Vizitte solunum sıkıntısı olan bir hastayı konuşurken arka sıradan gelen bir ses birden tüm ön tanıları bastırır ; “hasta pulmoner emboli olmasın?” Bu öyle bir ön tanıdır ki, inanmasanız da bu ön tanıya, adı geçti mi dışlamak istersiniz en azından. O taş o kuyudan çıkmalı bir şekilde. D-dimer bazen yardımcı olur ancak o da pek meyillidir olur olmaz yerde yüksek çıkmaya. Bilindiği gibi D-dimerin negatif prediktif değeri kıymetlidir bizim için ve pozitif olduğu çok fazla klinik tablo vardır. “D-dimer yüksek çıktı madem bir BT çekelim” kararı alınır sık sık acil servislerde, aslında PTE olasılığı düşük çoğu hastada. Bazen de hiç düşünmediğiniz hastalarda BT ile segmenter emboli de saptanmaz değil hani. Multi detektör BT’ler yaygınlaştığından bu yana PTE tanısı koymada artış olduğu malum. Ancak burada sorulması gereken sorular var. Öncelikle bu kadar çok BT çekmek ne kadar doğru? Yan etkileri, ekonomik zarar gibi çok fazla soru işareti beliriyor bu noktada. Yine beklenmedik hastalarda konulan segmenter PTE tanısı sonucu ne kadar etkiliyor?

En son 2014 de ESC’nin kılavuzu sayesinde PTE konuşmuştuk. 29 Eylül 2015’de Annals of Internal Medicine’da yayımlanan, American College of Physician kılavuz komitesi tarafından hazırlanan son PTE klinik önerilerinden bahsetmek istiyorum bu yazıda. Bu yazı birçok yerde kılavuz olarak lanse edilse de kılavuz olmaktan çok klinik pratik önerilerden oluşan bir derleme aslında. Bu derlemede çoğumuzu rahatsız eden yukarıdaki konu merkeze alınmış; D-dimer ve BT aşırı kullanımı. Gereksiz tetkik ve görüntülemeden arındırılmış akılcı PTE tanı koyma önerilerini tartışacağız bu yazıda. Her ne kadar çok yeni bilgiler içermese de, çoğu klinikte giderek artan bir oranda yaşandığına inandığım D-dimer ve Toraks BT anjiyo aşırı kullanımına dikkat çektiği ve basit ve akılcı bir tanı algoritması önerdiği için yazıyı paylaşmaya değerli buldum.

Yazının tam ve orijinal metnine BURADAN ulaşabilirsiniz.

Yazının tamamını uzun bulup okumak istemeyenler için öncelikle 6 temel klinik önerinin özetini paylaşıp sonra yazının detayına geçmek istiyorum. Bu 6 önerinin tamamı PTE tanısı koyma, D-dimer ve Toraks BT anjiyo isteme endikasyonları üzerine geliştirilmiş önerilerdir. Bu 6 öneriye ek olarak Şekil 1’deki tanı algoritmasına bakmanızı ayrıca öneririm.

Özet:

Öneri 1: PTE düşünülen hastalarda, onaylanmış klinik karar verme kuralları kullanılarak PTE klinik (pretest) olasılığı belirlenmelidir. Bu kurallar Wells, Geneva gibi valide edilmiş kurallar olmalı.

Öneri 2: Düşük klinik olasılığa sahip (Wells ya da Geneva kriterleri gibi klinik olasılık testleri ile belirlenmiş) ve PTE dışlama kriterlerinin tamamını (PERC) karşılayan hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. Ek tetkik istenmeksizin PTE dışlanmış kabul edilir.

Öneri 3: PTE klinik olasılığı orta olarak belirlenen hastalardan ve klinik olasılık düşük olarak hesaplanan ancak PERC kriterlerinin tamamını karşılamayan hastalardan, yüksek sensitiviteli D-dimer tetkiki istenmelidir. D-dimer yüksekse görüntüleme istenir, düşükse PTE dışlanmış kabul edilir. Bu hastalarda ilk test olarak görüntüleme testlerine baş vurulmamalıdır.

Öneri 4: D-dimer değerlendirirken yaşa göre değerler dikkate alınmalıdır. 50 yaşa kadar üst sınır 500 ng/mL iken daha yaşlı hastalarda üst sınır şu formülle hesaplanmalıdır: Yaş X 10 ng/mL. Örnek olarak 80 yaşındaki bir hastada D-dimer üst sınırı 800 ng/mL kabul edilmelidir.

Öneri 5: D-dimer değeri yaşa göre cut-off değeri altında olan hastalarda ileri görüntülemeye gerek yoktur.

Öneri 6: Kinik olasılığı yüksek olarak hesaplanan hastalarda direk olarak (D-dimer istenmeksizin) Toraks BT anjiyo çekilmelidir. BT anjiyo kontraendike ise ya da o merkezde yoksa ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi istenmelidir. Klinik olasılığı yüksek olan hastalardan d-dimer istemeye gerek yoktur, çünkü düşük olsa dahi PTE dışlanmış olmaz.

PTE düşünülen hastaların değerlendirilmesi: American College of Physicians kılavuz komitesi pratik önerileri:

Bilindiği gibi tek bir klinik belirteç ya da tetkik sonucu PTE yi dışlamada yetersizdir ve bu sebeple klinik karar verme kuralları geliştirilmiştir. Bu kurallarda amaç hangi hastalarda PTE olma riskinin fazla olduğunun belirlenmesidir. Ya da tam tersi, klinik PTE olasılığı düşük hastaları belirleyerek lüzumsuz tetkik ve görüntülemelerin önüne geçilmek istenmektedir.

Bu hastalardan düşük ve orta olasılıklı PTE riski taşıyanlar arasında PTE olasılığı düşük olanları belirlemede D-dimer testi oldukça yüksek sensitiviteye sahiptir. Ancak unutmamak gerekir ki ELISA testlerinin sensitivitesinden bahsediyoruz, daha eski olan latex ya da eirtrosit aglütinasyon yöntemlerinde sensitivite bu kadar yüksek değildir.

BT anjiyografi, PTE tanısında en sık kullanılan ve doğruluğu oldukça yüksek olan bir görüntüleme yöntemidir. BT kullanımı yaygınlaştıkça PTE tanı koyma oranı belirgin şekilde arttı ancak bunun uzun dönem hastalara etkisine dair kanıt yetersizdir. Ayrıca artan BT kullanımına bağlı yakalanan yeni PTE hastalarının çoğunlukla önemsiz düzeyde embolisi olan hastalar olduğuna dair çok sayıda yayın mevcuttur. Bu hastalarda mortalite oldukça düşüktür. Ayrıca artan bu BT kullanımının bedel-etkin olmadığına dair görüşler artmaktadır. Ayrıca BT esnasında verilen radyasyon ve kontrast maddenin yaratacağı nefropati gibi riskler de cabası.

Yukarıda belirtilen riskler sebebiyle daha akılcı bir strateji geliştirilme ihtiyacı olduğu yazıda vurgulanıyor. PTE tanısı koymada izlenecek yol yüksek kalite kanıtlar doğrultusunda özetlenerek bu yazıda klinik öneriler şeklinde aktarılmakta.

Metod:

Komitenin PTE önerileri 1966-2014 arası literatür taraması yapılarak oluşturulmuş. Özellikle PTE ye yönelik tanısal stratejiler, karar verme kuralları, laboratuvar testleri ve görüntüleme çalışmaları ile meta analizler dahil edilerek hazırlanmış ki toplamda 1752 makale incelenmiş. Kılavuz olarak American College of Physicians/American College of Family Physicians, American College of Emergency Physicians ve European Society of Cardiology tarafından yayımlanan kılavuzlar temel alınmış.

Sonuçlar:

Derlemede temel alınan 3 kılavuzda da klinik karar verme kurallarının ileri tetkik öncesi (D-dimer ve görüntüleme) kullanılması öneriliyor. Her ne kadar klinisyenin kişisel öngörüsü ile bu kuralların doğruluğunun örtüştüğünü belirten çalışmalar olsa da standardizasyonun sağlanması açısından klinik karar verme kurallarının kullanımı öneriliyor. En sık kullanılan Wells kriteridir. Bunun dışında Geneva skoru da sık kullanılan klinik karar verme kurallarındandır. Her ikisinin de basitleştirilmiş versiyonları mevcuttur. Yine her iki yöntemin de validasyonu çok sayıda çalışmayla yapılmıştır.

Hem düşük hem de orta klinik olasılıklı hesaplanan PTE vakalarında yüksek sensitiviteli D-dimer (ELISA) kullanımı risk belirlemede etkin bulunmuş.

Düşük olasılıklı PTE hesaplanan hastalarda pulmoner emboli rule out (PERC) kuralları uygulanması lüzumsuz D-dimer kullanımını önlemektedir ancak bu kuralların sadece düşük olasılıklı PTE olgularında kullanıldığı unutulmamalı. Yakın zamanlı bir meta analize göre PERC uygulanan hastalarda atlanmış PTE oranı %0.3 gibi oldukça düşük bir oran olarak hesaplanmış (14844 vakada 44 vaka). Meta-analizde yer alan 12 çalışmaya göre PERC sensitivitesi %97 olarak verilmiş.

D-dimer cut-off değeri 500ng/mL olarak bildirilse de son çalışmalar bize yaşa bağlı D-dimer üst sınırı hesaplamanın daha sağlıklı sonuçlar vereceğini bildiriyor. Buna göre 50 yaşa kadar üst sınır 500 ng/mL iken daha yaşlı hastalarda üst sınır şu formülle hesaplanmalıdır: Yaş X 10 ng/mL. Örnek olarak 80 yaşındaki bir hastada d-dimer üst sınırı 800 ng/mL kabul edilmelidir. Bu formülle sensitivite hala %97 gibi yüksek değerlerde kalırken spesivitenin anlamlı şekilde arttığı gösterilmiştir.

PTE tanı koyma stratejisini hastanın klinik olasılık değerlendirme sonucuna göre oluşturmak gerekiyor. Aslında Şekil 1 tüm yazıdaki tanı algoritmasını özetleyen basit ve kullanışlı bir görsel:

Hastanın pretest olasılığına (Wells, Geneva) göre 3 yaklaşım mevcut:

1-Pretest olasılığı DÜŞÜK hesaplanan hastalar: Bu hastalarda PERC kriteri uygulanır. Tüm 8 PERC kuralını da karşılayan hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. PTE dışlanmış kabul edilir. Ancak bu kriterlerden her hangi birini karşılamıyorsa D-dimer istenmelidir. D-dimer <500 ng/ml ise (ya da yaşa göre cut-off değerin altı ise) görüntülemeye gerek yoktur, yine PTE dışlanmış kabul edilir. D-dimer bu değerlerden yüksekse görüntüleme (BT anjiyo) önerilir.

2-Pretest olasılığı ORTA hesaplanan hastalar: Bu hastalarda PERC uygulanmaz. D-dimer istenir. Aynı şekilde düşük D-dimer değerlerinde görüntülemeye gerek yokken (PTE dışlanmış kabul edilir), yüksek değerlerde ileri görüntüleme önerilir.

3-Pretest olasılığı YÜKSEK hesaplanan hastalar: İster Wells gibi pretest olasılığı hesaplansın ister hekimin klinik öngörüsüyle belirlensin, klinik olarak PTE olasılığı yüksek kabul edilen hastalardan direk olarak BT anjiyo istenmesi önerilir. Bu hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. BT için kontraendikasyon varsa perf-vent sintigrafisi istenmelidir.

Kaynaklar:

1-Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD. Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Sep 29. doi: 10.7326/M14-1772.

2-Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J, Miniati M, Panju AA, Simel DL, et al. Does this patient have pulmonary embolism? JAMA. 2003;290:2849-58.

3-Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, et al. d-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140:589-602. doi:10.7326/0003-4819-140-8-200404200-00005

4-De Monyé W, Sanson BJ, Mac Gillavry MR, Pattynama PM, Büller HR, van den Berg-Huysmans AA, et al; ANTELOPE-Study Group. Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative d-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:345-8.

5-Segal JB, Eng J, Tamariz LJ, Bass EB. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med. 2007;5:63-73

6-Fesmire FM, Brown MD, Espinosa JA, Shih RD, Silvers SM, Wolf SJ, et al; American College of Emergency Physicians. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2011;57:628-652.e75.

7- Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-69, 3069a-3069k.