Literatür Özetleri’nde bu ay dört makaleyi ele alıyoruz: Bunlardan ilki, acil serviste artmış troponin değerlerinin mortaliteyle ilişkisini araştıran ve Academic Emergency Medicine’de yayınlanmış bir gözlemsel çalışma.. İkinci olarak KOAH alevlenmelerinde eozinofilinin tekrarlayan hastane başvurusunu öngörüp öngöremeyeceğini araştıran ve Chest’te yayınlanmış bir araştırma.. Üçüncü konumuz Annals of Emergency Medicine’in kısa sistematik derlemelerinden: Hızlı ardışık entübasyonda roküronyum mu, süksinilkolin mi? Ve son olarak dördüncü konumuz yine acil tıbbın sosyal konularından biri: Çocuk hasta görmeden çocuklara bakan acil tıp uzmanı olmak.. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

1. Acil Serviste Artmış Troponin Düzeyleri ve Artışın Mortaliteyle İlişkisi.¹

Acil serviste troponin düzeyi artmış bir hastayla karşılaşmak oldukça can sıkıcı, özellikle de hastadaki ön tanınız akut koroner sendrom değilse.. “Hastadan neden troponin gönderdiniz?” “Ben AKS düşünmüyorum / düşünüyorum” benzeri dialogları hepimiz zamanında yaşamışızdır. AHA, 2012 yılında bu anlamsız karmaşayı sonlandırmak için akut koroner sendromların universal tanımlarını ortaya koydu. Buna göre Tip 1 MI, kardiyologlarla uyuştuğumuz anlamda plak ruptürü veya trombozuna bağlı spontan MI’ı işaret ederken, tip 2 MI tanımı myokardın oksijenizasyonundaki arz / talep dengesizliğine işaret etmekteydi. Örneğin submasif pulmoner tromboembolideki troponin pozitifliği de, septik şoktaki hastada troponin yüksekliği de tip 2 MI olarak kabul edilmeliydi. Kısacası bir hastada troponin pozitifliği, evet her zaman kardiyak bir hasarı göstermekteydi, ama bunun için hastaya anjiyografi yapılmasına gerek yoktu. Böylece kardiyologlar da, biz de rahatladık. Gerçekten rahatladık mı peki? 70 yaşında septik şokta, öncesinde koroner arter hastalığı olan bir hastaya şöyle bir bakış atıp, koronerleri açıktır bu hastanın, tip 2 MI demek bu kadar kolay mı? Başka bir bakış açısıyla tip 2 MI’ın mortalitesi, spontan MI’a göre daha mı az? Araştırmacılarımız bunu merak etmişler.

• Dizayn: Retrospektif, gözlemsel araştırma, tek akademik merkez, Mayıs 2012 – Nisan 2013
• Dahil etme kriterleri: Merkeze ardışık olarak başvuran ve Trop I değerleri 99 persentillik referans aralığını üzerinde gelen tüm hastalar (>0.04 ng/mL) araştırmaya dahil edilmişler.
• Dışlama kriterleri: Tip 4 ve tip 5 MI’lar (PCI veya CABG’a sekonder) dışlanmış.
• Çalışma protokolü: Veriler elektronik veritabanı sistemi aracılığıyla ekstrakte edilmiş. Çalışma popülasyonu troponin pozitif hastalardan oluştuğu için, dosyaların daha hassasiyetle doldurulduğu, bu nedenle veri kaybının minimal olacağından bahsediliyor. Araştırmada MI tipinin ayrılması ve tip 2 MI nedeninin saptanmasında iki acil tıp uzmanı ve bir kardiyoloğun görüşlerine başvurulmuş. Random seçilen 20 örneklemede araştırmacıların uyumları %100 olarak bulunmuş. Tüm troponin ölçümleri yatakbaşı Trop I kitleriyle gerçekleştirilmiş.
• Sonlanım noktaları: Ölüm ve hastane içi mortalite olarak belirlenmiş.
• Sonuçlar: Troponin testi istenen 13502 hastanın 1310’unda troponin sonucu pozitif olarak gelmiş. Yatakbaşı ölçümleri yüksek bulunanların hepsinin sonucu, laboratuvar ortamında tekrardan doğrulanmış ve 3.-6. saat ölçümleri de yapılmış. Hastaların %26.5’i T1 MI, %73.5’i ise T2 MI olarak sınıflanmış. Doğal olarak T2 MI hastaları; komorbiditeleri daha fazla, daha yaşlı, böbrek fonksiyonları daha bozuk olarak görünmekteyken, kadın cinsiyet de bu grupta daha baskın olarak saptanmış.
• Troponin pozitifliğinin nedenleri: Tip 2 MI’da izlenen en sık nedenler (toplamı %35); solunum yetmezliği (%9), şok (%8), disritmiler (%8) ve ciddi hipertansiyon (%5) olmuş. Diğer multifaktöryel nedenlerden öne çıkanlar ise; kalp yetmezliği (%15), böbrek yetmezliği (%13) ve ağır stroke (%4).
• Primer Sonlanım & Mortalite: T1 MI olan hastalar, daha fazla yoğun bakıma yatırılmışlar (%88 vs %57). Bu hastalarda acil servise ölüm de T2 MI’a göre daha fazla bulunmuş (%2.4 vs %0.3). Buna rağmen total hastane içi mortalite rakamlarının her iki grupta benzer olduğu izlenmiş (%11 vs %10). Bununla birlikte, tip 2 MI’ın kendi içinde gruplandırılması sonucunda etyolojiye göre mortalite rakamları; T1 MI için %11, T2 MI için %12, iskemik olmayan myokard nekrozu için %6, multifaktöryel nedenler içinse %7 olarak bulunmuş.
• Yorum: Thygesen ve arkadaşlarının 2012 yılında yayınlamış oldukları AHA-ESC ortak konsensüs raporu, birçok konuda bizi rahatlatmakla birlikte ne kardiyologların, ne de acil tıp uzmanlarının rutin pratiklerinin içine giremedi. Buna göre tip 4 ve 5 “iatrojenik MI” tanımına girdiği için zaten pratiğimizde değil. Tip 3, biyomarker kanıtı olmaksızın ani kardiyak ölümü tanımladığı için, bu da büyük bir sorun teşkil etmiyor. Bütün sorun, tip 1 ve 2’nin ayrılmasında.. Çünkü tip 1 derseniz kardiyoloğun girişim yapması, tip 2 derseniz sizin arz-talep dengesini düzeltmeniz (örneğin septik şokta sıvı verilmesi veya vazopressör tedavinin optimizasyonu) gerekiyor. Sorun şu ki, hastaya anjiyografi yapmadan, bu sorunun yanıtının verilmesi bu kadar kolay değil. Buna rağmen, elimizdeki araştırmanın sonuçları bize, tip 2 MI’ın veya “sekonder MI”ın acilde tip 1’den daha sık olduğunu ve bu hastaların hastane içi mortalitesinin azımsanmayacak kadar fazla olduğunu gösteriyor. Kısacası elimizde aslında ciddi göğüs ağrısı olmayan, birçok komorbiditesi olan, hasbelkader gönderilmiş troponini pozitif çıkan ve hastane içi mortalitesi en az tip 1 MI kadar, hatta ondan fazla olan hastalar var. Belki de troponin değerini bu hastalarda aynı ESC’nin pulmoner emboli kılavuzunda geçtiği gibi, bir risk belirteci olarak kullanmamız gerekiyor artık..

2. KOAH Alevlenmelerinde Eozinofili Kötü Sonlanımı Öngörebilir mi?²

Geçtiğimiz günlerde KOAH için rehber niteliğinde olan GOLD kılavuzunun 2017 güncellemesi de çıktı. Her yıl büyük umutlarla elimize aldığımız kılavuzun yine atomu parçalayamadığını görerek yerimize oturduk. KOAH denilen klinik & patolojik birliktelikle ilgili literatürde yığınla çalışma olsa ve her geçen gün yeni birileri çıksa da, KOAH alevlenmeleri ile ilgili araştırma sayısı hala oldukça az. Başka dergide yayınlansa sırt çevirip yüzüne bile bakmayacağımız, fakat Chest’te yayınlanınca ilgimizi çeken bu araştırma ise şunu konu alıyor: KOAH alevlenmeleri, nötrofilik inflamasyon, infeksiyon ve bronşlarda yoğun bakteriyel kolonizasyonla giden bir hastalık, tetikleyicileri de bunlar.. Dolayısıyla da kan tablosunda da nötrofilik inflamasyon görmeniz doğal (hatta bu durum bir infeksiyon belirteci de olmayabilir). Önceki araştırmalarda kan tablosunda eozinofil ağırlıklı inflamasyon izlenen hastaların, genellikle non-infektif alevlenmelerle başvurduğu ve bu hastaların uygulanan steroid tedavisinden (inhaler veya sistemik) daha fazla fayda göreceği öne sürülmüş. Bu araştırmada da yazarlar, eozinofilisi olan KOAH alevlenmeleri gerçekten de kötü sonlanıma mı sahip acaba diyerek düşünüp araştırmışlar.

• Dizayn: Retrospektif gözlemsel, tek merkez, 2012-2013
• Dahil etme kriterleri: 40 yaşın üstünde, KOAH tanısı olan hastalar
• Dışlama kriterleri: Pnömoni nedeniyle yatış, SFT’de obstruktif pattern izlenmemesi, eski SFT kayıtları, alevlenme olmaksızın KOAH başvuruları, sevkle gelen hastalar. Bunun dışında hemogram örneklemesi alımından önceki 48 saat içinde sistemik kortikosteroid tedavi görmekte olan hastalar da çalışmadan dışlanmışlar.
• Protokol: Başvuran hastalarda, alınan ilk hemogramdaki (acil servis veya değil), kan eozinofil sayısının >200 hücre/mcL veya %2’den fazla olması ile hastaya “eozinofilik hasta” denmiş. Bu hastaların aynı zamanda, balgamdaki eozinofil sayılarının da, hemogram örneğiyle uyumlu olduğu eski araştırmalarla gösterilmiş.
• Sonlanım ölçütü: Primer sonlanım ölçütü, 12 aylık KOAH’a bağlı tekrar başvuru, 12 aylık herhangi bir nedenle tekrar başvuru ve hastanede yatış süresi olarak belirlenmiş. Araştırmanın sekonder sonlanım ölçütü ise, KOAH ilişkili ilk başvuru süresi olarak belirlenmiş.
• Sonuçlar: Toplam 167 steroid altında olmayan ve hastaneye KOAH alevlenme ile başvuran hasta çalışmaya alınmış, bu hastalardan 55’inde yukarıdaki kriterlere uyan eozinofili olduğu saptanmış. Eozinofil sayısındaki değişiklik dışında, eozinofili olan ve olmayan hastaların temel demografik özellikleri, GOLD stageleri ve SFT karakteristikleri de benzer olarak bulunmuş.
• Primer Sonlanım: Eozinofilik olan hastaların, olmayanlara göre 12 aylık dönemde KOAH’a bağlı yeniden başvuruları daha fazlaymış (OR:3.59, %95 GA: 1.65-7.82). Bu hastaların aynı zamanda, herhangi bir nedene bağlı yeniden başvuru sayıları da daha fazlaymış (OR:2.32, %95 GA: 1.10-4.92). Her iki gruptaki ölüm sayıları ve hastanede kalma süreleri ise benzer olarak bulunmuş.
• Diğer Sonlanım Ölçütleri: Hastaların eozinofil düzeylerine göre tabakalandırılması ile farklı bir sonuca ulaşılamamış. Oluşturulan Cox regresyon modeline göre, yeniden başvurularda eozinofili için bulunan Hazard Ratio: 2.78 (%95 GA: 1.58-4.89).
• Yorum: Klinik araştırmaların hayata geçirilmesinde en zorlayıcı aşamanın istatistiksel analiz kısmı olduğu düşünülse de, çoğu zaman en zor kısım hipotezin kurgulanmasıdır. İyi tasarlanmış bir araştırma sorusu, zamanla iyi bir klinik soruya, bu da sizi iyi bir kurguya götürür. Şimdi elimizdeki araştırmayı temellendirmeye çalışalım: KOAH alevlenmelerinde balgamda (dolaylı olarak da kanda) nötrofilik inflamasyon hakimmiş, bu hastalar da sıklıkla infekte kabul ediliyorlarmış, peki. Eozinofilik inflamasyonu olan hastalar ise, genellikle infekte değillermiş ve daha çok steroid tedavisinden fayda görüyorlarmış, buna da peki. Kaynaklarımız neler bunlar için? Birkaç gözlemsel stabil dönem KOAH tiplendirme çalışması, American Thoracic Society kongresinde sunulmuş bir iki abstract, sonlanımı anketle belirleyen bir randomize klinik çalışma.. Peki, bunları da geçerli dayanaklar kabul ettik. Araştırmadaki klinik sorumuz ise şu: Eozinofilik başvuruların yeniden başvuru oranları daha mı yüksektir? Bu soruyu anlamak oldukça güç.. Veya araştırma içinde bunun gerekçesi çok temelsiz.. İnfekte olmayan bir grup, infekte olan bir gruba göre neden daha fazla acil servise başvursun? Yazarlar bunun için literatürün çelişkili olduğundan bahsetmişler.. Kısa yorumumuz şu; eğer bir araştırmadaki yola çıkış noktanız klinik meraktan kaynaklanmıyorsa, hipotezinizi temellendirmekte de zorluk yaşarsınız (ki hepimiz zamanında yaşadık). Bafadhel şöyle demiş, Pascoe böyle demiş derken, kendi hipotezini savunamayan bir çalışma…
• Yorum 2: Araştırmamızın net sonucu neydi? Kandaki eozinofil düzeyi >%2 veya hücre sayısı >200’se, bu hastalar yeniden başvururlar. Tamam. Şimdi o zaman acil servisinize dönüp KOAH’lı hastalarınıza bir bakın, birinin eozinofili 350, yatmalı dediniz.. 250 olan yatsın mı? 201 olan? Aşağıda size yazarların eozinofil sayılarının katmanlandırarak verdiği tabloyu sunuyorum. Bu tabloya kısaca “çaresizliğin tablosu” da diyebiliriz belki. Yüksek eozinofil sayılarının tekrar başvuruyu öngördüğü saptanmış, fakat bununla ne yapılacağı hakkında hiçbir fikirleri yok. Buna göre yazarların yolda giderken değerli bir taş bulduklarını, bunu ne yapacaklarını bilmedikleri için taşı alınlarına yapıştırdıklarını söyleyebiliriz J Yapılması gerekense, yeniden başvuruyu öngören optimal eozinofil sayısını bulmak için ROC analizi olmalıydı, eğer yapılsaydı buna göre elimizde sensitivite, spesifisite ve LR değerleri olacaktı. Aşağıdaki şekilde, aklınıza estiği gibi yapılacak her türlü bölümlendirme (eozinofiliyi 100’er hücrelik bölümlerde incelemek), eksploratif olarak algılanacaktır. Daha Türkçe ifade edersek: “100’lük bölümlere ayırdım, anlamlı çıkmadı; bir de 150’lik bölümlere ayırayım bakalım..” gibi. Çaresizliğin tablosunu aşağıya bırakıyorum:

• Yorum 3: KOAH alevlenmeleriyle ilgili araştırmalar için en iyi sonlanımlardan biri “yeniden başvuru”. Mortalite değil. “Yeniden başvuru” kavramı; hem KOAH alevlenmeleri, hem de astım ataklar için işlerin iyi gitmediğinin en iyi göstergelerinden biri kabul ediliyor. Bunu özellikle belirtmemin nedeni ise şu: Her araştırmanın primer sonlanım noktasının “mortalite” olması gerekmiyor. Klinik araştırmalarda hastanın yaşam kalitesine etkiyen herhangi bir parametre, primer sonlanım ölçütü olarak belirlenebilir. Peki bu bir yıllık yeniden başvuru olarak konulan primer sonlanım ölçütü sizce gerçekçi mi? Yani hastadan bir hemogram alacaksınız, oradaki hapşırsanız değişecek eozinofil değeri sizin bir yıllık yeniden başvuru hızınızı öngörecek.. Bununla da kalmayıp, bir yıllık Kaplan-Meier sağkalım eğrisi çizeceksiniz bununla.. Bu hasta bir yıl boyunca hiç infekte olmayacak, infekte KOAH alevlenmesi geçirmeyecek, cam fanusta yaşayacak !.. Her şeye rağmen bu araştırmanın acil servis kökenli, yakın dönem bir primer sonlanım noktası konan ve akılcı bir çalışmaya ışık tutabileceğini düşünüyorum. Gerçek alevlenmesi olan hastalar ve gerçekçi sonlanımlarla..

3. Hızlı Ardışık Entübasyon İçin Roküronyum mu, Süksinilkolin mi?³

“Hızlı ardışık entübasyon için süksinilkolin mükemmel bir tercihtir” diye yazan kitaplarımızdaki cümleler hızla değişirken, roküronyum da günlük pratiğimizin içine her geçen gün daha fazla girmeye başladı. Bu ayki kısa sistematik derlememiz yine Annals of Emergency Medicine dergisinden.. Bu snapshotta, hızlı ardışık entübasyonda hangi ilaç daha iyi entübasyon koşullarını oluşturur diye sormuşlar..

• Tarama: Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline ve Embase; 2015 yılı başına kadarki süre için, dil ve yaş kısıtlaması olmaksızın taranmış.
• Araştırma tipi seçimi: Hızlı ardışık entübasyon için >0.6 mg/kg roküronyum ve >1 mg/kg süksinilkolin kullanılan tüm randomize kontrollü çalışmalar ve kontrollü klinik araştırmalar taramaya dahil edilmiş.
• Sonuçlar: Değerlendirilen 66 çalışmadan, 50 tanesi kriterlere uygun olduğu için derlemeye dahil edilmiş (n=4151). Sonuçlara göre; süksinilkolin roküronyuma göre;
  • Mükemmel entübasyon koşullarının sağlanmasında daha başarılı (RR:0.86, %95 GA:0.81-0.92)
  • Klinik olarak kabul edilebilir entübasyon koşullarının sağlanmasında daha başarılı (RR:0.97, %95 GA:0.95-0.99)
  • Acil entübasyon durumlarında mükemmel entübasyon koşullarının sağlanmasında daha başarılı (RR:0.84, %95 GA:0.73-0.98)
  • Çocuk popülasyonda mükemmel entübasyon koşullarının sağlanmasında ise farksız olarak bulunmuş (RR:0.86, %95GA:0.70-1.06)
• Yorum: Bildiğimiz gibi süksinilkolinin hızlı etki başlangıcı (50-60 sn) ve kısa etki süresi (7-11 dk) gibi üstünlükleri olsa da, hangi hastada kullanılmayacağının da iyi bilinmesi gerekiyor. Roküronyumun ise etki başlangıcı 90 sn’ye, etki süresi ise 40-70 dk’ya kadar uzayabiliyor, bilinen bir yan etkisi ise bulunmamakta.. Buna karşın yakın zamanda çıkan bir araştırma, kafa travması olan hastalarda süksinilkolin kullanılmasının roküronyuma göre mortaliteyi artırdığından bahsediyor. Son 10-15 yıllık trendde, acil tıp uzmanlarının paralitik tercihlerinin süksinilkolinden roküronyuma kaydığını da biliyoruz. Süksinilkolin yukarıda sonuçlarından bahsettiğimiz sistematik derlemede de, hala daha üstün entübasyon koşulları oluşturuyor gibi görünse de, güven aralıklarına ve ciddi heterojenite oranlarına baktığımızda aslında çok bariz bir üstünlüğün olmadığını gözlemleyebiliyoruz. Belki de önümüzdeki 10 yıllık sürede süksinilkolin yerini tamamen roküronyuma bırakacak, kimbilir..

4. Acil Tıp Uzmanı ve Çocuk Acil⁴

Literatür Özetleri’nin son konusu her ay olduğu gibi yine paramedikal bir konu ve bu seferki perspektif yazımız da yine Annals of Emergency Medicine dergisinden.. Konu başlıkta belirtildiği kadar basit aslında; acil tıp uzmanları ve çocuk acil.. Tıpta uzmanlık eğitimi müfredatında kalın bir sayfayı dolduran çocuk acil veya acile gelen çocuklar, uzmanlık eğitimi boyunca acil tıp uzmanının olabildiğince kaçınmaya çalıştığı ve kendisini neresinde konumlandıracağını bilemediği bir parça olma özelliğinde. Daha az eğitimi alınan, daha az resusitasyonu yapılan, daha az kritik hastaya el sürülen, prosedürlerin daha az uygulandığı bir alanda bir hekimin kendini güvensiz hissetmesi de doğal oysa.. ABD’de de bunun yansımaları mevcut; bir acil tıp uzmanının uzmanlığını alana kadarki dönemde yaptığı pediatrik resusitasyon sayısı da, baktığı travma hasta sayısı da erişkin popülasyonla karşılaştırılamayacak kadar düşük.. ABD’de de bizdekine benzer şekilde acil tıp uzmanlık eğitimi alan kişiler, genel hastanelerde istihdam edildiklerinde bu pediatrik hasta grubuna bakmakla yükümlüler..

Peki ne yapmalı? Hastanenize yeterli sayıda pediatrik hasta başvurusu olmuyorsa veya başvuran hastalarda yeterince deneyim kazanma şansınız yoksa, bu hastalara yaklaşım için nasıl bir model öne sürülmeli? Bu yazıda öğrenme metodolojisindeki önemli bir noktaya vurgu yapılmakta: “Learners needs to be exposed to such experiences”, “Öğrenmek isteyenler benzer deneyimlere maruz kalmalılar”. Bir deneyime gerçek hayatta maruz kalma şansınız yoksa, bunun en iyi yolu simülasyon aracılı öğrenme olabilir. Klinik senaryoların ve ekipmanların birlikte kullanıldığı simülasyon deneyimi, gerçek bir çocuk hastayla başbaşa kalan bir acil tıp uzmanı için bir zaman sonra hayat kurtarıcı olabilir. Yazıda, simülasyonun eğitim programı içine entegrasyonu ile ilgili önerilere aşağıda göz atabilirsiniz. Bu önerilerin hepsinin birebir hayata geçmesi zor gibi görünse de, olmayan hastalarla olmayan bir eğitimi var gibi göstermektense, onu simule ederek öğrenmeye çalışmak daha akılcı olabilir.

• Asistanlık eğitim programının içine simülasyonun entegrasyonu: 2 haftada bir, sabah toplantısı veya eğitim günlerinde 20 dakikalık pediatrik simülasyon vakası hakkında tartışma
• Yüksek riskli ve nadir görülen durumlarda karar verme becerilerinin artırılması: Neonatal sepsis, intraosseöz kateter yerleştirme, pediatrik bradikardi yönetimi, entübasyon gerektiren pediatrik kafa travması, pediatrik anaflaksi yönetimi, kritik ilaçlarda dozlama, havayolu yönetimi
• Planlı simülasyonların yanında “anonslu” ve habersiz simülasyon vakaları
• Acil serviste, örneğin fast-track saatleri dışında bir fast-track yatağının simülasyon vakaları için ayrılması
• Bir simülasyon laboratuvarında deneyim
• Kıdemli acil tıp asistanlarının PALS senaryosu hazırlanması için teşvik edilmeleri
• Her simülasyonun ardından 10 dakikalık sürenin debriefing, tartışma ve sorulara ayrılması
• Sıkıştırılmış bir PALS kursunun kurumunuzda yapılması