Merhabalar… Nasılsınız? Umarım her şey olabildiğince yolundadır. COVID-19 ile ilgili bir yazı ile yeniden karşınızdayım. Sizlerin de sık sık benzer sorular ile karşılaştığınızı düşündüğüm ve benim hemen hemen her gün konu hakkında sınandığım bir soru silsilesine, kılavuzlar eşliğinde birlikte yanıt bulmaya çalışacağız.

Haydi başlayalım…

Bizi şaşırtmak, dehşete düşürmek ve kara kara düşündürmek için gösterdiği başarı ile, akranlarını çoktan geride bırakan ve kendini her gün daha da geliştiren COVID-19’un arteriyel ve venöz trombotik komplikasyonlarla ilişkili olduğunu  hepimiz biliyoruz. Birleşik Devletler’de yapılan bir çalışmada, hastaneye yatırılarak tedavi altına alınan 229 durumu kritik olmayan hastada, trombotik komplikasyon oranını %2.6 olarak saptanırken,  bu oranın  hastaneye yatırılarak tedavi altına alınan 170 durumu kritik olan hastada %35.3 olduğu ortaya konmuştur. ^​1​

COVID-19 hastalarında miyokardiyal infarktüs, iskemik inme ve venöz tromboembolizm trombotik komplikasyonlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Akciğerler, kalp böbrekler gibi çoklu organ sistemlerinde, otopsi bulgusu olarak görülen mikrotrombüsler, şiddetli COVID-19 vakalarında çoklu organ yetmezliği durumuna neden olabilir.^​2​ COVID-19 hastalarında yüksek D-dimer düzeyleri, yüksek fibrinojen düzeyleri ve yüksek faktör VIII düzeyleri gibi, hiperkoagülabilite parametreleri tespit edilmiştir. ^​3​ Bunun yanında, bu hasta grubunda  antifosfolipid antikorları, azalmış protein C, protein S ve antitrombin  seviyeleri de görülmektedir. Koagülasyon anomalileri inme, periferik arteriyel iskemi ve venöz tromboemboli ile ilişkilidir. ^​3​

Aberran makrofaj aktivasyonu ile birlikte, dens perivasküler T hücre infiltrasyonunun eşlik ettiği, endotelyal hücrelerin doğrudan viral enfeksiyonu, endotelyal ve inflamatuar hücre ölümü, trombotik mikroanjiopati ve daha sonra devam eden anjiogenez, diğer solunum sistemi virüslerinden COVID-19’u histopatolojik olarak ayırmaktadır. ^​4​

COVID-19 dışı patolojilerle kıyaslandığında COVID-19 hastalarında görülen tromboembolizmin patofizyolojisi, koagülasyon faktörlerinin artmış konsantrasyonları, edinilen antifosfolipid antikorları ve azalmış endojen antikoagülan protein konsantrasyonları ile ilişkili hiperkoagülabiliteye ek olarak,  viral aracılı endotelyal inflamasyon ile ilişkili daha sıklıkla platelet bağımlı olabilir. COVID-19 hastalarında daha şiddetli sistemik inflamasyon ve solunumsal kötüleşme, daha yüksek trombotik komplikasyon prevalansı ile ilişkilidir.

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Kılavuz Önerileri

American College of Chest Physicians (ACCP):^​5​

• Aktif kanama gibi komplikasyonların olmaması durumunda, hastaneye yatırılarak tedavi edilen tüm COVID-19 hastalarına, anfraksiyone heparin veya direkt oral antikoagülanlardan ziyade, düşük molekül ağırlıklı heparin veya fondaparinux ile profilaksi uygulanmasını önerilmektedir.
• Bu anlamda günlük tek doz 40 mg düşük molekül ağırlıklı heparin ve 2.5 mg fondaparinux, anfraksiyone heparin yerine tercih edilmektedir. Bu şekilde günde 2-3 kez uygulanması gereken anfraksiyone heparin ile kıyaslandığında, klinisyenin  enfekte hasta ile karşılaşma sıklığı daha az olmaktadır.
• Direkt oral antikoagülan ajanlar antiviral ajanlar ile olası etkileşimleri nedeni ile tercih edilmemektedir.
• Kritik olsun olmasın hastaneye yatırılan COVID-19 hastalarında, VTE profilaksisi için antiplatelet ajanların kullanılması önerilmemektedir.
• Kritik COVID-19 hastalarında, asemptomatik derin ven trombozunun tespiti için rutin ultrason görüntülemesi önerilmemektedir.

International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH):^​6​

• Yüksek riskli COVID -19 hastalarında, yarı terapotik doz düşük molekül ağırlıklı heparin (1 mg/kg günlük) profilaksi için göz önünde bulundurulabilir.

Yüksek riskli COVID-19 hastaları için, profilaksi olarak tam doz antitrombotik tedavi klinik çalışmalarla araştırılma fazındadır. COVID-19’da tromboembolizmin patofizyolojisi, platelet hiperaktivitesinden oluşsa da, profilaksi için antiplatelet tedavi uygulanması araştırılmaktadır.

COVID-19 için hastaneye yatırılan yüksek riskli hastalarda taburculuk sonrası venöz tromboemboli riski devam etmektedir.

Ancak ACCP taburculuk sonrası tromboprofilaksiyi önermemektedir.

Aksine ISTH, tüm yüksek riskli olarak hastaneye yatırılan ve düşük kanama riskine sahip COVID-19 hastaları için, düşük molekül ağırlıklı heparin veya bir direkt oral antikoagülan (DOAK) ile taburculuk sonrası tromboprofilaksiyi önermektedir.

 Burada yüksek risk tanımı:

• 65 yaş üzeri olmak
• kritik hastalığa sahip olmak,
• kanser,
• eski venöz tromboemboli öyküsü,
• trombofili,
• ağır immobilite,
• ve D-dimer seviyesinin yüksek olması olarak tanımlanmıştır (normal üst limitin 2 katından fazla).

İdeal süre bilinmemesine rağmen ISTH taburculuk sonrası tromboprofilaksi için 14-30 günlük bir tedavi süresi önermektedir.

• Hastaneye yatış gerektirmeyen hastalar için, tromboprofilaksi her iki kılavuzda benzer şekilde rutin olarak önerilmemektedir.
• Hem ISTH hem de ACCP, venöz tromboemboli taraması için veya profilaksi veya tedavinin yoğunluğunun belirlenmesi için D-Dimer seviyelerinin ölçümünü önermemektedir.

Dünya Sağlık Örgütü Tedavi Kılavuzu:

• COVID-19 nedeni ile yatırılan hastalarda, kontrendikasyon olmaması durumunda, lokal ve uluslararası standartlara bağlı olarak, düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin gibi) gibi bir ajanın, venöz tromboembolinin farmakolojik profilaksisinde kullanılması önerilmektedir.

National Institutes of Health Tedavi Kılavuzu:

• Daha önceden sahip oldukları kronik hastalıklar nedeni ile antikoagülan veya antiplatelet tedavisi alan hastaların, COVID-19 tanısı almaları durumunda bu ilaçlara devam etmesi önerilmektedir. (AIII)
• Hastaneye yatırılarak tedavi edilmeyen COVID-19 hastalarında, venöz tromboembolinin veya arteriyel trombozun önlenmesi için başka endikasyon olmadığı sürece, antikoagülan ve antiplatelet tedavinin başlanılması önerilmemektedir. (AIII)
• COVID-19 nedeni ile hastaneye yatırılan erişkinler, diğer hastaneye yatırılan hastalar gibi venöz tromboemboli profilaksisi almalıdırlar. (AIII)
• Antikoagülan veya antiplatelet tedavi, COVID-19 dışı hastaların genel standart bakımı dışında, arteriyel trombozun önlenmesi için kullanılmamaldır. (AIII)
• Hastaneye yatırılarak tedavi gören COVID-19 hastaları, rutin olarak venöz tromboemboli profilaksisi ile taburcu edilmemelidir. (AIII)

Genişletilmiş VTE profilaksisi, kanama için düşük riske ancak VTE açısından yüksek riske (COVID-19 dışı hastalardaki protokollere benzer şekilde)  sahip hastalarda göz önünde bulundurulabilir. FDA’nın yüksek riskli hastalarda kabul ettiği iki farklı rejimin ilgili çalışmalarının dahil edilme kriterleri, yani genişletilmiş profilaksi gereksinimi için kabul edilen kriterler şu şekilde sıralanmaktadır:

• Modifiye IMPROVE-VTE skoru ≥ 4 veya,
• Modifiye IMPROVE-VTE skoru ≥ 2 ve D-dimer seviyesi > normal üst limitin 2 katı  veya,
• Yaş ≥ 75 veya,
• Yaş > 60 ve D-dimer seviyesi > normal üst limitin 2 katı veya,
• Yaş 40-60, D-dimer seviyesi normal üst limitin 2 katından fazla ve eski venöz tromboembolik olay öyküsü veya kanser mevcudiyeti.
• Daha önceden bir tromboembolik olay yaşamış olan veya görüntülemenin mümkün olmadığı ancak herhangi bir zamanda yüksek olasılıkla bir tromoboembolik hastalığa sahip olduğu düşünülen COVID-19 hastaları, COVID-19’a sahip olmayan hastalarda uygulanan standart tedaviye benzer şekilde, terapotik dozlarda antikoagülan tedavi ile yönetilmelidirler. (AIII)

Bilim Kurulu’nun hastaneye yatan  COVID-19 hastaları için yatış sırası ve sonrası için koagülopati yönetimine dair önerilerine buradan ulaşabilirsiniz.

İyi nöbetler…