2025 Amerikan Kalp Derneği Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzları- Bölüm 8 

2025 Amerikan Kalp Derneği Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzunu özet halinde anlatmaya devam ettiğimiz bu yazımızda ”Bölüm 8: Pediatrik İleri Yaşam Desteği”^​​ başlığını aktaracağız ^​1​. Keyifli okumalar dilerim^​.

Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) tarafından yayımlanan Pediatrik İleri Yaşam Desteği (PALS) kılavuzları, yenidoğanlar hariç 0–18 yaş arası bebek ve çocuklarda kardiyak arrest öncesi, arrest sırası ve arrest sonrası acil bakımın yönetimine odaklanmaktadır. Kılavuzlar; toplum, hastane öncesi ve hastane ortamlarında çalışan sağlık profesyonelleri için bir başvuru kaynağıdır.

Ele alınan konular arasında CPR sırasında ventilasyon ve ileri havayolu yönetimi, ilaç uygulamaları ve kilo bazlı dozlar, defibrilasyon enerji düzeyleri, CPR kalitesi ve fizyolojisinin değerlendirilmesi, ekstrakorporeal CPR, kardiyak arrest sonrası bakım (vücut ısısı, kan basıncı, oksijenasyon/ventilasyon, nörolojik izlem ve nöbetler), nörolojik prognoz, aile varlığı, ani açıklanamayan kardiyak arrest değerlendirmesi, şok tipleri, aritmi yönetimi, miyokardit/kardiyomiyopatiler, konjenital kalp hastalıkları, pulmoner hipertansiyon ve travmatik kardiyak arrest yer almaktadır. Ayrıca kılavuzlar, pediatrik resüsitasyon alanındaki bilgi boşluklarını vurgulayarak gelecekteki güncellemeler için bilimsel araştırmaları teşvik etmeyi amaçlamaktadır.

Pediatrik İleri Yaşam Desteği ile İlgili Akılda Kalması Gereken 10 Mesaj

1. Yüksek kaliteli KPR, pediatrik ileri yaşam desteğinin temelidir; doğru hız-derinlik, kesintisiz kompresyon, tam recoil ve aşırı ventilasyondan kaçınma esastır.

2. Şoklanamayan ritimlerde, adrenalinin erken verilmesi daha iyi sonuçlarla ilişkilidir.

3. Şoklanabilir ritimlerde öncelik hızlı defibrilasyondur; gecikirse adrenalin uygulanır.

4. İnvaziv kan basıncı (KB) izlemi varsa, hedef diyastolik basınç: bebekte ≥25 mmHg, ≥1 yaşta ≥30 mmHg.

5. ETCO₂, KPR kalitesini gösterebilir; ancak resüsitasyonu sonlandırmak için eşik önerilmez.

6. Hipertermiden kaçınmak, arrest sonrası bakımda kritiktir; 37,5 °C üzeri önlenmelidir.

7. Arrest sonrası, sistolik ve ortalama KB yaş-cinsiyete göre >10. persentilde tutulmalıdır.

8. Nöroprognostikasyon, farklı zamanlarda çoklu yöntemlerle yapılmalıdır; tek test yeterli değildir.

9. Taburculuk sonrası, sağ kalan çocuklarda kalıcı fiziksel-bilişsel-davranışsal sorunlar sık görülür ve değerlendirme gerekir.

10. Refrakter SVT’de, uzman yoksa IV sotalol kullanılabilir.

ABD’de yılda yaklaşık 7000 OHCA ve 20.000 IHCA pediatrik kardiyak arrest görülür; OHCA çoğunlukla evde, IHCA yoğun bakımda olur. OHCA’da taburculuk ve iyi nörolojik sonuç düşüktür, IHCA’da ise belirgin olarak yüksektir. Kılavuz, yenidoğan dışı pediatrik ileri yaşam desteğinde yaşam zincirinin tüm basamaklarında koordinasyonu vurgular; odak yalnızca KPR değil, arrest öncesi ve sonrası yönetimdir. IHCA’nın önlenmesi yüksek riskli çocukların erken tanınmasına, OHCA’nın önlenmesi KPR eğitimi ve hızlı acil erişime bağlıdır. Arrest sonrası dönemde post-cardiac arrest bakım, ikincil hasarın önlenmesi için kritiktir. ROSC spontan, ROC destekli dolaşımı tanımlar; doğru nöroprognostikasyon ve erken rehabilitasyon uzun dönem sonuçlar için gereklidir.

Ventilasyon ve İleri Havayolu Stratejileri

Pediatrik IHCA ve OHCA’nın çoğu solunum yetmezliği veya şok kaynaklıdır; bu nedenle havayolu ve ventilasyon resüsitasyonun temelidir. Balon-maske çoğu olguda yeterlidir ancak kompresyon kesintisi, aspirasyon ve barotravma riski taşır. Entübasyon veya supraglottik havayolu, ventilasyonu ve kompresyon sürekliliğini artırabilir; ancak kompresyon durması, yanlış yerleştirme ve deneyim gereksinimi gibi riskleri vardır. İleri havayolu sonrası yeterli ventilasyon ve hiperventilasyondan kaçınma önemlidir; pediatrik KPR’de ideal ventilasyon parametreleri için kanıtlar sınırlıdır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. OHCA’da, entübasyon ile balon-maske arasında iyi nörolojik sağkalım farkı yoktur; bazı veriler ileri havayolunda daha düşük sağkalım bildirmiştir, SGA(supraglottik havayolu)–entübasyon farkı yoktur.

2. IHCA’da balon-maske ve entübasyonu karşılaştıran kanıtlar sınırlıdır; arrest sırasında entübasyon, daha düşük taburcu sağkalımı ile ilişkilidir. Özel durumlar dışında erken ileri havayolu için güçlü kanıt yoktur.

3. Entübe çocuklarda, daha yüksek ventilasyon hızları ROSC ve sağkalımla ilişkilidir; 20–30/dk aralığı, fizyoloji ve hiperventilasyonun zararı nedeniyle önerilir.

Kardiyak Arrest Sırasında İlaç Uygulaması

Kardiyak Arrest Sırasında İlaç Uygulama Methodları

PALS’ta KPR sırasında vazopressör ve antiaritmiklerin IV veya IO yoldan verilmesi, endotrakeal yola göre daha etkilidir; bu nedenle en hızlı ve uygun yol tercih edilmelidir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Pediatrik kardiyak arrestte, ilaçların zamanında verilmesi için IV veya IO erişim hızla sağlanmalı, adrenalin için endotrakeal yol tercih edilmemelidir.

2. IO erişim hızlı ve etkilidir; IV–IO karşılaştırmalı çalışma yoktur. IO daha çok küçük ve ağır hastalarda kullanılır ve bu grupta sağkalım düşüktür; yol seçimi, kaynak, deneyim ve hızına göre yapılmalıdır.

Kardiyak Arrest Sırasında İlaç Uygulaması

PİYD’de ilaçlar temel bir bileşendir. Adrenalin, alfa-1 etkisiyle koroner perfüzyonu artırır ve şoklanabilir arrestte defibrilasyon önceliğine göre zamanlanır. Antiaritmikler, VF/pVT’de kullanılır. Sodyum bikarbonat ve kalsiyum, özel durumlar dışında rutin önerilmez.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Şoklanamayan ritimde, erken adrenalin daha iyi sonuçlarla ilişkilidir.

2. Şoklanabilir ritimde, adrenalin zamanlaması belirsizdir; defibrilasyon önceliklidir ve pediatrik veri sınırlıdır.

3. Adrenalin doz aralığı net değildir; 3–5 dk genelde tercih edilir, kanıtlar çelişkilidir.

4. VF/pVT’de, lidokain ROSC ve 24 s sağkalımla ilişkilidir; lidokain–amiodaron farkı yoktur.

5. Sodyum bikarbonat, daha düşük sağkalımla ilişkilidir; özel durumlar dışında önerilmez.

6. Kalsiyum, daha düşük sağkalımla ilişkilidir; özel durumlarda kullanılabilir.

Resüsitasyon İlaçlarının Ağırlığa Göre Dozlanması

Çocuklarda ilaç dozları vücut ağırlığına göre hesaplanır; ancak acilde doğrudan ölçüm çoğu kez mümkün değildir. Ağırlık tahmin yöntemleri 2020 kılavuzlarında değerlendirilmiş olup, bu baskıda yeniden güncellenmemiştir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Gerçek ağırlığa göre doz, özellikle obez çocuklarda yanlış doz riski taşıyabilir; güvenlik kanıtı sınırlıdır.

2. Boy + antropometri, tahmini iyileştirebilir; ancak pratikliği sınırlıdır.

3. Broselow, PAWPER XL, Mercy, ağırlığı genelde %10–20 içinde tahmin eder; değişkenlik yüksektir ve çoğu zaman ideal ağırlığa yakın/düşük tahmin edilir.

Kardiyak Arrestte Defibrilasyon için Enerji Dozları

Çocuklarda VF/pVT ile başlayan arrest oranı yaşla artsa da erişkinlerden düşüktür. Başlangıç VF/pVT, şoklanamayan ritimlere göre daha iyi sonuçludur; ancak KPR sırasında gelişen sekonder VF/pVT daha kötüdür. Erken defibrilasyon kritiktir ve süre kısaldıkça başarı artar. Bifazik defibrilatörler, daha düşük enerjiyle daha etkilidir. Ardışık (yığılmış) şokların pediatride yararı kanıtlı değildir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Optimal başlangıç dozu belirsizdir; veriler ~2 J/kg’ın etkili olabileceğini, >2,5 J/kg başlangıcın daha düşük sağkalımla ilişkili olabileceğini gösterir.

2. Sonraki şoklarda daha yüksek doz gerekebilir; 10 J/kg’a kadar anlamlı miyokard hasarı gösterilmemiştir (erişkin max üreticiye bağlı). 3. Ardışık şoklar, pediatride başarıyı artırmaz ve kompresyon kesintisini uzatır.

Kardiyopulmoner Resüsitasyon Fizyolojisi ve Kalitesi

Yüksek kaliteli KPR; ROSC, taburculuk ve iyi nörolojik sonuçlarla ilişkilidir ancak uygulama çoğu zaman ideal değildir. KPR kalitesini ve fizyolojik yanıtı değerlendirmek için invaziv arter basıncı ve ETCO₂ gibi yöntemler kullanılabilir; ETCO₂’de ani artış erken ROSC göstergesi olabilir. Sesli-görsel geri bildirim cihazları kompresyon hızını, derinliğini ve geri çekilmesini iyileştirebilir. Ultrason, özellikle ekokardiyografi, geri döndürülebilir nedenleri belirlemede kullanılabilir. Ayrıca serebral oksijenasyonu ölçen noninvaziv yöntemler araştırılmaktadır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. İlk 10 dk DBP hedefi: bebekte ≥25 mmHg, büyük çocukta ≥30 mmHg; adrenalin sonrası ≥5 mmHg artış ROSC ile ilişkilidir (prospektif veri yok).

2. Yüksek ETCO₂ ROSC ile ilişkilidir; ≥20 mmHg ROSC/taburculukla ilişkili bulunmuştur.

3.Serebral oksijen satürasyonu: ROSC ile ilişkili; taburculuk/iyi nörolojik sonuç için kanıtlar değişkendir.

4. Görsel-işitsel geri bildirim, hız/derinlik uyumunu artırır; taburculuğu net etkilemez.

5. Ekokardiyografi yararı belirsizdir; kompresyon kesintisi riski vardır.

6. Düşük ETCO₂ değişken sonuçlar gösterir; tek başına sonlandırma kriteri olmamalıdır.

Ekstrakorporeal Kardiyopulmoner Resüsitasyon

EKPR, refrakter arrestte KPR sırasında veya ROSC sonrası ilk 20 dk’da VA-ECMO başlatılmasıdır ve uygun altyapı ile geri döndürülebilir nedenli IHCA’da konvansiyonel KPR’ye göre daha yüksek sağkalım sağlar. Kardiyak hastalığı olan çocuklarda uzun arrestlerde taburculuk ve iyi nörolojik sonuçları artırır; kardiyak alt gruplarda sonuçlar değişkendir. Kardiyak olmayan olgulara kullanım artmaktadır, ancak kanıtlar sınırlıdır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Kardiyak hastalığı olan çocuklarda EKPR sonrası sağkalım %44–48, iyi nörolojik sonuç %68–75 olup çok merkezli çalışmalarda da benzerdir. Kardiyak cerrahi hastalarda EKPR sağkalımı kardiyak medikal olgulara göre daha yüksektir; kardiyak dışı tanılar mortaliteyi artırır. Yatan hastalarda EKPR–KPR arasında fark bulunmazken, ulusal kayıtlarda kardiyak cerrahi olgularda EKPR üstün bulunmuştur. Kardiyak dışı IHCA/OHCA’da EKPR için kanıtlar yetersizdir.

Post-Kardiyak Arrest Sonrası Bakım ve Monitörizasyon

Post-Kardiyak Arrestte Hedeflenmiş Sıcaklık Yönetimi

Hipoksik-iskemik beyin hasarı, pediatrik arrest sonrası başlıca morbidite-mortalite nedenidir; ateş metabolik ihtiyacı artırarak hasarı ağırlaştırır. Hedefe yönelik sıcaklık yönetimi (TTM), santral ısıyı sürekli izleyerek ateşi önlemeyi ve iskemi-reperfüzyon hasarını azaltmayı amaçlar. 32–36 °C TTM, daha iyi nörolojik sonuçlar ve daha düşük mortalite ile ilişkilidir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Santral ısı ölçümü (rektal/özofageal/mesane) en doğrusudur; 5 gün izlem kullanılmıştır.

2. Hipertermi, IHCA/OHCA’da düşük sağkalımla ilişkilidir; aktif soğutma ateşi daha iyi kontrol eder.

3. 32–34 °C → 36–37,5 °C ile 36–37,5 °C arasında 1 yıllık iyi nörolojik sağkalım farkı yoktur; Bayesyen/retrospektif veriler hipoterminin olası yararına işaret eder.

Kardiyak Arrest Sonrası Kan Basıncı Yönetimi

ROSC sonrası çocuklarda hipotansiyon sık (%25–50) olup miyokard disfonksiyonu, reperfüzyon ve vazopleji ile ilişkilidir; beyin/miyokard iskemisini artırır. Miyokard disfonksiyonu genelde ilk saatlerde başlar ve 48–72 saatte düzelir. Hipotansiyonun varlığı ve şiddeti, taburculuğa kadar daha düşük sağkalımla ilişkilidir; normal/yüksek KB daha iyi sonuçlarla ilişkilidir. Tedavinin sonuçlara etkisine dair kanıtlar sınırlıdır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. ROSC sonrası çocuklarda hipotansiyon sık (%25–50) olup miyokard disfonksiyonu ve vazopleji ile ilişkilidir; beyin ve miyokard iskemisini artırarak sağkalımı azaltır. Miyokard disfonksiyonu genellikle ilk saatlerde ortaya çıkar ve 48–72 saatte düzelir. Hipotansiyonun varlığı, süresi ve şiddeti kötü sonuçlarla bağlantılıdır; normal/yüksek kan basıncı daha iyi sağkalımla ilişkilidir. Bu nedenle erken tanı ve sürekli arter basıncı izlemi önemlidir; ilk saatlerde sistolik basıncın yaşa göre ≥10. persentilde tutulması daha iyi sağkalım ve nörolojik sonuçlarla ilişkilidir.

Kardiyak Arrest Sonrası Oksijenasyon ve Ventilasyon Yönetimi

Kardiyak arrest sonrası bakımda oksijenasyon ve ventilasyonun uygun ayarlanması, sekonder organ hasarını önlemek açısından kritiktir. ROSC sonrası hedef oksijen ve CO₂ düzeyleri net olmamakla birlikte, hipoksemi, hiperoksemi ve CO₂ uç değerlerinin olumsuz sonuçlarla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Son veriler, özellikle aşırı değerlerden kaçınmanın ve hastaya özgü hedeflerin önemini vurgulamaktadır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Kardiyak arrest sonrası SpO₂’nin %94–99 aralığında tutulması önerilir; çünkü pulse oksimetre bazı hastalarda gerçek hipoksemiyi maskeleyebilir. Küçük çalışmalarda hiperoksemi ile kötü sonuç ilişkisi gösterilmemiş olsa da, geniş veri setleri hiperokseminin sağkalım ve iyi nörolojik sonuçları azaltabileceğini düşündürmektedir.

2. Hem hiperkapni hem hipokapni olumsuz sonuçlarla ilişkilidir; bu nedenle normokapni hedeflenmeli, kronik hiperkapnik hastalarda alışık olunan PaCO₂ düzeyleri korunmalıdır.

Kardiyak Arrest Sonrası EEG İzlemi ve Nöbet Tedavisi

Kardiyak arrest sonrası beyin hasarı, çocuklarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Arrest sonrası nöbetler %5–30 oranında görülür ve sıklıkla nonkonvülsif olup yalnızca EEG ile saptanabilir. Status epileptikus, ölüm ve kötü nörolojik sonuçlarla ilişkilidir. Ancak çocuklarda antiepileptik tedavilerin sağkalım veya iyi nörolojik sonuçlara etkisini gösteren yeterli çalışma yoktur.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Pediatrik kardiyak arrest sonrası nonkonvülsif nöbetler ve nonkonvülsif status epileptikus sık görülür ve kötü sonuçlarla ilişkilidir; bu nöbetler yalnızca EEG ile saptanabildiği için arrest sonrası ensefalopatide sürekli EEG önerilmektedir.

2. Konvülsif veya nonkonvülsif nöbet tedavisinin nörolojik ya da fonksiyonel iyileşmeyi artırdığına dair yeterli kanıt yoktur; antiepileptik tedavi alan–almayanları karşılaştıran pediatrik çalışma bulunmamaktadır. Mevcut veriler erişkinlerde de tedavinin sağkalım veya nörolojik sonuçları iyileştirmediğini göstermektedir; status epileptikus tedavisinde hedef, klinik ve EEG’de nöbet aktivitesinin durdurulmasıdır.Post-kardiyak arrest bakımı için kontrol listesi Şekil 3’te gösterilmiştir.

Nörolojik Prognozun Kardiyak Arrest Sonrası Değerlendirilmesi

Hipoksik-iskemik beyin hasarı, pediatrik kardiyak arrest sonrası en önemli mortalite ve morbidite nedenidir; bu nedenle erken ve güvenilir nörolojik prognoz, tedavi ve yaşam desteği kararları için kritiktir. Ancak nörolojik iyileşme zamanla değişebilir; taburculuktaki durum kalıcı olmayabilir ve PCPC gibi skorlar yaşlar arasında tam standardizasyon ve ayrıntı sunmaz.

2025 önerileri, pediatrik arrest sonrası iyi ve kötü nörolojik sonlanımı ayrı ayrı değerlendiren iki ILCOR sistematik derlemesine dayanır. İyi sonlanım tanımları çalışmalara göre değişirken, yanlış pozitif oranı iyi sonuç için <%30, kötü sonuç için <%1 olarak belirlenmiştir; bu yaklaşım, iyileşme potansiyeli olan hastalarda yaşam desteğinin erken sonlandırılmasını önlemeyi amaçlar. Pediatride erişkinlere özgü eşikler geçerli olmadığından, kılavuz “iyi (favorable)” ve “kötü (unfavorable)” terimlerini net biçimde ayırarak kullanır.

Kardiyak Arrest Sonrası Nörolojik Prognoz Tahmini

Sağlık profesyonelleri, kardiyak arrest sonrası nörolojik prognozu belirlerken klinik muayene, biyobelirteçler, EEG ve görüntüleme gibi farklı yöntemlerden yararlanır. Bu veriler yorumlanırken ROSC sonrası zamanlama, sedasyon ve değerlendirilen sonlanım türü gibi karıştırıcı faktörler dikkate alınmalıdır. Yöntemlerin prediktif gücü değişken olduğundan, prognoz tek bir teste değil çoklu değerlendirmeye dayanmalıdır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Pediatrik arrest sonrası klinik, biyokimyasal, elektrofizyolojik ve görüntüleme bulgularını inceleyen çok sayıda çalışma bulunmakla birlikte, metodolojik sınırlılıklar ve net bir prediktif eşik olmaması nedeniyle tek başına hiçbir yöntem yeterli değildir; nörolojik prognoz birden fazla aracın birlikte kullanılmasıyla belirlenmelidir.

Kardiyak Arrest Sonrası Klinik Muayene

Kardiyak arrest sonrası nörolojik muayene; pupiller refleksler ve motor yanıtı içerir, ancak bulgular zamanla değişkenlik gösterir ve erken dönemde prognostik değeri sınırlıdır. Bir bulgunun varlığı iyi prognozu, yokluğu ise aynı kesinlikle kötü prognozu göstermez. Çoğu veri retrospektif olup sedasyon gibi karıştırıcılar yeterince raporlanmamıştır; bu nedenle tek bir muayene bulgusu prognoz için tek başına kullanılmamalıdır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. İlk 24 saatte öksürük, öğürme ve ağrıya yanıtın varlığı iyi prognozu düşük duyarlılıkla, yokluğu ise kötü prognozu yüksek yanlış pozitif oranıyla öngörür.

2. 48–72 saat sonra motor yanıtın varlığı iyi prognozu daha güvenilir destekleyebilir; yokluğu ise sınırlı kanıtlıdır.

3. İlk 24 saatte toplam GKS veya motor GKS’nin iyi prognozu öngörmedeki gücü düşüktür.

4. İlk 12 saatte pupiller refleks varlığı iyi prognozla ilişkilidir; ancak yanlış pozitif oranı yüksektir ve 24 saatten sonra güvenilirliği azalır.

5. 48–72 saat sonra pupiller refleks yokluğu kötü prognozu düşük yanlış pozitif oranıyla destekleyebilir; ancak duyarlılığı düşüktür ve tek başına kullanılmamalıdır.

6. İlk 1–24 saatte pupiller refleks yokluğu, değişken ve güvenilmez sonuçlar verir.

7. İlk 24 saatte düşük GKS skorları kötü prognoz için yüksek yanlış pozitif oranlarına sahiptir ve güvenilir değildir.

Kardiyak Arrest Sonrası Biyobelirteçler

Serum biyobelirteçleri, beyin hasarı ve sistemik iskemi-reperfüzyonun dolaylı göstergeleridir. NSE, S100B, GFAP ve NFL gibi MSS proteinleri beyin hasarı sonrası kana geçse de salınım zamanları değişkendir ve ölçümler yöntemsel uyumsuzluklar nedeniyle sınırlıdır. Laktat ve pH ise sık kullanılsa da zamanla değişir ve tedavilerden etkilenir; bu nedenle tek başına nörolojik prognoz için güvenilir değildir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. İlk 12 saatte laktat <2 mmol/L, diğer bulgularla birlikte iyi prognozu destekleyebilir; sonraki zamanlarda doğruluk düşer.

2. Nöronal biyobelirteçlerin (S100B, NSE, GFAP, NFL vb.) eşik değerleri ve doğruluğu tutarsızdır; prognoz için tek başına önerilmez.

3. Yüksek laktat, kötü prognozla ilişkilendirilebilse de duyarlılığı düşüktür ve tek başına güvenilir değildir. 4. pH, hem iyi hem kötü nörolojik sonucu öngörmede yüksek yanlış pozitif oranları nedeniyle güvenilir değildir.

Kardiyak Arrest Sonrası Elektrofizyoloji

EEG, subklinik nöbetleri saptamak ve beyin hasarı sonrası arka plan aktivitesini değerlendirmek için kullanılır; arrest sonrası ensefalopatide bu nöbetler yalnızca EEG ile belirlenebilir. Doğrudan beyin aktivitesini yansıttığı için nörolojik prognozda umut vericidir. Ancak kanıtlar sınırlıdır: çalışmalar çoğunlukla tek merkezli, standart terminoloji yok, klinisyenlerin EEG’ye kör olmaması ve ilaçların EEG’ye etkileri yeterince tanımlanmamıştır. Sistematik derlemeler, EEG’nin normal/anormal özellikleri ile iyi veya kötü nörolojik sonuçlar arasındaki ilişkiyi incelemiştir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. ROSC’tan sonraki ilk 72 saatte EEG, özellikle subklinik nöbetlerin saptanması için kritiktir; ensefalopatide klinik muayene güvenilir olmayabilir.

2. İlk 72 saat EEG, prognoz için değerlidir; yanlış pozitif oranı genelde <%30, duyarlılık geniş aralıkta değişkendir.

3. 6–12 saatte uyku mimarisi ve 24. saatte uyku iğciği, iyi prognozu düşük yanlış pozitif oranıyla destekleyebilir; tek başına yeterli değildir.

4. 6–24 saatte EEG reaktivitesi, iyi prognozu orta duyarlılıkla destekler; 48 saatten sonra güvenilirliği azalır.

5. 24–72 saatte status epileptikus ve burst supresyonu/periyodik paternler, kötü prognozu destekleyebilir; erken dönemde güvenilirlik düşüktür.

6. Status miyoklonikus epileptikus ve erken düz/azalmış EEG için kanıtlar sınırlı ve tutarsızdır.

7. Erken dönemde nöbet varlığı, kötü prognozu sınırlı doğrulukla öngörebilir; EEG arka planı, reaktivite ve değişkenlik yokluğu güvenilir değildir.

8. Azalmış/izoelektrik/düz EEG’nin yokluğu veya burst supresyonu yokluğu, iyi prognoz göstergesi değildir.

9. Nöbet, status epileptikus veya miyoklonusun yokluğu, iyi nörolojik sonucu öngörmek için kullanılamaz.

Kardiyak Arrest Sonrası Nörogörüntüleme

Kardiyak arrest sonrası erken nörogörüntüleme, yapısal beyin hasarı ve müdahale edilebilir nedenlerin saptanmasında yararlıdır. MRG (özellikle DWI) sitotoksik hasarı gösterir; lezyonlar 3–7. günlerde belirginleşir, ~2 haftada psödonormalizasyon görülebilir. BT/MRG bulguları zamanla değiştiğinden, sonuçlar geçen süre ve klinik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir. Mevcut kanıtlar çoğunlukla retrospektiftir ve tedavi kararlarının görüntülemeye göre verilmiş olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. MRG’de difüzyon kısıtlanmasının olmaması veya normal MRG bulguları, iyi nörolojik prognozu yüksek duyarlılık ve çok düşük yanlış pozitif oranıyla destekler; ADC temelli geniş normal beyin hacmi eşikleri iyi prognozla ilişkilidir.

2. Yüksek iskemik yük (ADC <650×10⁻⁶ mm²/s olan ≥%10 beyin hacmi), özellikle ROSC sonrası ~4. günde, kötü prognozla ilişkilidir; ancak bölgesel difüzyon kısıtlanmasının varlığı tek başına güvenilir değildir.

3. İlk 24 saatte BT’de gri–beyaz cevher ayrımının kaybı, kötü nörolojik prognozu destekleyebilir; ancak çalışmalar metodolojik sınırlılıklar taşır.

4. İlk 24 saatte normal BT, iyi nörolojik prognozu güvenilir biçimde öngörmez; yüksek duyarlılığa karşın yanlış pozitif oranları yüksektir.

Kardiyak Arrest Sonrası İyileşme ve Hayatta Kalım

Hastane içi ve dışı kardiyak arrestten sağ kalan çocuklar, uzun dönemde fiziksel, nörolojik, bilişsel, duygusal ve sosyal morbidite açısından yüksek risk taşır. Taburculukta PCPC’ye göre “iyi” görünen çocuklarda bile kalıcı nöropsikolojik sorunlar gelişebilir; çünkü beyin hasarının etkileri aylar–yıllar içinde ortaya çıkabilir ve taburculuk anındaki durum uzun dönem sonuçları yansıtmayabilir.

İyileşme ve hayatta kalım, Yaşam Zinciri’nin altıncı halkasıdır ve uzun süreli tıbbi bakım, rehabilitasyon, aile ve sosyal destek gereksinimini vurgular. Travmatik olmayan pediatrik OHCA, yüksek DALY yükü oluşturan hastalıklar arasındadır. Bu nedenle uzun dönem takip, rehabilitasyon ve nöropsikolojik destek, mortalite kadar kritik bir klinik hedeftir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. TTM uygulanan pediatrik hastalarda randomize çalışmalar, 1 yılda “olumlu” nörodavranışsal sonlanıma rağmen çoğu sağ kalanda yeni morbidite geliştiğini; özellikle bilişsel ve nöropsikolojik bozuklukların sık olduğunu göstermektedir.

2. AHA, taburculuk sonrası uzun dönem izlemi vurgular; çalışmalar, sağ kalanlarda kalıcı bilişsel, davranışsal, fiziksel ve nöropsikolojik sorunlar olduğunu, taburculukta iyi görünen çocuklarda bile yıllar içinde bilişsel bozulma gelişebildiğini göstermektedir. MRG’de yapısal değişiklikler bu sorunlarla ilişkilidir ve fonksiyonel bozuklukla taburcu edilenlerde uzun süreli bakım gereksinimi yüksektir.

Resüsitasyon Sırasında Aile Üyelerinin Bulunması

Son 25 yılda pediatrik resüsitasyon sırasında aile varlığı giderek yaygınlaşmıştır. Ebeveynler bu süreçte bulunarak çocuğa duygusal destek vermek, yapılan girişimleri görmek ve belirsizlik/çaresizlik duygusunu azaltmak ister. Kanıtlar, resüsitasyona tanıklık eden ebeveynlerde anksiyete, depresyon ve sosyal çekilmenin daha az olduğunu; düzenli bilgilendirme ve duygusal desteğin hem aile hem ekip için olumlu etkiler sağladığını göstermektedir. Genel olarak, aile varlığının düşünüldüğünün aksine faydalı olabileceği anlaşılmaktadır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Ebeveynlerin çoğu (~%85) resüsitasyon sırasında bulunmak ister; bu durum anksiyeteyi azaltır, memnuniyeti artırır ve yas sürecine olumlu katkı sağlar. Klinik performansın bozulduğu veya ebeveynlerde travma riskinin arttığına dair kanıt yoktur.

2.Aileye eşlik eden bir rehber/destek personeli, iletişimi kolaylaştırır ve duygusal desteği güçlendirir; manevi-kültürel destek de yararlıdır. Destek personeli yokluğu, aile varlığına engel olmamalıdır.

3. Çoğu çalışma aile varlığının resüsitasyonu bozmadığını göstermektedir; randomize ve simülasyon çalışmalarında KPR süresi/kalitesi etkilenmez, ancak sağlık çalışanlarının zihinsel yükü artabilir.

Ani ve Açıklanamayan Kardiyak Arrestin Değerlendirilmesi

Kalıtsal kalp hastalıkları (kardiyomiyopatiler, kanalopatiler) ve koroner arter anomalileri, bebek ve çocuklarda ani ve açıklanamayan kardiyak arrestin başlıca nedenlerindendir. Otopsi, etiyolojinin belirlenmesinde temeldir; ancak olguların yaklaşık üçte birinde makro/mikroskopik anormallik saptanmaz. Bu nedenle moleküler otopsi giderek daha fazla kullanılmakta; yalnızca ölüm nedenini aydınlatmakla kalmayıp aile taraması ve önleyici yaklaşımları da mümkün kılmaktadır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Ani ve açıklanamayan ölümlerde otopsi esastır; makroskopi yetersizse mikroskopi ve genetik analiz için doku saklanmalıdır.

2. Sistematik derlemeler genetik testleri destekler; pediatrik ani kardiyak ölümlerin ~%50’sinde olası genetik neden saptanmış, SIDS’in %2–10’unda kanalopati mutasyonları bulunmuştur.

3. Birinci–ikinci derece akrabaların %13–53’ünde kalıtsal kalp hastalığı tanısı konur; tarama klinik öyküye göre yönlendirilmelidir.

4. Ayrıntılı aile öyküsü, çok kuşaklı soy ağacı, önceki EKG’ler ve olay öncesi semptomların (senkop, çarpıntı, nöbet vb.) değerlendirilmesi tanı ve prognoz için kritiktir.

Şok Yönetimi

Sıvı Resüsitasyonu ve Septik Şok Yönetimi

Şok, dokuların oksijen gereksiniminin karşılanamadığı yaşamı tehdit eden bir durumdur; çocuklarda en sık hipovolemik şok görülür ve erken bulgular silik olabilir. Kompanse evreden dekompansasyona ilerledikçe hipotansiyon, bilinç değişikliği ve organ disfonksiyonu gelişir. Sepsis, kontrolsüz inflamasyonla seyreden ve septik şokta kardiyovasküler disfonksiyonun eklendiği ağır bir tablodur. Erken tanı, hızlı antibiyotik ve dikkatli sıvı tedavisi mortaliteyi azaltır. Güncel tartışmalar sıvı stratejileri, vazopresör seçimi/zamanlaması ve steroid kullanımına odaklanmaktadır. Bu başlık en son 2020 AHA KPR/ECC kılavuzlarında gözden geçirilmiş olup, bu baskıda yalnızca öneri 6 güncellenmiştir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Sıvı tedavisi temeldir, ancak aşırı yüklenme zararlı olabilir; yüksek hacim/hız MV ihtiyacını ve oksijenasyon sorunlarını artırabilir.

2.Kristalloid–koloid üstünlüğü yoktur (özellikle sıtma/dengue içeren çalışmalarda).

3. Kristalloidler arasında belirgin fark yoktur; ancak dengesiz solüsyonlar daha yüksek mortalite ve uzun vazopresör süresiyle ilişkilidir.

4. 10 mL/kg vs 20 mL/kg boluslar arasında anlamlı fark gösterilmemiştir.

5. Adrenalin, dopamin’e göre şokun düzelmesini hızlandırır ve 28 günlük mortaliteyi azaltabilir; noradrenalin de uygun bir başlangıçtır (fizyolojiye göre seçim).

6. Sepsis ilişkili kardiyak arrestte, standart PALS algoritmaları dışına çıkmanın faydası gösterilmemiştir; sonuçlar genelde daha kötüdür.

7. Steroidler sağkalımı artırdığına dair güçlü kanıt sunmaz; bazı alt gruplarda şokun daha hızlı düzelmesi görülebilir.

8. Adrenalin/noradrenalin yoksa, sıvıya dirençli septik şokta dopamin makul bir alternatiftir.

Kardiyojenik Şok Yönetimi

Kardiyojenik şok, kalbin yetersiz pompa fonksiyonu nedeniyle oksijen sunumunun azalmasıyla gelişir; çocuklarda nadir olsa da mortalitesi yüksektir. Konjenital kalp hastalıkları, miyokardit, kardiyomiyopati ve aritmiler başlıca nedenlerdir. Başlangıçta kompansasyon görülse de ilerleyen dönemde hipotansiyon, bilinç değişikliği, oligüri ve laktik asidoz gelişir. Tedavinin amacı oksijen sunumunu artırmak ve kardiyak fonksiyonu inotrop/vazopresörlerle desteklemektir. Diğer şok tipleriyle birlikte görülebileceğinden erken tanı ve yüksek klinik şüphe gerektirir. Bu başlık 2020 AHA KPR/ECC kılavuzlarında ele alınmış olup güncel baskıda öneriler değişmemiştir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1-2. Pediatrik kardiyojenik şok nadir ancak yüksek mortalitelidir; vazoaktif ajanlar arasında sonuç karşılaştıran güçlü çalışma yoktur. Hipotansiyon varlığında, başlangıç inotropu olarak adrenalin uygun olabilir; olguların karmaşıklığı nedeniyle erken uzman konsültasyonu önerilir.

Travmatik Hemorajik Şok Yönetimi

Hemorajik şoklu çocuklarda resüsitasyon yaklaşımı değişmektedir; erken kan ürünü kullanımı, geleneksel önce kristalloid yaklaşımının yerini almaya başlamıştır. Ancak yaralanma tipine göre en uygun strateji net değildir. Bu konu 2020 AHA KPR/ECC kılavuzlarında ele alınmış olup, bu baskıda öneriler güncellenmemiştir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Hemorajik şoklu çocuklarda resüsitasyon yaklaşımı erken kan ürünü kullanımına kaymaktadır; ancak yaralanma tipine göre en uygun strateji net değildir. Erken kan ürünü ile kristalloidi karşılaştıran prospektif pediatrik çalışma yoktur ve mevcut kanıtlar retrospektiftir. Çalışmaların çoğu erken kristalloid hacmi ile kısa dönem sağkalım arasında ilişki bulmamış, ancak yüksek hacimli kristalloidlerin hastane ve YBÜ kalışını uzattığını ve ≥60 mL/kg alanlarda sağkalımın daha düşük olabileceğini göstermiştir. Pediatrik veriler sınırlı olsa da, erişkin kılavuzları hemorajik şokta eritrosit–plazma–trombositlerin dengeli erken kullanımını desteklemektedir.

Entübasyon

Entübasyonda Endotrakeal Tüplerin Kullanımı

Pediatrik hastalarda kaflı endotrakeal tüpler (ETT) güvenlidir ve ilk 48 saatte ekstübasyon sonrası hava yolu komplikasyonlarını artırmaz. En önemli avantajı, tüp değişimini ve yeniden entübasyonu azaltarak KPR sırasında kompresyon kesintisi riskini düşürmesidir. Ayrıca kapnografi doğruluğunu artırır ve aspirasyon/atelektazi riskini azaltabilir. Güvenli kullanım için uygun tüp boyutu seçimi ve kaf basıncının (<20–25 cmH₂O) düzenli izlenmesi kritiktir; basınç değişimlerinin olduğu durumlarda yakın takip gerekir.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Hava yolu komplikasyonlarıyla ilişkili başlıca risk büyük ETT boyutudur; 25 cmH₂O kaf basıncı ve hafif kaçakla subglottik stenoz nadirdir.

2. Sistematik derlemeler ve RCT’ler, kaflı ETT’nin bebek ve çocuklarda güvenli olduğunu; daha az yeniden entübasyon, daha iyi ventilasyon ve daha doğru kapnografi sağladığını göstermektedir.

Entübasyon Sırasında Krikoid Bası Kullanımı

Krikoid bası, aspirasyonu azaltmak ve larenks görünürlüğünü artırmak amacıyla kullanılsa da standart uygulanması zordur ve balon-maske ventilasyonu ile laringoskopiyi zorlaştırabilir. Ayrıca, larenks görünürlüğünü artırmak için yapılan dış larengeal manipülasyondan farklıdır ve onunla karıştırılmamalıdır.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Pediatrik yoğun bakım kayıtlarına dayanan çalışmalarda, balon-maske ventilasyonu sırasında krikoid bası regürjitasyonu azaltmamıştır.

2. Bronkoskopik ve erişkin çalışmaları, krikoid basının düşük basınçlarda bile hava yolunu deforme edebildiğini, ilk geçiş başarısını artırmadığını ve ventilasyonu zorlaştırabildiğini göstermektedir.

Acil Entübasyonda Atropin Kullanımı

Pediatrik acil entübasyon yüksek risklidir ve hipoksemi, bradikardi, hipotansiyon ile kardiyak arrestle ilişkilidir. Bradikardi özellikle bebeklerde vagal uyarı, hipoksemi ve entübasyon ilaçlarına bağlı gelişebilir. Atropinin rutin kullanımı önerilmez; ancak seçilmiş olgularda vagal kaynaklı bradikardiyi azaltmak için tercih edilebilir. Mevcut veriler atropinin bradikardi sıklığını azaltabileceğini düşündürse de, entübasyon çevresi ciddi kardiyopulmoner bozulmayı veya arresti önlediğine dair güçlü kanıt yoktur.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Prospektif gözlemsel çalışmalarda atropin, daha düşük bradikardi sıklığı ve artmış kalp hızı ile ilişkiliyken; retrospektif çalışmalarda bu fayda tutarlı değildir.

2. Düşük doz atropinin paradoksal bradikardiye yol açtığını destekleyen güçlü kanıt yoktur; 15 kg altı bebeklerde 0.1 mg’dan düşük dozlar güvenli bulunmuştur.

Gelişmiş Hava Yolu Olan Hastalarda End-Tidal CO₂ İzlemi

Perfüzyonu olan ritme sahip hastalarda ETT yerleşimi, oskültasyon, buğulanma veya göğüs hareketleriyle güvenilir biçimde doğrulanamaz. Kolorimetrik ETCO₂ veya kapnografi, doğru yerleşimi değerlendirmede en güvenilir yöntemlerdir. Ancak düşük kardiyak debi veya kardiyak arrestte, pulmoner kan akımı azaldığından ETCO₂’nin güvenilirliği azalabilir.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Randomize çalışmalar klinik sonuçlarla doğrudan ilişki göstermese de, kapnografinin kullanılmaması ölüm ve kalıcı nörolojik hasarla ilişkilendirilmiştir; prematürelerde kapnografi daha hızlı doğrulama sağlar.

2. Erişkin ve pediatrik simülasyon verileri, kapnografi kullanımının ETT yer değiştirmesini daha erken fark ettirdiğini ve olumsuz olayları önleyebileceğini göstermektedir.

Bradikardi Yönetimi

Kardiyopulmoner yetmezlikle ilişkili bradikardi, nabız alınsa bile nabızsız arrestin habercisi olabilir. Bu nedenle HR <60/dk olan bebek ve çocuklar; bilinç değişikliği, hipotansiyon ve şok açısından acilen değerlendirilmelidir. Hipoksi, hipotansiyon, hipoglisemi, hipotermi, asidoz ve toksinler gibi düzeltilebilir nedenler mutlaka ele alınmalıdır.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Atropin, kalp hızını artırır; artmış vagal ton veya AV blok kaynaklı yetmezlikte önerilir, hipoksiye bağlı bradikardide önerilmez.

2. Retrospektif veriler, bradikardi + yetmezlikte KPR uygulanan çocukların, nabızsız arrest KPR’sine göre daha iyi sonuçlara sahip olduğunu göstermektedir.

3. Adrenalin için veriler çelişkilidir; bazı çalışmalarda daha kötü sonuçlar bildirilmiş, bazılarında erken adrenalinle fark bulunmamıştır—etkisini netleştirmek için daha fazla çalışma gerekir.

4. Dirençli bradikardi, özellikle tam AV blok veya sinüs düğümü disfonksiyonu olan ve oksijenasyon/ventilasyon/medikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda acil transkutan pacing düşünülebilir.

Taşiaritmi Yönetimi

Nabızlı Supraventriküler Taşikardinin Tedavisi

Pediatrik SVT çoğunlukla dar QRS’li re-entran taşikardi şeklindedir; geniş QRS görüldüğünde en sık neden aberan iletimli SVT’dir. Çocukların büyük kısmı hemodinamik olarak stabildir. Stabil hastalarda vagal manevralar, yanıt yoksa adenozin ilk basamaktır. Yetmezlik geliştiğinde ise senkronize kardiyoversiyon önceliklidir. Adenozine dirençli olgularda antiaritmikler seçenek olsa da proaritmi ve hemodinamik bozulma riski nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Vagal manevralar düşük risklidir ve birçok çocukta etkilidir; ancak başarı oranları değişkendir.

2. Adenozin, kısa yarı ömrü ve hızlı etkisi nedeniyle ilk tercih ilaçtır.

3. Vagal/adenozine yanıtsız ama stabil olgularda uzman değerlendirmesi gereklidir; çoklu antiaritmik kullanımında dikkatli olunmalıdır.

4. Kardiyopulmoner yetmezlik varsa, senkronize kardiyoversiyon ilk tercihtir; sedasyon gerekiyorsa titiz uygulanmalıdır.

5. Adenozine dirençli SVT’de prokainamid, amiodaron veya IV sotalol kullanılabilir; sotalol çalışmalarda %60–100 başarı göstermiştir ve genellikle uzman gözetiminde uygulanır.

Nabızlı Geniş Kompleks Taşikardi Tedavisi

Nabızlı geniş kompleks taşikardi (WCT) çocuklarda nadirdir ve en sık neden aberan iletimli SVT’dir; ancak antidromik SVT ve VT de ayırıcı tanıda yer alır. Kardiyopulmoner yetmezlik yoksa, doğru etiyolojiyi belirlemek ve tedaviyi bireyselleştirmek için uzman görüşü önemlidir. Yetmezlik varsa, aritminin türünden bağımsız olarak acil senkronize kardiyoversiyon endikedir. Kardiyoversiyon öncesi sedasyon ağrıyı azaltabilir; ancak yetmezliği olanlarda sedatif seçimi ve doz dikkatle yapılmalıdır.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Altta yatan kardiyomiyopati, uzun QT, Brugada veya WPW varlığında antiaritmiklerin proaritmik riski artabilir; bu nedenle uzman eşliği önerilir.

2. Düzenli, monomorfik WCT’de adenozin, hem tanısal (VA disosiyasyonu) hem terapötik olabilir; düzensiz WCT’de kontrendikedir (preeksitasyonlu AF → VF riski). Uygulama sırasında ritim kaydı tercih edilmelidir.

3. Temel karar noktası yetmezliktir: Yetmezlik varsa hemen senkronize kardiyoversiyon; stabil WCT’de ilaç seçimi için güçlü kanıt yoktur, bireysel değerlendirme gerekir.

Miyokardit ve Kardiyomiyopati Tedavisi

Akut dekompanse kalp yetmezliği çocuklarda hızla prearrest tabloya ilerleyebilir; en sık nedenler fulminan miyokardit ve kardiyomiyopatidir. Kalp bloğu, ventriküler aritmiler, invaziv ventilasyon gereksinimi ve organ yetmezliği yüksek risk göstergeleridir. Erken tanı, YBÜ izlemi ve zamanında ECMO/MCS sağkalımı belirgin artırır. Özellikle akut miyokarditte, dolaşım desteğiyle miyokard toparlanma olasılığı yüksektir; bu nedenle ECMO/MCS kapasitesi olan merkezlere erken transfer kritik önemdedir.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Fulminan miyokarditte kardiyak arrest riski yüksektir (%25–75); ventriküler aritmiler mortaliteyle güçlü ilişkilidir (OR ≈8.5).

2. ECMO/MCS uygulanan miyokarditli çocuklarda sağkalım iyidir; %72–80’i nakil gerekmeksizin taburcu edilebilir.

3. Miyokardite bağlı arrestte erken EKPR, yüksek sağkalımla ilişkilidir (çalışmalarda taburculuk oranları ≈%65–72).

4. Erken kanülasyon ve yüksek hacimli merkezler, ECMO başarısını artırır; entübasyon–kanülasyon süresinin kısa olması sağkalımla ilişkilidir.

Tek Ventriküllü Konjenital Kalp Hastalığı Olan Hastaların Resüsitasyonu

Pediatrik konjenital kalp hastalıklarının (KKH) heterojen ve kompleks yapısı, resüsitasyon sırasında özgün fizyopatolojik zorluklar yaratır. Tek ventriküllü KKH’li çocuklar genellikle üç aşamalı palyatif cerrahi sürecinden geçer. Birinci aşama (çoğunlukla yenidoğan döneminde), sistemik akımı güvence altına almayı, atriyal düzeyde yeterli karışımı sağlamayı ve pulmoner kan akımını dengede tutmayı hedefler. İkinci aşamada (bidireksiyonel Glenn/hemi-Fontan), üst vücut venöz dönüşü doğrudan pulmoner dolaşıma yönlendirilir. Son aşama olan Fontan prosedüründe ise alt vücut venöz dönüşü de pulmoner dolaşıma bağlanır; böylece tek sistemik ventrikül, pulmoner vasküler direnç ve pasif akıma bağımlı hale gelir. Bu benzersiz dolaşım düzeni, hemodinamik bozulma ve arrest riskini artırdığından, resüsitasyon ve ileri destek stratejilerinin evreye özgü planlanmasını gerektirir.

Tek ventrikül fizyolojisine sahip yenidoğan ve süt çocukları, ventrikül hacim yükü, Qs–Qp dengesizliği ve şant tıkanıklığı riski nedeniyle kardiyak arrest açısından yüksek risk taşır. Resüsitasyon yaklaşımı cerrahi evreye göre değişir ve pulmoner/sistemik vasküler dirençlerin dengelenmesi, oksijen ve vazoaktif destek, şantın acil açılması veya ECMO gerektirebilir. Arrest gelişmeden önce düşük kardiyak debinin erken tanınması ve uygun merkezlerde zamanında ECMO sonuçları iyileştirebilir.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Şant tıkanıklığı şüphesinde, kateterizasyon/cerrahi ile açıklığın sağlanması gerekir; şant açılmadan önce ECMO hayat kurtarıcı olabilir.

2. İlk palyasyon sonrası düşük debide ECMO sağkalımı %31–53; HLHS’de daha düşüktür (~%31). Elektif ECMO ile EKPR arasında sağkalım farkı yoktur.

3. Şant tıkanıklığına bağlı periarrest tabloda oksijen, vazoaktifler (adrenalin/fenilefrin/noradrenalin) ve heparin 50–100 U/kg önerilir.

4. İlk palyasyon sonrası arrestte sağkalım %32–57; Stage I HLHS’te EKPR %32–36 (elektif ECMO’ya benzer). Stage II–III verileri sınırlı; nörolojik hasar riski özellikle Stage II EKPR’de yüksektir.

5. ELSO verilerine göre Stage II ECMO’da elektif ECMO ve EKPR sağkalımı benzer; Stage III (Fontan) sonrası ECMO sağkalımı ~%35 olup bu evrelerde net öneri sınırlıdır.

Pulmoner Hipertansiyon Yönetimi

Pulmoner Hipertansif Kriz Riski Altındaki Bebek ve Çocukların Yönetimi

Pulmoner hipertansif kriz, pulmoner arter basıncında ani artışla gelişir ve hipotansiyon, miyokard iskemisi, kardiyak arrest ve ölüme yol açabilir. En etkili korunma, hipoksi ve asidozun önlenmesi, ağrı–anksiyetenin kontrolü ve optimal volüm durumunun sağlanmasıdır. Hipoksi ve asidoz güçlü pulmoner vazokonstriktörlerdir; yetersiz sedasyon sempatik aktiviteyi artırarak krizi tetikleyebilir. Hem hipovolemi hem sıvı yüklenmesi sağ ventrikül fonksiyonunu bozarken, anemi oksijen taşınmasını azaltarak tabloyu ağırlaştırır.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Derlemeler ve uzlaşı raporları, hipoksi, hiperkapni ve asidozun pulmoner vasküler direnci artırarak krizleri tetiklediğini göstermektedir.

2. Gözlemsel veriler, uygun analjezi ve sedasyonun stres yanıtını azalttığını; mekanik ventilasyondaki yüksek riskli hastalarda gerekirse nöromüsküler blokajın yararlı olabileceğini bildirmektedir. 3. Uzlaşı bildirileri, dehidratasyon, sıvı yüklenmesi ve aneminin kaçınılması gerektiğini; volümün sağ ventrikül fonksiyonunu koruyacak şekilde dengeli yönetilmesini önermektedir.

Pulmoner Hipertansif Krizleri Olan Bebek ve Çocukların Tedavisi

Pulmoner hipertansif krizde artan pulmoner vasküler direnç, pulmoner akımı ve sol/tek ventrikül preload’unu azaltarak kardiyak debiyi düşürür. Hipoksi ve hiperkapni krizi tetikler. Oksijen ve alkaloz indüksiyonu (hiperventilasyon veya alkali) pulmoner arter basıncını düşürmeye yardımcıdır. İnhaler nitrik oksit ve prostasiklinler akut tedavinin temelini oluşturur; uzun dönemde PDE-5 inhibitörleri, endotelin reseptör antagonistleri ve sGC stimülatörleri krizi önlemede kullanılır. ECMO, diğer tedavilere dirençli ağır olgularda hemodinamik stabilizasyon sağlayabilir; ancak bu grupta mortalite yüksektir.

Öneriye özgü destekleyici metin:

1. İnhaler nitrik oksit, kriz sıklığını azaltır ve ekstübasyona kadar geçen süreyi kısaltır; ağır postoperatif PH’da mortaliteyi düşürdüğü gösterilmiştir. İnhale prostasiklin oksijenasyonu iyileştirir ancak hava yolu irritasyonu ve dozlama zorlukları olabilir.

2. Klinik ve fizyolojik çalışmalar, hiperkapni/hipoksemi/asidozun PVR ve PAP’ı artırdığını; alkalozun PVR’ı azaltıp kardiyak indeksi artırdığını göstermiştir.

3. ECMO, dirençli düşük debi veya arrestte yaşam kurtarıcı olabilir ve ileri MCS/nakle köprü sağlar; sonuçlar hasta grubuna göre değişkendir.

Kardiyak Arrest Geçiren Bebek ve Çocukların Pulmoner Hipertansiyona Özgü Tedaviler ve Girişimler

Hastane içi kardiyak arrest gelişen çocuklarda pulmoner hipertansiyon sık görülür ve daha düşük sağkalımla ilişkilidir. Hayvan çalışmalarında inhale nitrik oksit yarar göstermiştir; ancak pediatrik olgularda optimal yönetim ve intra-arrest özgül tedavilerin etkinliği belirsizdir.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Pulmoner HT’ye bağlı arrestte inhale NO/prostasiklin gibi ek tedavilerin, standart KPR’ye üstünlüğünü gösteren prospektif veri yok; inhale NO kullanılan gözlemsel serilerde sağkalım farkı net değil.

Travmatik Kardiyak Arrest Yönetimi

Travma, çocuk ve ergenlerde önde gelen ölüm nedenidir ve travmatik kardiyak arrest çocuklarda çok yüksek mortalite ile seyreder. Torakoabdominal travmada tansiyon pnömotoraks, hemotoraks ve perikardiyal tamponad mutlaka düşünülmeli; bu durumlar hemodinami ve oksijenlenmeyi hızla bozabilir. Bu başlık 2020 AHA KPR/ECC’de değerlendirilmiş olup güncel baskıda öneriler değişmemiştir.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Geri döndürülebilir nedenlerin gecikmeden düzeltilmesi esastır: hava yolu, tansiyon pnömotoraksın giderilmesi, kanama kontrolü, hacim replasmanı ve tamponadın boşaltılması; tümü konvansiyonel KPR ile eşzamanlı yapılmalıdır.

2. Delici torasik travmada nabızsız gelen pediatrik hastalarda acil (resüsitatif) torakotomi önerilebilir; künt travmada ise yararına dair kanıt yoktur.

Kritik Bilgi Eksiklikleri ve Devam Eden Araştırmalar

Literatür taraması, pediatrik ileri yaşam desteğinde önemli bilgi boşlukları olduğunu göstermektedir. Çocuklarda kardiyak arrestin nedenleri ve fizyopatolojisi erişkinlerden farklıdır; bu nedenle birçok öneri hâlen erişkin verilerinden türetilmektedir. Oysa bebek ve çocuklar fizyolojik ve klinik olarak özgün bir gruptur ve yalnızca pediatrik popülasyona odaklanan çalışmalar gereklidir. ABD’de her yıl 20.000’den fazla pediatrik kardiyak arrest olgusu göz önüne alındığında, bu boşlukların doldurulması gelecekteki kanıta dayalı kılavuzlar ve hasta sonuçlarının iyileştirilmesi için kritik önemdedir.