Bu yazıda Mart ayında European Resuscitation Council (ERC) tarafından yayınlanmış olan Resüsitasyon Kılavuzu : Erişkin İleri Yaşam Desteği (İYD)^​1​ bölümünün önemli noktaları, 2015 kılavuzu ile temel farkları veya benzerlikleri ve önemli yenilikler tartışılacaktır. Herkese keyifli okumalar diliyorum.

Güncel kılavuzdaki önemli değişikliklerin özeti (Şekil 1)

• 2020 Erişkin ALS kılavuzunda majör bir değişiklik yok.
• Hem hastane içi hem de hastane dışı kardiyak arrest hastalarında, arrest öncesinde çeşitli belirtiler olabileceği ve bu arrestlerin pek çoğunun önlenebileceği konusuna vurgu yapılmış.
• Minimal kesinti ile kaliteli göğüs basısı ve erken defibrilasyon önceliğini koruyor.
• Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) süresince temel hava yolu teknikleriyle başlanmalı ve etkili ventilasyon elde edilene kadar kurtarıcının becerilerine göre adım adım ilerlenmeli. İleri hava yolu gerekiyorsa, başarı oranı yüksek olan kurtarıcılar endotrakeal entübasyon yapmalı.
• Adrenalin, şoklanamaz ritmlerde mümkün olan en kısa sürede verilmeli. Şoklanabilir kardiyak arrest ritmleri için ise 3 defibrilasyon girişiminden sonra kullanılmalı.
• Kılavuz, arrest esnasında point-of-care ultrasound (POCUS) kullanımının artan öneminden bahsetmektedir ancak bu işlemin tecrübeli bir kullanıcı gerektirdiğine ve göğüs basısını sekteye uğratamaması gerektiğine de vurgu yapmakta.
• Kılavuz, bazı seçilmiş hasta gruplarında (koroner anjiyografi veya perkütan koroner girişim yapılan hastalar, pulmoner trombektomi yapılan hastalar, yeniden ısıtma yapılan hipotermik kardiyak arrest hastaları gibi) extracorporeal KPR (eCPR) uygulaması hakkında artan kanıta dikkati çekmekte.

Hastane içi kardiyak arrestlerin (HİKA) önlenmesi

Yeni kılavuzda 2015’ten farklı olarak “etik” bölümü referans gösterilerek, hastane içinde kardiyak arrest olan hastalar için resüsitasyon kararlarının ortak bir karar mekanizması ile oluşturulması gerektiğinden bahsedilmiş. Bununla birlikte bu hastalarda endike olan diğer tedavilerin geri plana atılmaması gerektiğine de vurgu yapılmış. 2015 kılavuzunda da bahsedilen önlemler, yeni kılavuzda yine sistematik bir biçimde “personel eğitimi”, “monitörizasyon”, “kardiyak arrestin farkedilmesi”, “yardım çağırılması” ve “müdahale” başlıkları altında ele alınmış. Servis yatışı olan hangi hastalara sürekli EKG monitörizasyonu yapılması gerektiğine dair randomize kontrollü çalışmaların eksikliğine vurgu yapılmış.

Hastane dışı kardiyak arrestlerin (HDKA) önlenmesi

Yeni kılavuzun bu konuda dikkat çektiği ilk nokta, “hastane dışı kardiyak arrest” ve “önleme” kelimeleri ile yapılan literatür taramasında hiç sistematik derlemenin yer almadığı ve bu konudaki yayınların klinik çalışmalar ile sınırlı olduğu olmuş. Bunun haricinde 2015 kılavuzu ile benzer olarak ani kardiyak ölüm sebebi olan durumlardan bahsedilmiş ve bu durumlara dikkat edilmesi gerektiği ve ani kardiyak ölüm gelişen hastaların %50’sinde yanlış yorumlanan ve hafife alınan semptomların varlığına vurgu yapılmış (tablo 1).

Ani kardiyak ölümün genç hastalardaki en sık nedenlerinden olan aritmilerin fark edilebilmesi için son yıllarda gündeme gelen akıllı telefonlara bağlı akıllı saatlerin önemli bir rol alabileceği ve bu konuda bir çalışma olmadığı belirtilmiş.

Hastane içi ve dışı kardiyak arrest tedavisi

Yeni kılavuzda da hızlı defibrilasyon ve kaliteli göğüs basısının devamlılığı HİKA ve HDKA için standart olmaya devam etmekte ve kılavuz bu konudaki önerilerin 2015 kılavuzundan temel aldığını belirtmekte. HİKA ile HDKA’nın temel farkının, HİKA durumunda temel ve ileri yaşam desteğinin birlikte uygulanması ve HDKA durumunda yapılan İYD’nin ana amacının bir an önce hastayı hastane koşullarında uygulanabilen girişimlere ulaştırmak olduğu vurgulanmış. Hastane içi kardiyak arrest algoritması şekil 2’de görülebilir.

Kardiyak arrest merkezinde müdahale

Yeni kılavuzda non-travmatik erişkin HDKA hastalarının kardiyak arrest merkezlerinde bakılması gerektiği ilgili zayıf bir öneri yer almakta. Bu konuda yeterli çalışma olmadığına vurgu yapılmış.

İleri Yaşam Desteği Algoritması

İleri yaşam desteği algoritmasında şoklanabilir (ventriküler fibrilasyon, nabızsız ventriküler taşikardi) veya şoklanamaz ritimlere (nabızsız elektriksel aktivite, asistoli) müdahale açısından en büyük farkın defibrilasyon ihtiyacı olduğu, aralıksız kaliteli göğüs basısı, havayolu yönetimi ve ventilasyon, venöz yol açılması, adrenalin uygulanması ve geri döndürülebilir nedenlerin tayin ve tedavi edilmesi başlıklarında bir fark olmadığı belirtilmiş (şekil 3). Güncel kılavuzda da 2015 ile uyumlu olarak şok öncesi, sırası ve sonrasında vakit kaybının önlenmesi adına defibrilasyon için kaşık yerine pedlerin kullanımının ön plana çıktığından bahsedilmekte. Defibrilasyon için göğüs basısının en fazla 5 saniye kadar durdurulması gerektiği hatırlatılmış.

• 2015 kılavuzunda nispeten tartışmalı konulardan birisi olan “ilk tedavi olarak KPR mi, yoksa defibrilasyon mu” sorusu, güncel kılavuzda biraz daha net bir ifade ile tartışılmış ve şoklanabilir bir ritm varlığında, standart bir süre (örneğin 180 saniye) KPR sonrasında defibrilasyon yapılması yerine defibrilatör hazırlanıp şarj edilene kadar KPR yapılması gerektiği ve defibrilatör hazır olunca şok verilmesi gerektiği önerilmiş.
• Dalga amplitüdüne bakılmaksızın VF olduğundan emin olunan her durumda 2 dakikada bir defibrilasyon önerilmekte. Eğer asistoli ve ince VF arasında kalındıysa, göğüs basısının devamlılığı açısından defibrilasyon önerilmemekte.
• Güncel kılavuzda yeni olarak göğüs basısını sekteye uğratmamak için, ritim ne olursa olsun her nabız kontrolü öncesinde defibrilatörün şarj edilip, nabız kontrolünde şoklanabilir ritim görülürse vakit kaybetmeden hızlıca defibrile edilmesini sağlayan bir yöntemden bahsedilmiş (Anticipatory defibrillator charging). Bu konudaki manken çalışmalarının, basıda meydana gelen kesintiyi azalttığı belirtilmiş ancak ileri çalışmaların gerekliliği vurgulanmış.

• Yangın ve patlama açısından defibrilasyon enasında güvenli oksijen kullanımına vurgu yapılmış ve şu önlemlerin altı çizilmiş:

1. Pedlerin kaşıklara göre daha güvenli olduğu düşünülmektedir ancak kanıt düzeyi düşüktür.
2. Defibrilasyon esnasında oksijen maskesi veya nazal kanüller hastanın göğsünden 1m uzakta tulmalıdır.
3. Trakeal tüp veya supraglottik airway’e bağlı devreler yerinde bırakılabilir ancak ekshale edilen hava çıkışı hastanın göğsünden başka bir yöne çevrilmelidir.
4. Eğer hasta bir ventilatöre bağlı ise bu şekilde kalabilir.

• Ped veya kaşıkların pozisyonu ile ilgili yeni bir kanıt olmadığı ve eski önerilerin geçerli olduğundan bahsedilmiş. Doğru ped pozisyonları şekil 4’te görülebilir.

• Mekanik veya manuel göğüs basısı esnasında basıya ara vermeden defibrilasyon uygulamasını ifade eden “hands-on defibrillation” ile ilgili 2015’ten bu yana yeni çalışma olmadığı, çok merkezli bir çalışmanın post-hoc analizinde bu yöntemin standart KPR’ye bir üstünlüğünün gösterilmediği vurgulanmış.
• Üçlü ardışık şok (stacked shock sequence), yeni kılavuzda yine tartışmalı bir konu olarak karşımıza çıkmakta. Kılavuz standart tek şokun, üçlü ardışık şoka karşı herhangi bir sonlanımda bir üstünlüğünün gösterilemediğini ancak göğüs basısının devamlılığının önemi açısından yine de pek çok durumda tek şok uygulanmasının önerildiğini belirtmekte.
• Eğer hastada kateter labaratuvarında, yoğun bakım ünitesinde veya başka bir alanda monitörize halde ve hazırda bir defibrilatör mevcut iken şoklanabilir bir ritme bağlı kardiyak arrest geliştiği görüldüyse, yardım çağırılıp hızlıca ardışık olarak üç defibrilasyon yapılması, şarj etme süresinde nabız kontrolü yapılması ve üçüncü şoktan sonra halen nabız yoksa KPR başlanması gerektiği vurgulanmış. Bunun gibi ritmin bozulduğuna şahit olunan ve çok hızlı defibrilasyon imkanı olan durumlarda, zaten defibrilasyon ile ROSC ihtimali yüksek olduğu için göğüs basısının bu oranı artırmada bir etkisinin olmayacağına dair bir uzman görüşü bildirilmekte.

Enerji Düzeyleri

Güncel kılavuzda defibrilasyon için gerekli optimal enerji düzeylerinin halen bilinmediği ve önerilen enerji düzeylerinin 2015 ile aynı olduğuna vurgu yapıldıktan sonra akım ile defibrilasyon ve kardiyoversiyon başarısı arasında yüksek korelasyon olduğu belirtilmiş.

Çeşitli bifazik dalga formları için çeşitli enerji düzeyi önerileri olduğu ancak karışıklıkların önüne geçmek adına herhangi bir bifazik cihaz ile uygulanan ilk defibrilasyon enerji düzeyinin 150 joule olarak seçilmesinin mantıklı olacağı ifade edilmiş.

İlk defibrilasyonun başarısız olması durumunda, takip eden şoklarda enerji düzeyi artırılan veya sürekli sabit bir enerji düzeyi ile şok verilen grupların karşılaştırıldığı çalışmalarda, ROSC için gereken şok sayısında anlamlı farklar çıksa da ROSC oranı veya sağ kalım açısıdan iki yöntem arasında anlamlı fark olmadığı belirtilmiş. Bu sebeple yeni kılavuz, her iki yöntemin de kabul edilebileceğini belirtse de ilk şokun başarısız olduğu durumlarda enerji düzeyinin artırılmasının mantıklı olacağını vurgulamış.

• Refrakter VF, üç defibrilasyon sonrasında sebat eden VF olarak tanımlanmış ve bu durumda defibrilasyon enerjisinin maksimuma getirilmesi, pedlerin konumunun kontrol edilmesi veya alternatif pozisyona alınması gerektiği (örneğin antero-posterior) belirtilmiş.
• İki defibrilatörün iki farklı bölgeden eş zamanlı olarak defibrilasyon uyguladığı “dual sequential defibrillation” yöntemi ile ilgili yeterli kanıt olmadığı için kılavuz bu yöntemin rutin kullanımının önerilmediğini ifade etmiş.

Klinik uygulamalar için özet öneriler

Hastane içi kardiyak arrestlerin önlenmesi

• ERC, tedavi hedeflerini netleştirmek ve ayrıca KPR’nin yanı sıra diğer endike tedavilerin ertelenmemesi için resüsitasyon kararlarını acil bakım tedavi planları ile entegre eden ortak karar verme mekanizmalarını ve gelişmiş bakım planlamalarını destekliyor.
• Hastaneler, klinik olarak kötüleşme riski taşıyan ve kritik hastaların erken tespit edilebilmesi için bir takip ve erken uyarı skor sistemi kullanmalı.
• Hastaneler, personellerini akut hastaların tanınması, izlenmesi ve acil bakımı konusunda eğitmeli.
• Hastaneler tüm personellerine fizyolojik bozulma riski taşıyan bir hastayı belirlediklerinde yardım çağırma yetkisi vermeli. Bu risk yalnızca vital değerlerden ziyade klinik öngörüye dayalı değerlendirmeleri de içermeli.
• Hastaneler kritik hastalıklar ve bozulmuş vital değerlere sahip hastalar için net bir yönetim algoritmasına sahip olmalı.
• Hastane personeli, etkili bir iletişim sağlamak için yapılandırılmış iletişim araçları kullanmalı.
• Hastalar, hastalığın ciddiyetine uygun kadro, beceri ve olanaklara sahip bir alanda bakım almalı.

Hastane dışı kardiyak arrestlerin önlenmesi

• Aritmi ile uyumlu olabileceği düşünülen senkop (özellikle egzersiz sırasında), çarpıntı, baş dönmesi ve ani nefes darlığı gibi belirtiler araştırılmalı.
• Ani kardiyak ölümün görülebildiği sağlıklı genç yetişkinlerde, şu alert edici semptomlar görülebilir: Senkop, pre-senkop, göğüs ağrısı ve çarpıntı. Bu gibi semptomların varlığında kardiyak arrestin önlenebilmesi için uzman yardımı alınmalı.
• Karakteristik aritmik senkop semptomları ile başvuran genç yetişkinler için kardiyoloji yardımı, EKG değerlendirilmesi ve bunula birlikte çoğu zaman ekokardiyografi ve bir egzersiz testi yapılması gerekli.
• Ani kardiyak ölüm vakalarının yakınlarının, bu konuda uzmanlaşmış bir klinikte sistematik bir değerlendirmeden geçmeleri önerilmekte.
• Kalıtsal hastalıkları olan bireylerin belirlenmesi ve aile üyelerinin taranması, kalıtsal kalp rahatsızlığı olan gençlerde ölümlerin önlenmesine yardımcı olabilir.
• Senkop tanı ve tedavisi için güncel Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kılavuzları takip edilmelidir.

Hastane içi kardiyak arrest tedavisi

• Hastanede oluşturulacak sistemlerin hedefi, kardiyak arrestin tanınması ve ardından hızlıca KPR başlanması ve gerekiyorsa hızlı defibrilasyon uygulanması (<3 dakika) olmalı.
• Tüm hastane personeli kardiyak arresti hızlı bir şekilde fark edebilmeli, yardım çağırabilmeli, KPR’ye başlayabilmeli ve defibrilasyon yapabilmeli.
• Standart bir kardiyak arrest çağrı sistemi (örneğin mavi kod, 2222) oluşturulmalı.
• Bu çağrıya hızlıca yanıt verebilen bir resüsitasyon ekibi oluşturulmalı.
• Resüsitasyon ekibi, akredite bir yetişkin İYD kursunu tamamlamış olmalı.
• Resüsitasyon ekibinin üyeleri, manuel defibrilasyon, ileri hava yolu yönetimi, intravenöz veya intraosseöz yol açma ve geri döndürülebilir nedenlerin belirlenmesi ve tedavisi dahil olmak üzere bir kardiyak arresti yönetmedeki temel becerilere ve bilgiye sahip olmalı.
• Resüsitasyon ekibi, üyelerin görev tanımı için her vardiyanın başında toplanmalı.
• Hastanelerde standart bir resüsitasyon ekipmanı oluşturulmalı.
• Resüsitasyonun çabalarının sonlandırılması için yasal, kültürel ve kurumsal faktörler göz önünde bulundurularak kriterler belirlemeli ve bu kriterler yerel olarak valide edilmeli.
• Personeller resüsitasyon tecrübesi açısından takip edilmeli ve tecrübesi az personelin resüsitasyondaki deneyimi artırılmalı.
• Non-travmatik yetişkin HDKA hastaları, yerel protokollere göre bir kardiyak arrest merkezine nakledilmeli.

Manuel Defibrilasyon

Defibrilasyon stratejisi

• Defibrilatör getirilip pedler yerleştirilene kadar KPR’ye devam edilmeli.
• Şoklanabilir ritm varsa mümkün olan en erken zamanda defibrilasyon yapılmalı.
• Şok verilirken göğüs basısı asgari oranda sekteye uğratılmalı, şok öncesi ve sonrasında basıya uzun süre ara verilmemeli. Defibrilatör şarj olurken basıya devam edilmeli, 5 saniyeden kısa sürede şok uygulanmalı ve basıya tekrar başlanmalı.
• Defibrilasyondan hemen sonra göğüs basısı devam ettirilmelidir. Eğer spontan dolaşımın yeniden sağlandığına dair bulguların birkaçının birlikte görüldüğü bir kombinasyon varsa (uyanma, anlamlı hareketler, end-tidal karbondiyoksit seviyesinde ani ve sürekli artış) nabız ve ritm kontrolü düşünülebilir.

Güvenli ve etkili defibrilasyon

• Yangın riskinin azaltılması açısından oksijen maskesi veya nazal kanül çıkarılarak hastanın göğsünden en az 1 m uzağa alınmalıdır. Ventilatör devreleri ise bağlı kalmalı.
• Defibrilatör ped veya kaşıkları için seçilecek ilk pozisyon antero-lateral pozisyondur. Apikal yani lateral pedin konumunun doğru olduğuna dikkat edilmeli (V6 derivasyonu seviyesinde mid-aksiller hatta olmalıdır).
• Pacemaker veya implante defibrilatörü olan hastalarda pedler cihazdan >8cm uzağa yerleştirilmeli. Bu hastalarda veya prone pozisyonda olan hastalarda pedler için alternatif pozisyon düşünülebilir (bi-aksiller).
• Mekanik göğüs kompresyonu varlığında bası durdurulmadan defibrilasyon yapılabilir.
• Manuel göğüs kompresyonu varlığında ise eldiven giyiliyor olsa dahi bası sırasında defibrilasyon yapılması kurtarıcı için risk teşkil eder.

Enerji seçimi ve şok sayısı

• Defibrilasyon endike ise tek şok verilmeli ve sonrasında 2dk göğüs basısı uygulanmalı.
• Üçlü ardışık şok, yalnızca monitörize iken tanıklı gelişen,görülen ilk ritmin ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşkardi olduğu ve defibrilatörün hazır olduğu kardiyak arrest hastalarında (örneğin kateterizasyon esnasında) düşünülmeli.
• Defibrilasyon enerji seçimleri 2015’ten bu yana değişmemiş:

Rectilinear bifazik veya bifazik truncated exponential cihazlarda en az 150J seçilmelidir.

Pulsed bifazik waaveform cihazlarda en az 120-150 J seçilmelidir.

• Eğer kurtarıcı defibrilatörün önerilen enerji düzeyinden habersiz ise erişkin hastalarda tüm şoklar için en yüksek enerji düzeyi seçilmeli.

Rekürren veya refrakter VF

• Eğer ilk şok başarısız olmuş veya hastada tekrar VF gelişmiş ise, defibrilasyon enerjisinin artırılması düşünülmeli.
• Refrakter VF durumunda, pedlerin yerlerinin değiştirilmesi (örneğin anerior- posterior) düşünülmeli.
• Araştırma haricinde “dual sequential defibrilasyon” yöntemi kullanılmamalıdır.

2021 ERC Resüsitasyon Kılavuzu – “Erişkin İleri Yaşam Desteği” bölümünün devamı 7 Nisan 2021’de acilci.net’te yayınlanacaktır.

Referanslar