Keneler, balıklar dışında, omurgalıların vücuduna yerleşim göstererek hastalık oluşturabilen ektoparazitlerden biridir.^​1​ Nemli ortamları, çalılık ve çayırlık alanları mesken edinmiş keneler, bu arazi koşullarında gerek tarım ve hayvancılık gerekse de avlanma ve dağcılık gibi doğa sporları faaliyetlerinde bulunan kişilere yapışabilir ki zaten olan da bundan sonra olur. Yapılan çalışmalarda, kene maruziyeti ile acil servislere başvuruların genellikle köy ve ilçe merkezlerinin kırsal kesimlerinden olması da bunu destekler niteliktedir.^​2​ Ayrıca çiftlik hayvanlarının ve kuşların göç yolları boyunca da taşınarak coğrafi dağılım çeşitliliği oluşturabilirler. Soğuk aylarda toprak altında varlığını sürdüren keneler, ortam ısınınca gün yüzüne çıkmaya başlar. Sıcak mevsimlerde artış gösteren vektöryal hareketlilik, ilkbahar ve özellikle de yaz aylarında kene vakalarını acil servislere taşımaya başlar.^​3,4​

Her Kene KKKA Yapmaz, Yaparsa da Sadece KKKA Yapmaz!

Kene denince aklımıza ülkemiz adına en çok Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) gelmektedir. Bununla ilgili Dr. Burak Bekgöz’ün daha önce yayınlamış olan yazısını incelemenizi öneririm. Ancak KKKA’nın yanında tüm dünyada keneler ve kenelerle bulaşan etkenlerin oluşturduğu son derece önemli klinik bulgularla seyredebilen hastalıklar mevcuttur. Keneler bu hastalıkları taşıdıkları çeşitli mikroorganizmaları insan kan dolaşımına entegre etmek suretiyle yapmaktadır. İnsanlara bakteri bulaştırırlar ve Tularemi, Lyme hastalığı, Q ateşi gibi hastalıklar yaparlar. Virüs bulaştırırlar ve bu yolla Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Kene Kaynaklı Ensefalit (TBE) hastalığı, Kolorado Kene Ateşi gibi hastalıklar yaparlar. Rikettsial bulaşla benekli ateş grubu hastalıklar, protozoal bulaşla Babessiosis oluştururlar. Ayrıca sadece kene teması ile değil, hasta insan ve hayvanlara ait vücut sıvılarıyla temas, nazokomiyal ve cinsel yolla da bu hastalıklara sahip olmak mümkündür.^​5,6​ Ciltte oluşturdukları lezyonlara sekonder gelişen enfeksiyonlar da cabası!

Hepsinden ziyade, keneler kan emerken salgıladıkları toksik maddeler sayesinde anaflaksiye gidecek kadar bile alerjik reaksiyonlara neden olabilmektedir. Bu aşamada anaflaksi tanınmalı ve hızlı bir şekilde yönetilmelidir.

Böylesine ciddi klinik tablolara yol açabilen bu ektoparazitlerle uzun yıllar mücadele edilmiş ancak hiçbir yöntem kenelerin dünya üzerinden eradikasyonunu mümkün kılamamıştır. Bu nedenle kene ve keneyle bulaşan hastalıklar çoğunlukla ilk başvuru yerleri olan acil servisler için klinik açıdan önem arz etmeye devam etmektedir.

Acil Serviste Kene Çıkarılması

Kenelerin ısırıkları ağrısızdır ve çoğunlukla insanlar tarafından fark edilmez.^​7​ Fark edildiğinde ise mümkün olan en kısa zamanda olası hastalık bulaşını engellemek için uygun bir şekilde (vücuda temas ettiği en yakın yerden, çıplak elle dokunmadan ve herhangi bir kimyasal madde kullanmadan, nazikçe ve sabit bir kuvvet uygulayarak) çıkarılmalıdır. Bu bağlamda kenenin vücuda temas süresini olabildiğince azaltmak adına önerilen şayet yapabilecekse kişinin kendisinin keneyi çıkarmasıdır. Çıkaramayacaklarını düşünen hasta ve hasta yakınlarına önerimiz ise en yakın sağlık kuruluşuna ya da acil servise ivedilikle başvurmalarıdır. Keza yapılmış çalışmalarda, kene çıkarma işlemi genellikle sağlık çalışanlarına kalmakta; belki de bu sebeple işlemdeki başarı yüzdesi sağlık çalışanlarında daha fazla olmaktadır.^​8​

Kamuoyunda da korkutucu bir hastalık olarak bilinen KKKA’nin de etkisiyle insanlar artık kenelerden korunma açısından önlemlerini almakta ve acil servis başvuraları düşmeye başlamaktadır. Ancak yine de maruziyetten sonraki aşamanın acil serviste tanınması ve yönetilmesi olası kötü sonuçlar açısından önem arz etmektedir. Bununla ilgili kliniğimizde hazırladığımız videomuzu izleyebilirsiniz.

Mevcut keneyi deride gören acil servisteki sağlıkçı keneyi çıkarmak için içerisinde yeni ticari ürünlerin de olduğu çeşitli yöntemler kullanmış, sonrasında bu yöntemler kendi içinde çeşitli çalışmalarda kıyaslanmış ve birbirine üstünlük açısından farklılıklar elde edilememiştir.^​9​ Yine de acil servis içerisindeki ulaşım kolaylığı açısından penset ya da ip kullanımı belki de en yaygın kene çıkarma yöntemleridir.

Kene çıkarma işlemindeki amacımız kenenin kusmak suretiyle mide içeriğini insan vücuduna aktarmasını engellemek olduğu için olabildiğince nazik davranılmalıdır. Kene çıkarma işleminin ardından ısırık bölgesi dezenfekte edilmelidir. Ayrıca hastaların tüm vücutları özellikle de saçlı derileri çoklu kene maruziyeti için taranmalıdır. Vücudundan kene çıkarılmış olan asemptomatik olan hastalardan öncelikle tam kan sayımı için kan alınmalı, tam kan sayımında herhangi bir problem yoksa hastalar gerekli uyarılar yapılarak (çoğunlukla maruziyet sonrasındaki ilk 10 gün içerisinde halsizlik, iştahsızlık, ateş, kas ağrısı, baş ağrısı, bulantı, kusma veya ishal gibi belirtiler olursa erkenden başvurmaları gerektiği, çevresindeki kişilerle olan temasına dikkat etmesi gerektiği gibi) taburcu edilmelidir.

Kene Temasında Semptomatik Hastada Ne Yapalım?

Acil serviste vücudundan kene çıkarılan ya da kenesini çıkarıp acil servise gelen hastalar için, akut aşamada beklenmez ama, şayet semptomatikse (üşüme, titreme , ateş, halsizlik, eklem ağrıları, burun kanaması, hematüri, hemoptizi, döküntü vb) hemen ABC kontrolü sağlanmalı, hastalardan trombosit sayısının da tespiti için tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerini de içeren geniş biyokimya tetkiki, fibrinojen ve koagülasyon parametreleri çalışılmalı, olası replasman ihityacı için kan grubu ve cross uyum tayinleri yapılmalı, akabinde semptomatik tedaviye başlanmalı ve enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu istenmelidir. Kişisel korumaya da özen göstererek temas izolasyonu sağlanmalı ve olası hastalık bildirimi için kayıtlar eksiksiz tutulmalıdır.

Asıl problem benzer klinik tablolar ile (üşüme, titreme, ateş, halsizlik, eklem ağrıları, burun kanaması, hematüri, hemoptizi, döküntü vb) acil servise başvuran kene teması öyküsü vermeyen ya da öykü veremeyecek durumda olan (geriatrik/pediatrik yaş grubu ya da genel durumu kötü hasta vb) hastaların varlığında olur. Çünkü başvuralar genellikle belirli bir inkübasyon peryodunu (genellikle 4-7 gün) takiben olur. Durum böyle olunca, basit bir üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularında bile anamnezde kene maruziyetini sorgulama (meslek, yaşadığı yer, seyahat öyküsü, doğa yürüyüşü, hayvan teması vb) ve olası ileri belirtiler için hasta ve hasta yakınlarını uyarma önem arz eder. Bir de hava sıcak ve kene açısından endemik bölge durumu söz konusu ise!

Kene İlişkili Bazı Tüyolar

• Ateş ile birlikte önkol, el ve ayak bileği üzerinde küçük, düz, pembe, kaşıntısız ve üzerine basmakla solan noktalar şeklinde benekli döküntüler Rikettsial hastalıkları düşündürmelidir.^​10​

• Ciltte bir veya daha çok yerde irili ufaklı Eritema Kronicum Migrans lezyonlarının görülmesi öyküde kene bildirilmese bile Lyme hastalığını düşündürmelidir.

• Kırım Kongo Kanamalı Ateşi için ateş, burun kanamaları, hematüri, vajinal kanama, peteşiyal, ekimotik ya da hematom şeklinde cilt altı kanamaları, melena ya da hematokezya şeklinde GİS kanama semptom ve bulguları özellikle düşünülmelidir.
• Servikal, oksipital, inguinal bölgelerdeki ağrılı deri ülserinin eşlik ettiği lenfadenopatiler (ülseroglandüler tip), genellikle tek taraflı göz kapağı ödemi, ağrılı konjonktivit, kemozis gibi göz bulgularının olduğu (oküloglandüler tip) klinik durumlar Tularemi hastalığını düşündürmelidir.^​10​

• Ateş, eklem ağrıları, GİS semptomlarını takiben gelişen ataksi, konfüzyon, amnezi ve meningoensefalit kliniği gibi semptom ve bulgular da Kene Kaynaklı Ensefalit (TBE) hastalığını akla getirmelidir.

Sonuç

Sonuç olarak ülkemiz adına kene kaynaklı tek ciddi hastalık KKKA gibi görünse de globalleşen dünyada her yere seyahatin mümkün olmasıyla, değişen iklim koşullarına ve hayvanların göç yolları çeşitliliğine de bağlı olarak kene kaynaklı başka hastalıkları da acil servislerimizde görme ihtimalimiz vardır. Bilinen kene maruziyeti öyküsü olan asemptomatik ve semptomatik hastaların yönetiminde Sağlık Bakanlığı prosedürlerine bağlı kalınmalıdır. Ancak öyküde kene maruziyeti yoksa ya da şüphe duyularak hekim tarafından ayırıcı tanılara dahil edilmezse KKKA da dahil olmak üzere kene kaynaklı ciddi hastalıkların da acil servis ve hasta yönetimi oldukça zorlaşacaktır. Acil serviste böyle hastalara çok rastlamasak bile teorik bilgilerimizi sağlam tutarak klinik pratikte hasta yönetimi açısından bu zorlukların üstesinden gelebiliriz.

Gözünün gördüğü hiçbir şeyden korkmayan acilciler için görülmeyen kene kaynaklı hastalıklar da klinik semptom ve bulgular ışığında bir nevi görülebilir hale getirilmeli ve hastalıkların yönetimi için yol açılmalıdır. İyi bir anamnez ve fizik muayene temeldeki teorik bilgiler ile de harmanlanınca bu aşamada acilciye tüm yollar açılacaktır.

Kaynaklar