mevcut gözlemsel çalışmalar, hemodinamik olarak stabil olan bu hastalarda erken anjiyografinin belirgin bir fayda sağlamadığını göstermektedir.
Bölümümüzün sonuna geldik. Klavuzun medikal tedavi önerileri için takipte kalın lütfen.
2. bölümde görüşmek üzere.
Kaynak
- 1.Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology. Published online February 2025. doi:10.1016/j.jacc.2024.11.009