Torsiyon mu ? Orşit mi?

Tüm acilciler bilir, gece nöbetinde bazı vakalar vardır ki pek karşılaşmak istemezsiniz. Özafagusta yabancı cisim şüphesi vardır endoskopiye her zaman ulaşamazsınız, ekstremite ve damar yaralanmalarında her zaman radyoloji desteğini bulamazsınız, çocuk hastanız burnunun köküne kadar bir şey sokmuştur elinizdeki aparatlar yetersiz kalıyordur şu fiber optik kameralardan olsaydı dersiniz, vb. Bu liste her acile özgü olarak değişip uzayıp gidebilir.

Bunlardan bir tanesi de akut skrotal ağrı olabilir. Yine her zaman destek alabileceğiniz bir radyolojiniz yoksa. Ancak kendiniz acilinizde duran ultrasonunuzla skrotal acilleri değerlendirebiliyorsanız tam tersine bu vakalar sizin için keyifli bile olabilir.

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp hevesli bir acilcinin yorumlarını içermektedir.

Malumunuz akut skrotal ağrı gerçek bir acildir. Aslında temelde aradığımız tanı testiküler torsiyondur. Erken tanı konulamadığı zaman testisin infarkt ve nekrozuyla sonuçlanan daha da gecikilmesi durumunda ise karşı testisinde kaybedildiği ve sonuçta infertilite ile sonuçlanabilen klinik bir durum. İlk 6 saatte detorsiyonu sağlanması durumunda %90 vakada tam iyileşme mümkün bundan sonra geçen her dakika başarı şansınız azalıyor. Atravmatik skrotal ağrıda en önemli ayırıcı tanımız epididimo-orşit. Aralarındaki klinik farklar hepimizce malum olmasına rağmen sadece anamnez ve fizik muayene ile torsiyonun dışlanamadığını gösteren çok sayıda çalışma mevcut. Dolayısıyla bu hastalarda hızlı tanı koyabilmek istiyorsak en önemli silahımız doppler ultrasonu kullanabilmek.

Kullanımı bence tüm organ ultrasonlarına göre en kolayı. Yüksek frekanslı linear probumuzla (Yüzeyel doku probu) her iki testisi hem longitudinal hem de tranvers eksende değerlendiriyoruz. (Şekil-1 ve 2) Normalde elde ettiğimiz bu homojen görüntüye doppler koyduğumuzda testis içerisindeki kanlanma sinyallerini görmemiz lazım. Gördüğümüz bu sinyalin artmış, azalmış veya normal olduğunu anlayabilmek için en kolay kılavuz ise probunuzun hemen 1-2 cm yanında. Elde ettiğiniz görüntüyü ağrısız olan karşı taraftaki sağlam testisle karşılaştırarak torsiyon mu orşit mi olduğuna karar verebilirsiniz. (Şekil-3 ve 4)

Hiç akım alınamazken testisin homojen sağlıklı görüntüsü olan hastalar genellikle ilk 6 saat içinde olan retorsiyon manevraları ile tam iyileşebilecek hastalar.(Şekil-3) Testis akımının olmadığı dokunun büyüdüğü içinde heterojen hipoekoik alanlar görülen ultrason bulguları ise uzamış ve infarkt gelişen hastaları düşündürmelidir.(Şekil-4) Kan akımının arttığı hastalarda ise epididimo-orşit düşünülmelidir. (Şekil-5,6,7)

Peki, istisnalar yok mu? Sanırım tıpta en iyi öğrendiğimiz şey % 100 diye bir şeyin olmadığı. Birincisi testis veya epididimin apendikslerinin torsiyonu da benzer klinik verirken testis akımını normal görebilirsiniz. Bu grup için söylenebilecekler ise öncelikle daha çok prepubertal dönemde görüldükleri ve tedavisinin istirahat ve non-steroid antiinflamatuar ile sınırlı olması. Dolayısıyla tanı koyamasanız bile hastaya belirgin bir zarar vermiş olmasınız. İkinci ve çok önemli istisna ise spontan detorsiyone olmuş bir vakada hiperemi ve dopplerde kanlanma artışı görülebilmesi. Bu hastalara çok kolaylıkla orşit tanısı konulabilir. Bu hastaların retorsiyone olması durumunda elinde orşit reçetesi ile birlikte komplike olup karşınıza atrofik bir testisle çıkabilir. Bu hastalarda uyarıcı olacak bulgulardan birisi normalde detorsiyone olmuş bir vakada hızlı bir semptom düzelmesi beklenir dolayısıyla ağrılarında artış olan hastaları tekrar acil servise gelmesini söylemek ciddi bir komplikasyonun önüne geçebilir. Zaten torsiyon tanısı konulup manuel detorsiyone edilen hastalarda da benzer riskler bulunmaktadır. Bu retorsiyon vakalarında cerrahi fiksasyon endikasyonu olduğunu da unutmamak lazım.

Bu arada testiküler torsiyonda doppler ultrasonun negatif predictive değerinin % 97 olduğunu belirtmek lazım. İnatla torsiyon düşündüğümüz hastalarda konsültasyon istemek mantıklı olabilir.

Sonuçlar;

1. Testiküler torsiyon gerçek bir ürolojik acildir. İlk 6 saatte tanı alması çok önemlidir.
2. Anamnez ve fizik muayene ile torsiyon dışlamak mantıklı değildir.
3. Testisin doppler ultrasonu akut skrotal ağrı yönetiminde modern kılavuzlara göre köşe taşıdır.
4.  Testis doppler ultrasonu tahmin edilenden daha kolay ve öğrenebilir bir uygulamadır.

Daha fazla görsel materyal için https://iame.com ve http://radiopaedia.org  sitelerine göz atılabilir.

Kaynakça ;

1. Blaivas M, Brannam L.Testicular ultrasound. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 723–74.

2. Davis JE, Silverman M.  Scrotal Emergencies. Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 469–484.

3. Lam WW, Yap T, Jacobsen AS, et al. Colour Doppler ultrasonography replacing surgical exploration for acute scrotum: myth or reality? Pediatr Radiol 2005;35(6):597–600.

4.Testicular. Chapter 11 Emergency Ultrasound  Second Edition.O. John Ma, James R. Mateer, Michael Blaivas.

5. https://iame.com

6. http://radiopaedia.org