Yanık hastalarında sıvı resüsitasyonunda sıvı miktarını hesaplamak çoğu zaman zordur. Kapiller kaçak sebebiyle bazen çok yüksek miktarlarda sıvı resusitasyonuna ihtiyaç duyuluyor. Bu yüzyılda artık hemorajik şoktan hasta ölmemeli diyorsak, yanık hastaları tam da en çok hassasiyeti göstermemiz gereken hasta grubunu oluşturuyor.

Yanıkta sıvı resüsitasyununda sıvı miktarını hesaplamak için yaklaşık 50 yıldır Parkland formülü kullanılıyor. Formülü kısaca hatırlamak gerekirse:

• Bilindiği gibi buna göre öncelikle 24 saatte verilecek sıvı miktarını belirlenir. Vücut ağırlığı (kg) x yanık yüzdesi x 4 mL.
  • (%50 ve üzeri yanıkta %50 alınır).
• Yarısı ilk 8 saatte diğer yarısı 16 saatte verilir.
• Yanık yüzdesi için de Wallace’ın meşhur 9’lar kuralını kullanıyoruz malum.

Bu formül uzun zamandır işe yarayan ve oldukça yaygın kullanılan bir formül. ATLS son baskıda 4 çarpanı için 2-4 ifadesi yer alıyor ki çocuklarda 2-3ml x yanık yüzdesi x vücut ağırlığı formülü daha çok öneriliyor.

Peki, icat edilişi yarım asra yaklaşan bu formüle ne kadar güvenebiliriz? Yoksa hedefe yönelik (HY) sıvı tedavisi protokolü mü uygulamalı? Bu protokolde vital bulgular, saatlik idrar çıkışı takibi gibi parametrelerin takibi ile yakın hemodinamik monitörizayona göre sıvı tedavisinin ayarlanması önerilmektedir. HY sıvı tedavisi için bazı otörler pulmoner arter kateterizasyonu önerirken, bazıları daha yeni ve daha az invaziv olan transpulmoner termodilüsyon (TTD) gibi ölçümlerle HY sıvı resüsitasyonun yapılması gerektiğini savunuyorlar. Çeşitli yöntemlerle ideal sıvı miktarının takibi mümkün. Bu açıdan bakıldığında özellikle acil servislerde kullanım açısından Parkland formülüne göre sıvı hesaplaması daha pratik görünmekte ancak bu eski yöntem sıvı resüsitasyonunda ne kadar işe yarıyor? Sepsiste benzer bir kıyaslamada hekimlerin herhangi bir protokole bağlı olmaksızın uygulanan tedavi sonuçlarının hedefe yönelik tedavi protokolü ile benzer sonuçlar verdiğini biliyoruz.  ATLS son kılavuzda Parkland formülüne göre sıvı miktarının hesaplanıp vital ve saatlik idrar çıkışına göre sıvı desteğinin ayarlanabileceğini, sadece bu ve benzeri formüllere saplanmamak gerektiği uyarısı yapılıyor. Peki literatürdeki kanıtlar bize ne söylüyor? Yanık hastalarında Parkland’a göre sıvı resüstitasyonu ve HY sıvı resüsitasyonun kıyaslamasında kazanan kim?

Literatürdeki kanıtlar ve cevaplar

Buna önce görece eski, 2005 yılındaki bir derlemede ne cevap verilmiş bir bakalım. Derlemede ilgili literatür taramasında bu soruya cevap aranan 345 çalışma içerisinden 4 çalışma değerli bulunmuş. 2004 tarihindeki Holm ve ark randomize kontrollü çalışmasında 50 yanık hastasına ki bunların hepsi >%20’lik yanık yüzeyine sahip hastalardı, iki tedavi prensibine göre sıvı resüsitasyonu uygulanmış. Birinci gruba Parkland formülüne göre hesapalanan sıvı miktarı uygulanmış, diğer gruba da invaziv hemodinamik monitorizasyon uygulanarak hedefe yönelik bir sıvı resüstiasyonu tedavisi protokolü uygulanmış. Multiorgan yetmezliği ve mortalitenin sonlanım olarak alındığı bu randomize kontrollü çalışmada sonuç olarak Parkland grubunda ortalama 16,232ml sıvı verilirken hedefe yönelik tedavi grubunda ortalama 27,064ml sıvı verilmiş ki anlamlı olarak daha fazla sıvı verildiği görülüyor bu grupta. Parkland grubunda sanki yetersiz sıvı veriliyor gibi anlaşılıyor. Ancak sonlanımlara bakacak olursak her iki grupta da 10’ar hasta multiorgan yetmezliğine girerken, Parkland grubunda 10, diğer grupta da 8 hasta ölmüş ki istatistiksel anlamlı fark çıkmamış. Sonuç olarak Parkland formülünün diğer rejimlerle kıyaslandığında herhangi bir üstünlük durumu olmadığı için hala kullanılabilir olduğu belirtilmiş. Bu çalışmadaki temel kısıtlılık hasta sayısının azlığı. Derlemedeki diğer 3 çalışmada sonlanımlar farklı da olsa neticede onlar da Parkland formülünün kullanılabilir olduğunu bildirmişler. Ancak bu üç çalışmanın da retrospektif olduğunu ve düşük kalitede çalışmalar olduğunu söylemek gerek.

Şahsen bu derlemenin çok kaliteli ve güncel olduğunu söylemek zor. O zaman daha güncel taramalarda neler var?

Bu konudaki en güncel ve kapsamlı derleme ise Biritish Journal of Aenesthesia’da 2 ay önce yayımlanmış olan Guilabert’in yaptığı derleme. Derlemede 2 soru sorulmuş: Yanık hastalarında sıvı miktarını hesaplamadaki en iyi yöntem hangisi? (Parkland versus HY sıvı tedavisi) Bu hastalarda hangi sıvı idealdir?

Çalışmada >%20 yanık yüzeyi olan hastaların ciddi yanık hastası olarak kabul edildiği belirtiliyor. Guilabert’in derlemesinde, literatür taramalarında 13 çalışmada Parkland formülü ve HY sıvı tedavisinin kaşılaştırıldığı belirtilmiş. Çalışmalarda HY sıvı tedavisi için takip parametrelerinde farklı farklı ama hepsi ileri hemodinamik takip parametreleri kullanılmış (pulmoner arter kateterizasyonu, TTD vs). Birinin pediatrik çalışma olması birinin de faklı dilde olması sebebiyle 11 çalışma derlemeye dahil edilmiş.

Hangi sıvının ideal resüsitasyon sıvısı olduğunun araştırıldığı 42 çalışmanınsa ancak 2 tanesi derlemeye dahil edilmiş.

HY sıvı resüsitsyonu ile Parkland’ı kıyaslayan 4 prospektif randomize çalışma derlemede yer alıyor. Bir tanesi yukarıdaki diğer derlemede de geçen Holm ve ark. derlemesi, onu zaten tartışmıştık. Parkland ve HY sıvı tedavisi arasında sonlanım açısından belirgin fark yok diyordu özetle.

2013 yılında Aboelatta and Abdelsalam yaptıkları randomize kontrollü çalışmada toplam 30 hasta dahil edilmiş. Bir gruba Parkland’a göre sıvı verilmiş, diğerine ise HY sıvı protokolü uygulanmış ki burada takibi TTD ile yapmışlar. Buna göre HY sıvı res grubu diğer gruba göre ortalama olarak daha çok sıvı almış, ortalama arteriyel basınç ve nabız sayısı daha düşük bulunmuş. Ancak santrav venöz basınç hastane kalış süresi ve mortalite gibi sonlanımlarda gruplar arasında fark saptanmamış.

Yine 2013 yılında Tokarik’in randomize kontrollü çalışmasında 21 hasta dahil edilmiş. Diğer tüm çalışmalarda HY sıvı protokolü uygulanan gruptaki hastalara daha çok sıvı verildiği tespit edilmişken bu çalışmada HY sıvı tedavi grubunun Parkland grubuna göre daha az sıvı verildiği bildirilmiş. Ancak çalışmada diğer sonlanım noktalarına bakıldığında (mortalite vs) yine gruplar arasında anlamlı fark olmadığı gösterilmiş.

Sonuç 1:

Öncelikle literatürde 4 tane randomize kontrollü çalışma mevcut ancak hepsi 20-50 arası hasta sayısı ile yapılmış, yani oldukça düşük vaka sayılı çalışmalar. Bu kondaki kanıtların çok yeterli olduğunu söylemek zor. Ancak eldeki çalışmalar ve bu çalışmaların ışığında hazırlanmış derlemeler bize şunu söylüyor: Özellikle ilk 24 saatteki sıvı miktarını hesaplamada Parkland formülüne göre sıvı miktarı belirlendiğinde ihtiyaç olanın altında bir sıvının hastalara verildiği görülüyor, yani Parkland biraz gerekenden az sıvı hesaplıyor gibi. Bu dönemde saatlik idrar çıkışı, vital takibi, TTD gibi daha ileri tekniklerle hemodinamik monitörizasyon yapılması mantıklı gibi görünmektedir. Ancak tüm bu modern tekniklere rağmen Parkland formülüne göre hesaplanarak yapılan sıvı resüsitasyonuna kıyasla hayatta kalımda anlamlı fark olmadığı düşünülürse özellikle ileri yoğun bakım şartlarının olmadığı merkezlerde Parkland formülünün güvenle kullanılabileceğini söylemek yanlış olmaz.

Gelelim ikinci soruya, hangi sıvı?

Sonuç 2:

Her ne kadar normal saline (NS) ile ringer laktatı (RL) kıyaslayan çok çalışma osla da Guilabert’in derlemesinde bu soruya da cevap aranmış. Kolloid & kristalloid karşılaştırmasında diğer şok hastalarındaki gibi kolloidlerin yanık hastalarında üstünlüğü olmayıp ilk tercih sıvı olmaları önerilmemiş. Yanık hastalarında dengeli kristalloid sıvılarının ideal sıvılar olduğu, bu sıvıların herhangi birinin kullanılabileceği belirtirken kanıtlar yetersiz olsa da Ringer asetatın en ideal başlangıç sıvı tercihi olabileceği belirtiliyor.

Son söz:

Yanık hastalarında ilk 24 saat sıvı miktarını belirlerken Parkland formüllerden faydalanalım ama saatlik idrar çıkışı, vital takibi, mümkünse TTD gibi ileri hemodinamik takip yöntemlerinden hastanenin imkanları ölçüsünde faydalanalım. Bulunduğumuz merkezde yeterli yoğun bakım şartları yoksa, hastaları daha ileri merkeze sevk edene kadar yarım asırdır kullanılan Parkland formülüne göre sıvı miktarı hesaplama yöntemi hala güvenilir bir metot olarak kullanılabilir. Zaten ATLS son baskısında da bize bu formüllerin kullanılabileceğini ancak hastaların hemodinamik parametrelerine göre takip edilmesi gerekliliği hatırlatılıyor. İlk seçenek sıvı olarak en ideal olan ise Ringer gibi görünse de dengelenmiş kristalloid sıvılarının hepsi kullanılabilir.

Kaynaklar:

1-http://bestbets.org/bets/bet.php?id=595

2-Holm C. Mayr M. Tegeler J. Horbrand F. Henckel von Donnersmarck G. Muhlbauer W. Pfeiffer UJ. A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation. Burns 30(2004) p798-807

3-Friedrich JB. Sullivan SR. Engrav LH. Round KA. Blayney CB. Carrougher GJ. Heimbach DM. Honari S. Klein MB. Gibran NS Is supra-Baxter resuscitation in burn patients a new phenomenon? Burns 30(2004) p464-466

4-Murison MS. Laitung JK. Pigott RW. Effectiveness of burns resuscitation using two different formulae. Burns (1991) p484-489

5-Cartotto RC. Innes M. Musgrave MA. Gomez M. Cooper AB. How well does the Parkland formula estimate actual fluid resuscitation volumes? J Burn Care and Rehabilitation 23(2002) p258-265

6-Guilabert P, Usúa G, Martín N, Abarca L, Barret JP, Colomina MJ. Fluid resuscitation management in patients with burns: update. Br J Anaesth. 2016 Sep;117(3):284-96. doi: 10.1093/bja/aew266.

7-Aboelatta Y, Abdelsalam A. Volume overload of fluid resuscitation in acutely burned patients using transpulmonary thermodilution technique. J Burn Care Res 2013; 34: 349–54.