Merhaba,
Bu yazımızda Mart ayında yayınlanan ERC Resüsitasyon Kılavuzu’nun “Resüsitasyon Etiği ve Yaşam Sonu Kararları” bölümünün^​1​ bir özetini bulacaksınız. Ülkemizde bu konudaki yasal düzenlemeler sebebiyle yaşam sonu kararları bölümünde çok detaya girmeden iletişim, resüsitasyonun sonlandırılması, tanıklı KPR gibi konulardaki önerilerden bahsediyor olacağız.
İyi okumalar.

Hastanın Tercihleri ve Tedavi Kararları

• Klinisyen kritik hastalarda, ileri tedavi planlarını ve kardiyak arrest gelişmesi durumunda kötü sonlanım olasılığını hastalarla paylaşmalı ve tedavi planı konusundaki kararları hasta ile ortak olarak almalıdır. Hastanın isteği durumunda, kötü sonlanım olasılığı yüksek olsa da, ileri tedaviler uygulanmalıdır.
• Tüm tedavi basamakları (invaziv mekanik ventilasyon gibi) resüsitasyon planı ile entegre edilmeli, tedavi planı ile ilgili kararlar kayıt altına alınmalıdır. Resüsitasyonun faydasız olacağı durumlarda KPR önerilmemelidir.

İletişimin Geliştirilmesi

• Sağlık sistemleri, klinisyenlere iletişim eğitimi sağlayarak, klinisyenlerin kötü haber verme ve tedavi hedeflerini belirlemede hastaları destekleme becerilerini iyileştirmelidir.
• Klinisyenler, hasta/hasta yakını ile ortak karar verme sürecine bu elementleri entegre etmelidir:
  1. Hastanın şu anki durumu ve prognozu hakkındaki bilgiler açık ve dürüst şekilde paylaşılmalı.
  2. Hastanın hedefleri, değerleri ve tedavi seçimleri anlaşılmalı.
  3. Hasta/hasta yakını ileri tedavi planları konusundaki kararlara dahil edilmeli.
  4. Empati belirten ifadeler kullanarak, terk edilme durumunun olmadığını, semptom kontrolü olacağını temin ederek karar sürecine destek olunmalı.
  5. Ruhsal/dini destek önerilmeli.
  6. Uygun olduğunda, semptom kontrolü ve hasta/hasta yakını için psikolojik destek sağlanarak tedavinin sonlandırılması için protokolleştirilmiş hasta odaklı basamaklar açıklanmalı ve uygulanmalı.
  7. Aile ile görüşmelerin kayıt altına alınması düşünülmeli.

KPR Yapmama ve KPR’yi Sonlandırma

• Sistem, klinisyenler ve halk KPR’yi belirli koşullarda uygulanacak bir tedavi olarak düşünmeli
• Sistem, hastane içi (HİKA) ve hastane dışı kardiyak arrestler (HDKA) için KPR yapmama ve KPR sonlandırmada yasal, organizasyonel ve kültürel bağlamda kriterler belirlemeli. Bu kriterler düşünülebilir:
  • Mutlak kriterler:
    • KPR uygulayıcısının güvenliğinin sağlanamadığı durumlar
    • Belirgin ölümcül yaralanma varlığı ve geri dönüşümsüz ölüm
    • Geçerli ve ilgili direkt emirin KPR yapılmasına karşı çıkması durumu
  • Karar verme sürecinde etkili ek kriterler:
    • Geri döndürülebilir bir sebep yokluğunda 20 dk boyunca yapılan İYD’ye rağmen asistoli,
    • İlk anda şoklanamayan ritm tespit edilen, tanıksız kardiyak arrestlerde KPR’nin faydadan çok zarar getirme riski olan durumlarda (örneğin, spontan dönüşün sağlanamadığı durumlar, ciddi kronik komorbiditeler, kardiyak arrest öncesi düşük yaşam kalitesi gibi)
    • KPR’nin hastanın değerleri ve tercihleri ile örtüşmediğinin ciddi kanıtı
  • Karar vermede tek başına etkili olmayan kriterler:
    • Pupil boyutu
    • KPR süresi
    • End-tidal karbondioksit değeri
    • Komorbiditeler
    • Başvuru laktat değeri
    • İntihar girişimi
• Klinisyenler KPR yapmama/sonlandırma sebeplerini kayıt altına almalıdır.
• Sistem, HDKA durumlarında KPR yapmama/sonlandırma kriterlerinden biri yoksa, hastaneye erken transport kriterleri uygulamalı. Nakil, KPR başlangıcında hasta, olay (hastaneye uzaklık, etkilenenler arasında öncelikli transfer ihtiyacı gibi) ve tedavi (suboptimal KPR riski gibi) faktörleri gözetilerek değerlendirilmeli. Erken transportun özellikle faydalı olduğu durumlar: acil sağlık ekiplerinin (veya kaliteli TYD uygulayıcısı) tanıklığındaki arrest durumlarında, herhangi bir anda ROSC gerçekleşmesi, VT/VF tespit edilmesi ve geri döndürülebilir neden öngörülmesi (kardiyak, toksik, hipotermik gibi).
• Sistem HİKA durumlarında, hasta ileri KPR uygulanamayacak bir yerdeyse, hastane içi transfer kriterleri uygulamalı.
• Klinisyenler yerel “KPR yapmama” kriterlerini karşılamayan durumlarda KPR başlamalı. Tedavi, ileri bilgiler ulaştıkça şekillendirilebilir.
• Klinisyenler “yavaş kod” uygulamamalı.
• Pandemi sürecinde, kaynak ihtiyacı (kritik bakım yatağı, ventilatör, personel, ilaç gibi) var olan kaynakları aşabilir. Sağlık ekipleri her hastanın sağkalımını ve iyi uzun dönem sonlanımı, kaynak kullanımını da düşünerek değerlendirmelidir. Klinisyenler, tedaviye uygunluğu belirlemede kategorisel veya kapsayıcı kriterler (yaş sınırı gibi) kullanmamalıdır.
• Organ bağışı için uygun adayların belirlenmesi, onam süreci ve organ saklanması için şeffaf kriterler belirlenmeli

Şahit Tarafından Uygulanan KPR (“Bystander CPR”)

• Olaya şahit olan uygulayıcıların KPR yapması HDKA durumlarında önemli rol oynar. Bunun gönüllü bir uygulama olduğu, yasal zorunluluk olmadığı bilinmelidir.
• Şahitlerin KPR uygulaması sırasında kendi sağlıklarına zarar gelmemesi önemlidir. Özellikle COVİD-19 gibi salgın hastalık durumlarında halktan uygulayıcıların bir diğer sorumluluğu da hastalığın yayılımını önlemektir.

Tanıklı KPR

• Güvenli olduğunda ve ekipten bir görevlinin hasta yakınlarına destek olabileceği durumlarda, hasta yakınlarına resüsitasyon sırasında odada bulunmaları teklif edilmelidir. Sistem, klinisyenlere hasta yakınlarına en iyi nasıl bilgi verebileceği ve destek olabileceğini öğretmelidir.