Acil Serviste Tiroid Fırtınası Yönetimi

Sizlerle meslek hayatımız boyunca karşılaşacabileceğimiz, her zaman akılda tutmamız gereken, ciddi mortalitesi olan tiroid fırtınası yönetimini konu alan yazımı paylaşıyorum. Literatürden seçtiğim üç¹²³ derlemenin kısa özetini aşağıda bulacaksınız. İyi okumalar

Tiroid fırtınası tedavi edilmediğinde %20-50 arası değişen ciddi mortaliteye sahip bir durumdur. Hipermetabolik durumdaki her kritik hastada akla gelmelidir. Özellikle yaşlılar, çocuklar ve gebe hastalarda tiroid fırtınasının kliniği gizli ya da atipik olabilir. Etyolojide en sık nedenler diffüz toksik guatr (Graves hastalığı), toksik multinodüler guatr ve toksik adenomdur. Önceden depolanmış hormon salınımı veya eksojen alım ile dolaşımdaki aşırı miktardaki tiroid hormonu, tirotoksikoz denen hipermetabolik duruma neden olur. Tiroiditler depolanmış hormonun salınımı ile sıklıkla tirotoksikoza neden olurlar. Klinik görüntü, asemptomatikten hayatı tehdit eden durum arasında geniş bir yelpazede yer alabilir. Gerçek bir endokrin acildir. Tanı hikaye, klinik belirti ve bulgular ile TSH, serbest T4 ve T3 içeren laboratuvar analizine dayanır. Tiroid hormonu fiilen her organ sistemine etki edebilir ve bu da ayırt etmesi zor bir şikayetler karışımı olarak karşımıza çıkabilir. Deliryum, insomnia, anoreksi, osteoporoz, kas güçsüzlüğü, atriyal fibrilasyon, konjestif kalp yetmezliği, tromboemboli, şuur bulanıklığı, kardiyovasküler kollaps ve ölüm görülebilir.

Tiroiditler depolanmış hormonun salınımı ile sıklıkla tirotoksikoza neden olurlar. Klinik görüntü, asemptomatikten hayatı tehdit eden durum arasında geniş bir yelpazede yer alabilir. Tiroid fırtınası gerçek bir endokrin acildir. Tanı hikaye, klinik belirti ve bulgular ile TSH, serbest T4 ve T3 içeren laboratuvar analizine dayanır. Tiroid hormonu fiilen her organ sistemine etki edebilir ve bu da ayırt etmesi zor bir şikayetler karışımı olarak karşımıza çıkabilir. Deliryum, insomnia, anoreksi, osteoporoz, kas güçsüzlüğü, atriyal fibrilasyon, konjestif kalp yetmezliği, tromboemboli, şuur bulanıklığı, kardiyovasküler kollaps ve ölüm görülebilir.

Etyoloji

Yüksek oranda Graves hastalığına sekonder olarak, 20-50 yaşlar arasında prezentasyonu pik yapar. Graves hastalığı oto immün bir durumdur, antikorlar TSH reseptörünü direk uyarır bu da standart negatif feedback döngüsünü ortadan kaldırır. Toksik multinodüler guatrda(TMNG) ise çok sayıda otonomik fonksiyone nodülden uygunsuz olarak tiroid hormon salınımı vardır. Subakut tiroiditte, tirod bezinde muhtemel viral bir üst solunum yolunu takiben, önceden oluşturulmuş tiroid hormonun salınımına neden olan bir inflamasyon vardır. Tipik olarak halsizlik boğaz ağrısını takiben ateş, boyun ağrısı ve ödemi görülür. İyot ile indüklenen hipertiroidi, iyodun, klasik olarak iyotlu kontrast maddenin uygulanmasından sonra meydana gelen, otonom işlevli tiroid dokularının bir veya daha fazla alanının sonucudur.
Postpartum tirodit, bezin inflamasyonudur. Geçici hipertiroidi, sonraki gebeliklerde nüks olasılığı yüksek olarak, doğum sonrası 6 hafta ile 6 ay arasında görülebilir. Ağrılı guatr, aile ve otoimmün hastalık öyküsü vardır.

Klinik ve Fizik Muayene

Hastanın yaşı, hastalığın süresine bağlı olarak asemptomatikten hayatı tehdit eden tiroid fırtınasına kadar olan aralıkta değişebilir. Dolaşımdaki tiroid hormonunun artış derecesinin, semptom şiddeti ile güvenilir şekilde ilişkili olduğu gösterilmemiştir. Yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyon, angina veya kalp yetmezliği, yapısal hastalık dışlanmadan hiçbir zaman tiroid işlev bozukluğuna ikincil olarak düşünülmemelidir. Bununla birlikte, çoğu hastada semptomlar, altta yatan kalp hastalığı değil, tiroid hastalığının bir sonucudur
İyot içeriği bakımından zengin ve yapısal olarak levotiroksin benzeri bir antiaritmik ajan olan amiodarone, tiroid bozukluklarının bilinen bir nedenidir. Amiodarone bağlı hipertiroidizm amiodarone bağlı hipotiroidizmden çok daha yaygındır ve zor tedavi edilir. Amiodarone bağlı hipertiroidizm, major kardiyovasküler olaylar için 3 kat artmış risk açısından dikkat çekicidir.

Fizik muayenede büyüklük, nodülerlik, hassasiyet ve simetri değerlendirilmelidir. Bez normalde yumuşak ve ağrısızdır. Graves hastalığında tiroid simetrik olarak büyür, sertleşir ve üfürüm duyulabilir. TMNG büyük, ancak yumuşak bir tiroid görülür. Bazen nodüller palpe edilebilir ancak nodüller genellikle ultrasonografide ortaya çıkar.

Tiroid fırtınasında, mental durumun değişikliği, katatoni ve depresyon ile psikoz arasında değişebilir. Fizik muayenede, egzersiz ile veya uzatılmış kolda daha belirgin ve anlamlı istirahat tremoru görülür. Titreme, ayak, dil ve yüz kaslarında da görülebilir. Tirotoksikozu olan hemen hemen her hastada istirahat taşikardisi vardır. Aort çıkış yolu boyunca artmış kan akışı genellikle sistolik bir üfürüme yol açar.
Yaşlı hastalar tipik olarak tek bir sistemin tutulumuyla ya da doğal yaşlanma sürecine atfedilen hafif, spesifik olmayan semptomlara sahiptirler. Çoğu, fizik muayenede küçük veya palpe edilemeyen guatr sahibidir.

Apatitif hipertiroidi, seyrek, fakat en sık yaşlılarda görülür; ilgisiz yüz ifadesi, küçük guatr, depresyon, kas güçsüzlüğü, kilo kaybı ve oftalmopati yokluğu ile karakterizedir. Yaşlı hastalarda tirotoksikozun teşhisi zordur ve yüksek şüphe derecesi gereklidir. Mental durum, ruh hali veya davranışta açıklanamayan değişim, açıklanamayan kilo kaybı, miyopati, yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyon veya kalp yetmezliği ve genel olarak uyumsuz semptomlar daima tiroid işlev bozukluğu için daha ileri tetkik yapılmalıdır.

Ötiroid hamile bir hastada genellikle gebelikle ilişkili normal fizyolojik değişikliklere ikincil olarak istirahat taşikardisi, sistolik üfürüm, genişlemiş nabız basıncı, ısıya dayanıksızlık, artan terleme, taşipne, dispne ve ruh hali değişiklikleri görülür. Bu nedenle, tirotoksikoz, hamilelik sırasında teşhis edilmesi son derece zordur. Gebelikte hipertiroidi, fetal morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni olabilir.

Tiroid Fırtınası

Tiroid fırtınası genellikle başlatıcı bir olaydan sonra ortaya çıkan, hayatı tehdit eden bir tirotoksikoz şeklidir. En yaygın tetikleyici enfeksiyon veya sepsistir. Hastaların alışılmış bir şekilde tirotoksikoz hikayesi vardır ancak tiroid fırtınası ilk klinik prezentasyon olabilir. Tedavi edilmeyen tiroid fırtınası hemen daima ölümcüldür. Tedavi tiroid fırtınası sonuçlarını iyileştirir ancak mortalite % 20 ila % 50 arasındadır.
Mental durum değişiklği, en belirgin özelliktir. Ajitasyon, emosyonel labilite, deliryum, konvülsiyonlar ve korea benzeri anormal hareketler gibi değişiklikler görülür. Hastalar aynı zamanda aşırı diyaforez, şiddetli hipertermi, hipertansiyon ve inatçı ritim bozuklukları ile özetlenen otonomik disfonksiyona da sahip olabilirler.

• Tiroid fırtınasının geniş bir farklılık potansiyeli vardır. Aşağıdakiler durumlarda akılda bulundurun:
  • Akut pulmoner ödem
  • Sıcak çarpması
  • Malign hipertermi
  • Sepsis / septik şok
  • Sempatomimetik aşırı dozu
  • Serotonin sendromu
  • Taşiaritmiler
• Klasik tiroid fırtınası triadı, yüksek ateş, ateşe oranla abartılı taşikardi ve merkezi sinir sistemi işlev bozukluğu veya serebral ensefalopatidir
• İyodür vermeden önce antitiroid ilaçtan sonra en az 1 saat bekleyin yoksa serum tiroid hormonu seviyeleri yanlışlıkla artabilir ve bu da durumu daha da şiddetlendirir.
• Refrakter olgulardaki tiroid hormon düzeylerini hızla azaltmak için plazmaferez, hemoperfüzyon ve plazmaferez kullanılabilir.
• Tiroid fırtınasında ateş kontrolü için aspirin veya diğer salisilatları kullanmayın, serumdaki hormon seviyelerini artırabilirler.
• Beraberinde tiroid fırtınası ve kalp yetmezliği bulunan hastalarda β-blokerler konusunda dikkatli olun.

Tedavi

Tirotoksikoz tedavisi altındaki nedene bağlıdır. Tedavi stratejileri, antitiroid ilaçlar, radyoaktif iyot, tiroid cerrahisi ve semptom kontrolü için ilaçları içerir. Radyoaktif iyot tedavisi, Graves hastalığında, toksik nodüllerde ve TMNG’lerde kullanılabilir. Graves hastalığı olan yetişkinler için en yaygın tedavi şeklidir. Tüm semptomatik hastalarda, özellikle yaşlılarda ve kalp atış hızının dinlenme anında dakikada 90’dan fazla olan hastalarda, β-blokerleri düşünün. Propranolol, atenolol ve metoprolol’ün kalp atım hızını, sistolik kan basıncını, kas güçsüzlüğünü ve tremoru azalttığı, sinirlilik ve duygusal bozulmayı iyileştirdiği gösterilmiştir. Tiroid fırtınasının tedavisinde antitiroid ilaçlar, inorganik iyot veya kotikosteroid dozları için güçlü kanıtlar bulunmamaktadır. Metimazol, yapılmış çalışma verilerine dayanarak, propiltiyourasil kadar faydalı olabilir. Ciddi olgularda intravenöz uygulama önerilir. İnorganik iyot verilmelidir çünkü kullanımının tiroid fırtınasında prognozu düzelttiği görülmüştür. Ciddi olgularda yeterli dozda kortikosteroidler uygulanmalıdır.

Tiroid fırtınasının tedavisinde antitiroid ilaçlar, inorganik iyot veya kotikosteroid dozları için güçlü kanıtlar bulunmamaktadır. Metimazol, yapılmış çalışma verilerine dayanarak, propiltiyourasil kadar faydalı olabilir. Ciddi olgularda intravenöz uygulama önerilir. İnorganik iyot verilmelidir çünkü kullanımının tiroid fırtınasında prognozu düzelttiği görülmüştür. Ciddi olgularda yeterli dozda kortikosteroidler uygulanmalıdır.