Bu ay için seçtiğim makaleler: KPR’de epinefrin kullanımı sorgulanıyor.. Kafa travmasında progesteron.. İskemik inmede intraarteryel tedaviler.. Koroziv madde alımları.. Erken repolarizasyon tartışmaları.. Gece nöbetleri için tavsiyeler.. ve yeni koma belirtecimiz Y skoru.. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

1. Kardiyak arrestte epinefrin kullanımı sorgulanıyor

• 2010 yılı itibariyle atropinin resusitasyon uygulamalarından çıkmasıyla, farmakolojik ajanlardan adrenalinin etkinliği de sorgulanmaya başlandı. Epinefrinin alfa adrenerjik reseptörler üzerinden koroner ve serebral perfüzyon basınçlarını artırarak, spontan dolaşıma dönüşü (ROSC) ve sağkalımı artırdığına dair teorik düşünce, en azından uzun dönem sağkalım başarısı açısından doğrulanmış değil.
• Dizayn: Prospektif kohort, 2000-2012, tek hastane, Fransa
• Protokol: Hastalar nontravmatik hastane dışı kardiyak arrest olan ve alanda resusitasyona başlanan kişilerden oluşuyor. Alanda resusitasyon çabaları sonuç vermeyen hastalar, hastaneye götürülmemiş. Hastaneye getirilenlerde gerekiyorsa standart KPR’ye devam edilmiş ve terapötik hipotermi uygulanmış. Çalışmanın amacıyla ilgili olarak, Giriş kısmında kendilerinin bu araştırma aracılığıyla, epinefrinin hastane dışı kardiyak arrestlerde ve ROSC sonrası hastaneye yatırılan hastalarda sağkalımla ilişkisini merak ettiklerine dair bir cümle geçiyor. Dışlama kriterleri net belirtilmemiş.
• Sonuçlar:
  • Çalışma süresince 1646 hastada ROSC sağlanmış ve hastaneye yatırılmışlar. Epinefrin uygulanan (n=1134) ve uygulanmayan (n=422) hastaların bazal karakteristikleri arasında bazı farklar izleniyor: Örneğin epinefrin uygulananlar biraz daha yaşlılar (60 vs 58) ve özgeçmişlerinde daha fazla hipertansiyon öyküsü var (%40 vs %32), daha az şoklanabilir ritme sahipler (%49 vs %69), daha az terapötik hipotermi ve daha az PKG uygulanmış hastalar.
  • Çalışmada arrest sırasında epinefrin kullanılmayan hastalarda daha iyi nörolojik sonlanım (CPC 1-2) olduğu tespit edilmiş (%17 vs %60, p<0.001). Karıştırıcı faktörlerin eliminasyonunun ardından da epinefrin kullanımı daha kötü nörolojik sonlanımla uyumlu olarak bulunmuş (OR:0.32, %95 GA:0.22-0.47).
  • Epinefrin kullanımı alt grup analizlerinde de; başlangıç ritmlerine göre (şoklanabilir, şoklanamaz), resusitasyon uzunluğuna göre (20 dk.dan uzun veya kısa), hipotermi ve PKG uygulanma durumlarına göre, kötü nörolojik sonlanımla uyumlu olarak bulunmuş.
  • Epinefrinin geç uygulanması, aynı şekilde daha kötü nörolojik sonlanımla uyumlu bulunmuş.
• Yorumlar:
  • Epinefrinin kardiyopulmoner arrestlerdeki etkinliğiyle ilgili sorulara, ancak böyle bir kohort çalışması yanıt verebilirdi. 12 yıl gerçekten uzun bir süre ve epinefrin uygulanmasının, en hafif tanımla işe yaramadığı bu sonuçlardan ortaya çıkıyor.
  • Araştırmayı okurken birkaç nokta kafama takıldı, bunlardan biri arrest olan bir hastaya neden epinefrin uygulanmadığıydı. Acaba bu hastaların alanda yanıbaşlarında defibrilatör duruyordu ve ilk şoklanabilir ritme hemen yanıt mı vermişlerdi? Eğer böyle değilse, ambulanslarda bulunduğunu belirttikleri acil tıp uzmanı epinefrin uygulamama kararını neye göre almıştı?
  • İkinci nokta ise, “hastane öncesi” gibi, araştırma yapmanın hem çok değerli olduğu, hem de çok zor olduğu bir alanda; damar yolu açılması, damar yolu bulunması, bunlardan kaynaklanan gecikmeler, adrenalinin farklı uygulama yolları (iv/io/endotrakeal), uygun dozlama, verilen dozun damar dışında olma şansı, alandaki KPR’nin efektivitesi ve homojenitesi gibi etmenler sonuçlarda bir değişikliğe yol açmış olabilir miydi? Gerçekten böyle değil mi; hastada USG ile herhangi bir tanı koyarken bile, A kişisi ile B kişisi arasında gözlemciler arası tutarlılık var mı diye sorarken, “alanda” resusitasyon için bu soruyu neden sormayalım, 12 yıldan bahsediyoruz.
  • Son olarak da epinefrin uygulanan ve uygulanmayan gruptaki hastaların bazal karakteristiklerine bakıldığında ciddi farkların ortaya çıkması rahatsız edici görünüyor, her ne kadar bunlar sonradan modellense de.
  • Bu araştırma bizim resusitasyon algoritmlerimizde bir şeyleri değiştirmeli mi? Hem evet, hem hayır. Evet, çünkü artık kardiyopulmoner resusitasyonun farmakolojik tedavisiyle ilgili kanıtlar günden güne eriyor, elimizde günün birinde sadece kompresyon kalabilir. Hayır, çünkü bu araştırma muhtemelen resusitasyon kılavuzlarında çok radikal bir değişikliğe yol açmayacak, daha fazla kanıt toplanması beklenecek. Kısacası, epinefrin uygulamaya devam edin, ama hastanın düzelmesini sağlayan tek şey sizin damar yolundan verdiğiniz o ilaç değil.

2. Kafa travmasında progesteron hayali faz III’te yıkıldı

• Kafa travmasında progesteron uygulaması ile ilgili ilk bilgileri bir acil tıp kongresinde Arthur Kellermann’ın heyecanlı sesiyle dinlediğimde, söylediği şeyin progesteron olmadığını, benim yanlış anladığımı düşünmüştüm, sonra slaytları da görünce ikna olduğumu hatırlıyorum. Eldeki kanıtlar, bazı hayvan çalışmalarında progesteronun serebroprotektif, nöron kaybını önleyici ve ödemi engelleyici işleve sahip olduğunu öne sürüyordu. Kellermann, 2007 yılında progesteronun akut kafa travmasında 30 günlük mortalitede azalmaya neden olduğunu ve ciddi bir advers olaya neden olmadığını faz II bir çalışmayla gösterdi (ProTECT çalışması; Ann Emerg Med 2007;49(4):391-402). Sunduğu kanıtlar, küçük bir hasta grubunda denenmişti (n=100), fakat umut vaat etmekteydi.
• 10 Aralık 2014 itibariyle New England Journal of Medicine’de baskıya giren yeni bir makale (ProTECT III) ise bu konuyu tekrar açılmamak üzere kapattı denebilir. Toplam 882 hastanın 49 travma merkezinde randomize edildiği bu placebo kontrollü araştırmada, çoğu motorlu araç kazası sonrasında acil servise başvuran akut kafa travmalı hastalarda 6. aydaki Glasgow Outcome Skalası’na göre (E-GOS), progesteronun placeboya üstünlüğü olmadığı gösterildi (OR:0.95, %95 GA:0.85-1.06). Bunun yanı sıra progesteron grubunda, daha fazla tromboflebit olduğu da izlendi.
• Evet, faz III tedavi çalışmaları tam da bunun için, yani sizin küçük hasta grubunuzda bulduğunuz yararların ve advers etkilerin büyük hasta gruplarında uyumlu olup olmadığını anlayabilmek için yapılıyor. Progesteronun akut kafa travmasında faydası olmadığını söyleyebiliriz.

3. MR CLEAN ile her yer tertemiz: İskemik stroke’ta intraarteryel tedavi

• MR CLEAN; yani bir grup Hollandalı’nın çok merkezli gerçekleştirdikleri, faz 3, randomize ve “usual care” kontrollü çalışma.. İskemik inmede ilk 6 saatte uygulanabilen intraarteryel tedavi hep bir yerlerde tedavi seçeneği olarak geçmekteydi, fakat kılavuz düzeyinde de bu uygulamanın yeri “uzmanlaşmış merkezlerde” ve “deneyimli ellerde” gibi sözlerle korunmaktaydı. İntraarteryel tedaviyle aslında heterojen bir tedavi grubu kastediliyor; bunun içine mekanik cihazlar yardımıyla trombektomi de dahil, lokal olarak uygulanan uygulanan trombolitik tedavi de.
• Primer sonlanım noktası 90. gündeki modifiye Rankin skoru olan bu çalışmada, iskemik stroke tanısı konan hastalarda rutin bakım (iv trombolitik tedavi de dahil) ile rutin bakım + intraarteryel tedavinin etkinliği karşılaştırılmış. İntraarteryel tedavi için alteplaz veya ürokinaz kullanılmış. Hastaların %89’u randomizasyon öncesinde intravenöz alteplazla tedavi edilmişler. Hastaların %38’inde genel anestezi ihtiyacı olmuş, girişim grubundaki hastaların %83’üne mekanik girişim uygulanmış.
• Kısa sonuç şu; Rankin skoruna göre intraarteryel girişim grubu, içinde iv trombolitik tedavinin de bulunduğu rutin bakım grubuna göre daha başarılı (fonksiyonel hastalar için (mRS 0-2) absolut fark: %13.5). Fakat aslında, burada başarı ile klinisyenin tercihlerini de göz önüne almamız gerekiyor, çünkü başta da belirttiğim gibi “intraarteryel tedavi” grubu heterojen bir grup; lokal litik uygulama, farklı cihazlar ve farklı uygulayıcılar devreye giriyor. Yani sizin hastanenizde intraarteryel tedavi uygulayacağını iddia eden bir hekimin başarısıyla, araştırmadaki başarı örtüşmeyebilir.

4. Koroziv madde alımları: Kime, ne zaman, hangi inceleme?

• Bu ay Clinical Toxicology’de koroziv madde alımlarıyla ilgili dikkatimi çeken bir derlemeden bahsetmek istiyorum. Derlemenin başlığı, esasında tomografi incelemesinin endoskopinin yerini alıp alamayacağı üzerine, fakat yazı genel itibariyle koroziv maddelere yaklaşımı anlatıyor. Bu makalenin bir sistematik derleme olmadığını, dolayısıyla kanıt düzeyinin düşük olduğunu ve sadece varolan literatürün incelenmesi yoluyla elde edildiğini tekrar vurgulayalım.
• Yazarlar öncelikle koroziv madde alımı sonrasında BT’nin endoskopinin yerini alıp alamayacağını araştırmışlar, PubMed üzerinden yapılan taramada bekleneceği üzere iki durumu karşılaştıran randomize çalışma bulunmuyor, bu nedenle bu konuda herhangi bir öneri yok; inceleme metodu endoskopi olmalı.
• Koroziv madde alımı sonrasında tamamen asemptomatik olan (yanma hissi, ağrı, kontrolsüz sekresyon, bulantı, kusma ve disfajisi olmayan) erişkin hastalarda minimum 4 saat takip, bunun ardından sıvı ve katı gıdalarla herhangi bir intolerans izlenmezse taburculuk öneriliyor. Semptomatik olan hastalarda ise yüksek doz iv PPİ, oral alımın kesilmesi ve akciğer grafisinde perforasyon saptanmaması durumunda 12 saat içinde endoskopi yapılması öneriliyor. Yazarlar konuyla ilgili bir sistematik derleme yazacaklarını belirtmişler, bu durumda yazıyı daha analitik incelemek sözkonusu olabilecek.

5. Erken repolarizasyonda bitmeyen tartışmalar

• EKG’de erken repolarizasyondan ve J noktasını eleve eden her şeyden, ben de en az sizler kadar nefret ediyorum, her şey keşke Mattu’nun videoları gibi olsaydı. Türkiye’den gönderilen ve Journal of Cardiology’de yayınlanan bir çalışmaya göre, STEMI tanısı konan hastalarda diğer derivasyonlarda izlenen erken repolarizasyonun; erken ve geç dönem mortalitesinin izlenmeyenlere göre daha yüksek olduğu gösterildi. J noktasında izlenen çentiklenme patterni (notching), düz inişten (slurring) daha tehlikeli. STEMI’de ekstra erken repolarizasyon bizi neden ilgilendirsin diyebilirsiniz, bir gün ilgilendirebilir.

6. Gece nöbeti tutan ve yorgunluk çeken acil tıp hekimleri için tavsiyeler

Emergency Medicine Australasia’nın bu ayki sayısında sürekli yorgunluktan şikayetçi olan acil tıp hekimleri için bazı hayat tavsiyeleri de bulunmaktaydı. Naçizane görüşüm, bu tavsiyelerin çoğunun uygulanabilir ve doğru olduğudur. “Patofizyolojiyi” her zamanki gibi hızla atlayarak önerilere geçelim:

• Özellikle gece şiftinde çalışan hekimlerin günde en az 6, ideal olarak ise 8 saat uyumaları gerekir (24 saatte total süre).
• Gece nöbet çıkışlarınızda cep telefonunuzu kapatın, sessiz ve karanlık bir yerde uyumaya çalışın (hastanede uyumayın).
• Gece nöbeti öncesi mutlaka kısa bir şekerleme yapın (10-20 dk). Bu, gece uyanıklığınızı artıracaktır. Gece nöbet ortasında da aynısını bir kez tekrarlayabilirsiniz, ama kalkar kalkmaz hasta bakmaya başlamayın.
• En sık kullanılan ve uygun stimulan kafeindir. Fakat sabaha karşı saat 5’i geçtiyseniz kahve içmeyin.
• Gece şiftlerini uygun uyku periyotlarınıza göre ayarlamaya çalışın.
• Ne yediğinizi kontrol edin: Gece yarısı ile sabah 6 arasında herhangi bir şey yemeyin. Nöbet çıkışı sonrası uyumadan önceki iki saatte de bir şey yemeyin.
• Nöbetlerinizin arasında egzersiz yapmaya çalışın.

7. Acil servis için yeni bir koma belirteci: Y skoru

Son yazı yine Emergency Medicine Australasia’dan, acil servis için geliştirilmiş yeni bir koma skorundan bahsediyor. Sosyal medyanın bizler ve hastalarımız üzerine etkilerini anlamaya yardımcı olabilir. Yazıda bir FOAM (Fixated On A Mobile) hastasından yapılan SMACC (Short Messaging Applied Coma Calculation) derecelendirmesi anlatılıyor. Her ne kadar skala 1982-2004 arası doğanları alsa da, derecelendirme diğer kişilere de uygulanabilir. Sıfır puanın endotrakeal entübasyon sınırı olduğunu belirtelim..

Referanslar

1. Dumas F, Bougouin W, Geri G ve ark. Is epinephrine during cardiac arrest associated with worse outcomes in resuscitated patients? J Am Coll Cardiol 2014;64(22):2360-7.

2. Wright DW, Yeatts SD, Silbergleit R ve ark. Very Early Administration of Progesterone for Acute Traumatic Brain Injury. N Engl J Med , 10 Dec 2014

3. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ve ark. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med , 17 Dec 2014

4. Bonnici KS, Wood DM, Dargan PI. Should computerised tomography replace endoscopy in the evaluation of symptomatic ingestion of corrosive substances? Clin Toxicol (Phila) 2014;52(9):911-25.

5. Ozcan KS, Güngör B, Tatlısu MA ve ark. Presence of early repolarization on admission electrocardiography is associated with long-term mortality and MACE in patients with STEMI undergoing primary percutaneous intervention. J Cardiol 2014;64(3):164-70.

6. Cheng YH, Roach GD, Petrilli RM. Current and future directions in clinical fatigue management: An update for emergency medicine practitioners. Emerg Med Australas 2014;26(6):640-4.

7. Coulter F, Jones P. The Y-score: A modern emergency department coma scale. Emerg Med Australas 2014;26(6):649-50