Tüm dünyada ve ülkemizde giderek sıklığı artan ve sivilleri hedef alan terörist saldırılar veya kaza sonucu meydana gelen patlamalar ile yaralanmalar çok farklı şekillerde ve farklı klinikler ile karşımıza gelebilirler. Acil tıp doktorları olarak bu gibi olaylar yaşandığında hastalarla ilk karşılaşan bizleriz ve patlama yaralanmaları sonucu oluşabilecek onlarca farklı klinik duruma hakim olmak zorundayız.

Lübnan’da geçtiğimiz ay yaşanan patlamada toplamda yaklaşık 202 ölüm gerçekleşmiş ve yaklaşık 6500 yaralı hastanelere başvurmuş. Bu boyuttaki patlamalarda en önemli konulardan biri de hastaların nasıl ayrıştırılacağı ve nasıl planlama yapılacağı. Afet triyajı ise başka bir yazının konusu.

Bombalı saldırlar ile ilgili daha önce yazılan çok güzel yazılar mevcut. Saldırı durumunda hastanenenin organizasyonu ve olay yerinin organizasyonu detaylı bir şekilde anlatılmış. Bombalı saldırıların önemli bir boyutu olan radyasyon maruziyeti ile ilgili de yazılarımız mevcut.

Patlamalara bağlı yaralanmalar patlama dışında çok nadiren karşılaşabileceğimiz farklı yaralanmalara neden olabilirler. Alışageldiğimiz delici ve künt travma mekanizmaları dışında farklı mekanizmalar da karşımıza çıkabilir. Patlama yaşandığında, patlamadan etkilenen hastaların birçoğunda, birden çok sistemi etkileyen hayatı tehdit edici yaralanmalar görülebilir. Etkilenenler içinde en sık ölüm sebebi ‘blast akciğer’ olarak bilinmektedir. Kapalı alanlarda (binalar, madenler) meydana gelen patlamalarda mortalite ve morbidite artar.^​1​

Patlamaya bağlı yaralanma mekanizmaları; bombanın cinsine, patlama yaşanan ortamdaki materyallere, hasta ile patlama merkez noktası arasındaki uzaklığa, koruyucu bariyer kullanımı olup olmamasına bağlı olarak değişiklik gösterir.^​1​

Patlamalar yüksek süratli patlamalar ve düşük süratli patlamalar olarak ikiye ayrılır. Yüksek süratli patlamalar ses hızından daha hızlı şok dalgaları^​2​ ortaya çıkmasına neden olan patlamalar olarak tanımlanırken düşük süratli patlamalar ses hızı altında kalan patlamalardır. Yüksek süratli patlamalara örnek; TNT, amonyum nitrat, C-4 patlamaları olarak sıralanabilirken düşük süratli patlamalar genelde petrol ile yapılan Molotofkokteyli gibi patlayıcılardır.

Patlayıcı veya yangın çıkarıcı bombalar kendi içlerinde de ikiye ayrılırlar. Belirli bir ülkenin ordusuyla ilişkilendirilebilen, etkileri ve patlama gücü bilinen bombalar ve el yapımı bombalar.

Patlama İle Yaralanma Mekanizmaları

Patlama ile yaralanmar primer, sekonder, tersiyer ve kuaterner yaralanma olarak dört ayrı şekilde ortaya çıkabilir.^​3​

Primer yaralanma; patlama sonucu oluşan yüksek basınçlı şok dalgası ile direkt temas ile oluşan yaralanmalardır. Özellikle lümenli organlar üzerinde ciddi yaralanmalar oluşur. Blast akciğer, bağırsak perforasyonları, timpanik membrane rüptürü gibi durumlar sık görülür.

Sekonder yaralanma; patlama sonrası ortaya çıkan uçan maddeler ve şarapneller ile oluşan yaralanmalardır. Penetran ve künt travmalar oluşturarak vücudun tamamını etkileyebilir.

Tersiyer yaralanma; patlama sonucu hastanın fırlatılması ile oluşan travmatik yaralanmalardır. Penetran ve künt travmalar, fraktürler ve travmatik ampütasyonlar görülebilir.

Kuaterner yaralanma; patlamaya bağlı gelişen tüm yaralanmaları kapsar. Crush yaralanmalar, yanıklar, toksik maruziyetler ve varolan hastalıkların alevlenmeleri örnek verilebilir.

Blast Akciğer

Patlamalar sonucu görülen ölümlerin en sık sebebi akciğer yaralanmalarıdır.^​4​ Yüksek süratli patlamalar sonrasında ortaya çıkan yüksek basınçlı şok dalgaları nedeniyle oluşur. Belirtileri genellikle ilk değerlendirmede gözlenebilir ancak patlamadan 48 saat sonra bile ortaya çıkabilir. Apne, bradikardi ve hipotansiyon triadı ile genellikle prezente olur. Nefes darlığı, öksürük, göğüs ağrısı ve hemoptizi gibi şikayetleri olan hastalarda akla gelmelidir. Şüpheli her hastada akciğer görüntülemesi yapılmalı ve oksijen desteği uygun şekilde verilmelidir.

Masif hemoptizi varlığında erken entübasyon düşünülmelidir. Pnömotoraks-hemotoraks varlığında ve hasta hava yolu ile transfer edilecekse tüp torakostomi önerilmektedir.

Abdominal Yaralanma

Şok dalgasından en çok etkilenen organlardan biri de bağırsaklardır. Özellikle içerisinde gaz bulunan bağırsak bölümleri patlamalarda daha çok etkilenir ve perforasyon, batın içi kanama gibi sonuçlar ortaya çıkabilir.

Karın ağrısı, bulantı, kusma, hematemez, perine bölgesinde ağrı gibi şikayetleri olan hastalarda batın içi yaralanmalardan şüphelenilmelidir.

Pediatrik yaş grubu abdominal yaralanmalar açısından daha yüksek risk altındadır. Batın ön duvarının zayıf olması ve batın içi organların göreceli olarak daha büyük olması nedeniyle solit organ yaralanmaları görülebilir.

Su altında yaşanan patlamalarda abdominal yaralanmalar daha sık görülür. Su altı patlamalarında ölümcül etkilerin yaşandığı alan üç kat daha geniştir.

Kafa Travması

Şok dalgası ile direkt temas olmasa bile konküzyon ve travmatik beyin hasarı gözlenebilir. Nörolojik muayenede patolojik herhangi bir bulgu olması ve baş ağrısı olması durumunda kranial görüntüleme yapılmalıdır.

Şok dalgası etkisi ile akselarasyon-deselerasyon ve kup-kontrkup yaralanmalar gerçekleşebilir. Kontüzyonlar, lineer ve çökme fraktürleri, kafa taban kırıkları görülebilir.

Göz Yaralanmaları

Yaralananların yakalaşık %28’inde görülür ve çok ciddi bir morbidite sebebidir. Şok dalgasına bağlı gerçekleşen glob perforasyonu ve cam parçaları veya şarapnel parçaları ile gerçekleşen laserasyonlar ile karşılaşılabilir. Korneal abrazyon, göz kapağı laserasyonları ve orbital fraktürler gözlenebilir. Hastanın görme alanının ve keskinliğinin değerlendirilmesi ve dökümante edilmesi önem arz etmektedir.

Kulak Yaralanmaları

Patlamalar sonucunda sıkça meydana gelen ve ciddi morbiditeye neden olan yaralanmalardır ancak kolayca gözden kaçırılabilirler. Tempanik membrane rüptürü en sıktır. İşitme güçlüğü, tinnitus, baş dönmesi, otoraji görülen hastalarda orta-iç kulak yaralanmalarından şüphelenilmelidir.

Ezilme Sendromu

Ezilme yaralanmaları, patlama sonrasında göçük altında kalan ekstremitelerin uzun süreli sıkışma ve hareketsizliği sonucunda ortaya çıkar. Doku zedelenmesi ve kas hasarına neden olur. Hızlı ve etkin tedavi edilmediğinde ciddi elektrolit bozuklukları (metabolik asidoz, hiperkalemi, hipokalsemi), akut böbrek yetmezliği, hipotansiyon ve kompartman sendromuna yol açarak mortal seyredebilir. Ezilme sendromu %74 oranda alt ekstremitelerde, %10 üst ekstremitelerde görülür.

Ezilme sendromu görülen hastaların yaklaşık %50’sinde akut böbrek yetmezliği gelişir ve yine %50 civarında hastada fasiotomi yapılması gerekebilir.

Ezilen ekstremite kurtarılığında reperfüzyon sendromu ile karşılaşılabilir. Akut hipovolemi, metabolik bozukluklar, elektrolit bozukluklarına bağlı gelişen malign aritmiler görülebilir. Ciddi miktarda sıvının üçüncü boşluğa kaçısı hipovolemiye neden olur ve hipovolemi renal hasarın artmasına neden olur. Kas hasarına bağlı gelişen miyoglobinüri, akut tübüler nekroza neden olabilir.

Ezilme sendromunda mortalite erken dönemde hiperkalemi ve hipovolemiye bağlı iken geç dönemde ise böbrek yetmezliği, koagülasyon bozukluğu ve sepsise bağlı olarak gerçekleşmektedir.

Sonuç

Bir bombalı saldırı çalıştığımız hastaneye yakın bir bölgede gerçekleştiğinde aşağıdaki noktalara dikkat etmeliyiz;

• Patlamanın şiddeti, nasıl bir bomba kullanıldığı, patlamanın nasıl bir yerde olduğu (kapalı alanlarda gerçekleşen patlamalarda daha fazla hasta geleceği öngörülebilir), tahminen ne kadar hasta geleceği bilinmelidir
• Gelen yaralıların KBRN açısından değerlendirilmesi ve dekontaminasyon gerekip gerekmediğinin saptanması
• Masif kanaması olan hastaların erken kanama kontrolü sağlanması
• Travma hastasına genel yaklaşım prensipleri eksiksiz uygulanlası
• Fizik muayenede timpanik membran muayenesi dahil ayrıntılı yapılması
• Blast akciğer açısından akciğer görüntülemesi yapılması
• Kan bankasının alert edilmesi ve fazla miktarda kan ihtayacı açısından uyarılması