Merhabalar acilci.net ailesi. Uzun bir birlikteliğin kısa başlangıçları olmalı. Ben de kısa bir giriş ile sizlerle uzun bir yolculuğa çıkmayı düşünüyorum. Bu bölümde farklı klinik tablolar ile prezente olabilen kritik COVID-19 çocuk hastalarda ARDS takip ve tedavisini güncel literatür bilgileri ışığında derlemeyi planladım.
Giriş
COVID-19 erken döneminde pediatrik vakaların daha az olduğu algısı mevcut iken ilerleyen dönemde özellikle varyantların artmasıyla literatüre sunulan vaka serilerindeki artışla birlikte çocukların da erişkinler kadar SARS-CoV2 ile enfekte olabildikleri tespit edilmiştir.1
New York şehrindeki 9 çocuk yoğun bakım ünitesine yatan 70 çocuk hastayı değerlendiren bir başka çalışmada hastaların %17’sinde ciddi sepsis, %30’unde pediatrik ARDS (PARDS), %20’sinde inotrop ihtiyacı, %12,9’unde akut renal hasar gelişmiş ve 2 hastada mortalite bildirilmiştir. 2
Önce İngiltere ve İtalya sonrasında pek çok ülkede 2020 yılının sonlarına doğru çocuklarda COVID-19 ilişkili PARDS geliştiği bildirilmiştir. COVID-19 ilişkili septik şok, akut akciğer hasarı, invazif olmayan ve invazif mekanik ventilasyon gereksinimi, ekstrakorporeal solunum ve / veya dolaşım desteği ihtiyacı, akut renal hasar, MIS-C(Multisistem İnflamatuar Sendrom) , Kawasaki hastalığı gibi kritik çocuk hastaların çocuk yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavisi gerekmektedir.
COVID-19 ile ilişkili PARDS
COVID19’a bağlı PARDS yönetiminde Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC) önerileri geçerlidir. Hastalarda solunum yetmezliğinin boyutuna göre değişik düzeylerde oksijen ihtiyacı olmaktadır. New York’dan bildirilen çok merkezli bir çalışmada çocuk yoğun bakıma kabul edilen hastaların %70’inde oksijen desteğine gerek duyulmuş, bunların %20’sine NİMV, %28,6’sına İMV uygulandığı bildirilmiştir. Oksijen tercihen rezervuarlı oksijen maskesi ile uygulanmalıdır. Eğer rezervuarlı oksijen maskesi yetersiz kalırsa seçilmiş hipoksemik solunum yetmezliği olgularında yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi (HFOV) ve MİMV desteği uygulanabilir. Ancak bu noninvaziv yöntemler uygulanırken diğer hastalarda olduğu gibi normal prosedür uygulanmalı gecikmiş entübasyondan kaçınılmalıdır.
Tablo 1. İnvaziv mekanik ventilasyondaki COVID19 PARDS hastaları için öneriler3
| Ventilatör ayarları | |
| Tidal Volüm | -5-7 mL/kg, akciğer kompliyansı azalmışsa daha düşük tidal volüm hedefleyin. |
| PEEP ve FiO2 | -PEEP/FiO2’yi ağır PARDS için %88-92, orta PARDS için %92-96 oksijen saturasyonu sağlayacak şekilde titre edin. |
| Driving Pressure | ≤ 15 cm H2O |
| Pplato | <28–32 cm H2O |
| pH | > 7.20 |
| Kas gevşetici | Eğer PaO2/FiO2 <150, Oksijenasyon indeksi ≥ 16, Oksijen Saturasyon İndeksi ≥ 10 ise ve mekanik ventilatör ile uyumsuzluğa neden olacak kadar spontan solunum varsa ilk 24-48 saatte kas gevşetici düşünün. |
| Pron pozisyon | Eğer PaO2/FiO2 <150, Oksijenasyon indeksi ≥ 16, Oksijen Saturasyon İndeksi ≥ 10 ise ve akciğer kompliyansı azalmışsa düşünün. |
| PEEP/recruitment | PEEP’i titre edin, oksijenasyonu ve hemodinamiği dengeleyin. Düşük akciğer kompliyansı varsa yüksek PEEP gerekli olabilir. |
| İnhale NitrikOksit (iNO) | Pulmoner hipertansiyon ve / veya sağ ventrikül disfonksiyonu / yetmezliği belgelenmişse iNO düşünün. |
| Yüksek Akım Oksijen Ventilasyonu (HFOV) | HFOV, akciğer kompliyansı zayıf olan hastalarda (yani, kabul edilebilir ventilasyonu sürdürmek için 30 cm H2O veya daha yüksek konvansiyonel mekanik ventilasyon sırasında inspiratuar hava yolu basınçları gerektiren) ve/veya yeterli PEEP ayarlarına rağmen oksijenasyonu olan hastalarda düşünülebilir. |
| ECMO | Kullanılan tüm önlemlere rağmen dirençli hipoksemi devam ederse ECMO düşünülebilir. |
Tedavi Yaklaşımları
Farklı ajanları değerlendirmek için bir dizi klinik çalışma yürütülmektedir. Bununla birlikte, bu çalışmaların çok azı çocukları içermektedir ve verilerin yetişkin çalışmalarından çıkarılması gerekecektir. Yetişkinlerde remdesivir, lopinavir / ritonavir, favipiravir, hidroksiklorokin ve diğer bazı ajanların hepsinin etkili olduğu ileri sürülmüştür ve bunların rolünü daha fazla değerlendirmek için çalışmalar devam etmektedir. Pediatrik hastalar için onaylanmış bir COVID-19 spesifik tedavisi yoktur. Farklı antiviral ajanlar denenmekte, remdesivir umut verici olarak görülmektedir. Karimi ve ark. önerdiği pediatrik tedavi algoritmasında anahtar role sahip olan hidroksiklorokin QTc aralığını uzatabilir veya torsades de pointes de dâhil olmak üzere kardiyak aritmilere neden olabilir. Bu nedenle hasta izleminde bu açıdan dikkatli olunmalıdır. 4
Yayınlanmış 10 pediatrik çalışmayı içeren bir sistematik derlemede çocuk hastalarda tedavide en sık tercih edilen ilaç lopinavir/ritonavir olarak saptanmıştır. Ciddi COVID-19 ile ilişkili solunum yolu hastalığında, ampirik antiviral ajanlar düşünülebilir. Yetişkin verilerine göre remdesivir, çocuklarda kullanım için tercih edilen antiviral ilaçtır.5
Rutin olarak antibiyotik tedavisi uygulanmaz. Ancak, özellikle pediatrik vakalarda sekonder bakteriyel pnömoni gibi koenfeksiyonlar gelişebileceğinden, gereğinde gram pozitif, gram negatif ve antistafilokokal etkinliği olan geniş spektrumlu antibiyotik başlanması önerilmektedir. COVID-19 tanısı kesinleşen hastalarda, ek bakteriyel bir patojenin varlığına ilişkin klinik veya laboratuvar bulgusu olmadığı sürece antibakteriyeller kesilmelidir.6
Kaynaklar
- 1.Wu Z, McGoogan J. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-1242. doi:10.1001/jama.2020.2648
- 2.Chao J, Derespina K, Herold B, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Hospitalized and Critically Ill Children and Adolescents with Coronavirus Disease 2019 at a Tertiary Care Medical Center in New York City. J Pediatr. 2020;223:14-19.e2. doi:10.1016/j.jpeds.2020.05.006
- 3.Anıl AB, Küllüoğlu EP. COVID-19 Management in Pediatric Intensive Care Unit. Terh. Published online 2020. doi:10.5222/terh.2020.98705
- 4.Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. Published online May 7, 2020:1787-1799. doi:10.1056/nejmoa2001282
- 5.Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020;46(6):1099-1102. doi:10.1007/s00134-020-06033-2
- 6.Bhimraj A, Morgan R, Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. Clin Infect Dis. Published online April 27, 2020. doi:10.1093/cid/ciaa478