Spor travmalarına yaklaşım serimizin omuz travmaları kısmının ikinci ve son kısmında yeniden karşınızdayım. Bilgilerimizin nispeten daha kısıtlı olduğu ve tedavi/rehabilitasyon kısmında ilgili bölümlerin daha haşır neşir olduğu omuz travmalarını sizlerle buluşturmaya devam ediyorum. Serinin ilk yazısına yine buradan ulaşabilirsiniz. Gerek profesyonel sporlarda gerekse de amatör sporlarda oluşan omuz travmalarına yaklaşıma gelin hep beraber devam edelim. Kahveler yudumlandıysa başlıyoruz.

Akromioklaviküler Eklem Travmaları

Akromioklaviküler(AC) eklem yaralanmaları genel popülasyonda omuz çevresi yaralanmaların %9 ila %12’sini oluşturmaktadır^​1​. Sporcularda ise bu oran aslında zannedilenden çok daha fazla olup, yapılan çalışmalarda tüm omuz travmalarında %40’lık bir orana tekabül etmektedir^​1,2​. Toplumda da bu durum geri kalmamış olup sportif aktivitelerin yaygınlaşması ile AC eklem yaralanması insidansında artış görülmektedir^​3​. Travma sonrası geç tanı alan olgularda ciddi sportif performans kaybı görülmekte olup doğru tanı ve tedavi oldukça önemlidir.

Omuz Anatomik Yapı

Klavikula distal ucu ile skapulaya ait akromion çıkıntısı omuz başının ön yüzünde eklemleşerek omuz çatısını oluşturur. Gevşek bir kapsüle sahip olan eklemin stabilitesi, çevresindeki kas ve bağlar tarafından sağlanmaktadır^​4​. Omuz eklem kapsülü üzerindeki kalınlaşmalardan meydana gelen akromioklaviküler ligamanlar eklemin ön ve arka yüzünde yer alır. Bu yapılaşma horizontal stabiliteden sorumludur.

Akromioklaviküler eklemin vertikal plan stabilitesi ise klavikula alt yüz ile korakoid çıkıntıyı birbirine bağlayan korakoklaviküler ligamanlarca sağlanır^​2​. Omuzda görülen bu önemli patoloji distal klavikulanın akromiona göre konumu dikkate alınarak sınıflandırılır. Koruyucu yapıların kademeli olarak kaybı ile hastanın kliniği kötüleşir ve yaralanma derecesi artar.

AC ekleminin görevleri şunlardır:

• Üst ekstremite-skapulayı klavikula üzerinde asılı tutmak.
• Skapulatorasik eklemde gerçekleşen hareketleri klavikulaya aktararak bu kemiğin üst ekstremite hareketlerine katılımını sağlamak.
• Korakoid çıkıntıyı askıda tutarak hemen altında yer alan brakial pleksusun sıkışmasını önlemek^​4​.

Travma Mekanizması

AC eklem yaralanmalarında deforme edici güç direk ve indirek yolla ekleme ulaşabilir. Addüksiyondaki düşme veya temas sporlarında rakip ile çarpışma sonucu omuz üzerine alınan travma en sık görülen mekanizmalardır^​5​. Akromion üzerinde yer alan dermabrazyonlar omuz yaralanmasının mekanizması ile ilgili bilgi verebilir. Bu bilgi ışığında distal klavikulanın hangi yöne disloke olmuş olabileceği hakkında öngörülebilir.

Akromion üzerinde inferior doğrultuda alınan şiddetli bir darbe genellikle klavikula kırığı ile sonuçlanır. Klavikula kırılmadığı durumlarda ise mutlak olarak AC ligamanlar gerilir. Omuz travması AC ligamanlar tarafından da durdurulamazsa ve bunları koparırsa travma korakoklaviküler ligamanlarca absorbe edilmeye çalışılır. Bu ligamanların da omuz travmasını durduramadığı zamanlarda distal klavikula serbestleşerek süperior yönde deplase olur. 

Fizik Muayene

AC eklem travması şüpheli hastalarda-sporcularda muayene ayakta veya oturur pozisyonda yapılabilmektedir. Öncelikle her iki omuzda şişlik, deformite ve asimetri varlığı araştırılır. Ardından her iki klavikula ve omuz eklemleri ağrılı nokta, krepitasyon,kontur düzensizliği ve gap(boşluk-mesefa) açısından palpe edilir. Omuz eklem hareketleri tüm planlarda değerlendirilerek, AC eklem üzerine lokalize ağrı varlığı araştırılır. 

Distal klavikulanın brakial pleksus ile yakın komşuluğu nedeni ile üst ekstremiteye yönelik kapsamlı bir nörolojik değerlendirme de fizik muayeneye eklenmelidir.

AC Eklem Travma Sınıflandırılması

AC eklem yaralanmaları akut ve kronik olarak iki sınıfa ayrılır. Akut yaralanmalarda hastanın kliniğini belirleyen temel unsur, eklemi stabilize eden AC ve korakoklaviküler ligaman komplekslerindeki bütünlük kaybıdır^​6​. AC eklem yaralanmalarının Rockwood tarafından tarif edilen 6 tipi mevcuttur^​2​.

Tip 1

Düşük enerjili bir omuz travması sonrası gelişir. AC eklem kapsülü ve kapsüler ligamanlarda kısmi yırtıklar vardır. Korakoklaviküler ligamanlar korunmuştur ve AC eklem stabildir. Ağrı hafif düzeydedir. AC eklem üzerinde şişlik ve palpasyonla hassasiyet gözlenir.

Tip 2

Omuz eklemi üzerindeki enerji Tip 1 ‘e göre daha yüksektir. AC eklem kapsülü ve ligamanlar tamamen yırtılmıştır, korakoklaviküler ligamanlar gerilmiş ancak bütünlüğünü korumuştur. AC eklem stabildir ve hastanın omuz ağrısı hafif-orta düzeydedir. Omuz travması şiddetine bağlı ekimoz ve dermabrazyonlar izlenebilir. AC eklem üzerindeki şişlik ve hassasiyet şiddetlidir.

Tip 3

AC eklem Tip 1-2’ ye göre daha şiddetli bir omuz travmasına maruz kalmıştır. AC eklem ve korakoklaviküler ligamanlar tamamen kopmuştur. AC eklemde izlenen deplasman klavikula distaline yapışan deltoid ve trapezius kasları sayesinde %100’ü geçmez. Klavikula akromiondan klavikula distal uç kalınlığından daha fazla uzaklaşmamıştır. 

Hastanın omuz ağrısı şiddetlidir ve omuz eklem hareketleri ile artar. İnspeksiyonda distal klavikulanın cilt altında belirginleşmesine bağlı asimetri izlenir. Deprese olmuş korakoid çıkıntı altında brakial pleksus ve aksiller arterin kompresyonuna bağlı nörovasküler bulgular eşlik edebilir^​7​.

Tip 4

Güncel literatürde case reportlarla tanımlanmış nadir rastlanan bir tiptir. Klavikula distal ucunun posterior yönde deplase olarak trapezius kası içinde takılması söz konusudur. Omuz eklemi instabil olmasına rağmen klavikula distali belirginleşmeyeceği için düşük enerjili travmalar ile karışabilir. Ağrı şiddetlidir ve omuz eklem hareketleri ile artar^​8​.

Tip 5

Yüksek enerjili bir omuz travması sonucu gelişen ve ciddi yumuşan doku zedelenmesi ile seyreden bir omuz yaralanmasıdır. Hasta etkilenen taraf dirsek ve ön kolunu gövdesine yapıştırarak omuz eklemi depresyonuna bağlı oluşan ağrıyı önlemeye çalışır. AC ligamalar, eklem kapsülü, korakoklaviküler ligamanların yanısıra deltoid ve trapezius kası lifleri de kemik üzerinden sıyrılmıştır. Klavikula distalinin akromiona göre superior deplasmanı, klavikula distal kalınlığından daha fazladır. 

Omuz ağrısı ve deformitesi çok şiddetlidir. Brakial pleksusun gerilmesine bağlı nörovasküler bulgular dikkatle araştırılmalıdır. Yine omuz travma şiddetine bağlı cilt ve yumuşak dokunun bütünlüğü dikkatle incelenmelidir.

Tip 6

Nadir görülen ve literatürde birkaç olgu bildirimi ile sınırlı omuz yaralanmasıdır. Klavikula distali, inferior yönde uygulanan şiddetli bir omuz travması sonrası inferior yönde deplase olarak korakoid çıkıntının altında sıkışır^​9​. Korakoid inferior komşuluğundaki nörovasküler yapıların baskı altında kalması sonucu ekstremitede dolaşım bozukluğu ve duyu kusuru izlenebilir.

Geç tanı almış olgularda hasta; AC eklemde ağrı, atlama hissi, parestezi, omuz kaslarında güçsüzlük ve çabuk yorulma gibi şikayetler ile başvurabilir. Direk grafilerde eklemi stabil görülen bu hastalar AC eklem stress testleri ve yük altında çekilen direk grafiler ile tanınabilir.

Radyolojik Değerlendirme

AC eklem yaralanmalarında direk grafiler radyolojik incelemenin birinci basamağıdır. İnstabilitenin değerlendirilebilmesi için grafi çekimi sırasında her iki ele 5’er kg’lık ağırlık verilebilir. Omuz grafi değerlendirilmesinde daha detaylı bilgi için sitemizde yer alan bu yazıya göz atabilirsiniz.

Tip 1 ve Tip 2 AC eklem yaralanmalarında direk grafilerde patolojik bulgu izlenmez. Hasarlanan omuz ligamanları ise MR görüntüleme ile ortaya koyularak sınıflandırma ayrımı yapılabilir.

Distal klavikulanın akromion hizası üzerinde konumlandığı AC eklem çıkıkları direk grafi ile kolaylıkla tanınabilir. Superior yöndeki bu kayma miktarı distal klavikula kalınlığından daha az ise Tip 3 AC eklem yaralanması tanısı alır. Kayma miktarı distal klavikula kalınlığından daha fazla ise Tip 5 AC eklem yaralanması olarak değerlendirilir.

Tip 4 ve Tip 6 AC eklem yaralanmaları direk grafi ile tanı alma olanağı bulunmayan nadir görülen omuz yaralanmalarıdır. Bu hastalar şüphe üzerine çekilen Bilgisayarlı Tomografi (BT) görüntüleri ile tanınır.

Ayırıcı Tanı

• AC eklem çevresinde ağrısı olan bir hastada öncelikle omuz eklem dislokasyonu dışlanmalıdır. Omuz dislokasyonu sonrası belirginleşen ve apolet belirtisi adı verilen akromionun görünümü, disloke olmuş distal klavikulayı andırabilir.

• Distal klavikulanın kırıklı çıkığında ağrı ve deformite tek başına AC eklem çıkığını taklit edebilir.

• Korakoid proses kırığı, glenoid kırığı ve akut rotator manşet yırtıkları omuz elevasyonunun ağrılı olduğu ancak AC eklem anatomisini bozmayan diğer ayırıcı tanılardır.

Tedavi

AC eklem yaralanmalarının büyük bir çoğunluğu Tip 1 ve Tip 2 sınıfına giren düşük enerjili travmalar olup konservatif tedavi ile iyi sonuç elde edilir^​10​. Bu hastalarda omuz ağrısı gerileyene kadar omuz kol askısı kullanılır. Düzenli buz uygulama ve Non-steroid antiinflamatuar ilaçlarla kontüzyona bağlı inflamasyon baskılanır. Birkaç gün içerisinde aktif destekli harekete başlamak olanaklı hale gelir. 7-14 gün içinde ağrı tamamen ortadan kalktığında kuvvetlendirme egzersizleri ile omuz eski gücüne kavuşur

Literatürde hem cerrahi hem de konservatif teknikler ile iyi sonuçlar bildirilmiş olsa da Tip 3 AC eklem yaralanmasının tedavisi üzerinde fikir birliği sağlanamamıştır^​7​. Yakın zamanda yayımlanan bir olgu serisinde bu grubun eklem stabilitesine göre Tip 3A ve Tip 3B olarak sınıflandırılması gerketiği önerilmiştir. İnstabil olan Tip 3B omuz travmalarında cerrahi önerilmiştir.

Tip 4,5,6 omuz AC eklem travmları yüksek enerjili olup cerrahi tedavi gerektirir. Kullanılan cerrahi tekniklerinin ortak özelliği, stabil ve anatomik redüksiyonu amaçlamasıdır^​4​. Geç tanı almış veya konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda ilk üç ay içerisinde yapılan cerrahinin daha iyi sonuç verdiği bildirilmiştir.

Rehabilitasyon ve Spora Dönüş

AC eklem yaralanmalarının %80’i düşük enerjili travmalar olup ortalam spora dönüş süresi 10.4 gün olarak bildirilmiştir^​1​. AC eklem travmasına yönelik cerrahi uygulanan sporcularda operasyon sonrası 8 hafta omuz askısı kullanılması önerililir. Sarkaç egzersizleri ve 30 derece ile sınırlı pasif dış rotasyon erken dönemde başlanır.

Omuz travma şiddeti ve tespit güvenliğine göre hastalara 6-8 hafta içinde aktif eklem hareketleri izni verilir. 12-16.haftaya dek kuvvetlendirme egzersizleri sürdürülür. Travma öncesi performansın geri kazanımı 16-24.haftalar arasında gerçekleşir^​4​. Pereire-Graterol ve ark.’nın AC eklem travmalı 11 profesyonel futbol oyuncusunda yapmış olduğu cerrahi tedavi sonrası rehabilitasyon programı çalışmasında olumlu sonuçlar elde edilmiş olup, 6.ayda sahaya dönmeleri sağlanmıştır^​5​.

Önemli Noktalar

• AC eklem sıklıkla addüksiyon pozisyonundaki omuz üzerine düşmelerde yaralanır.
• AC eklem çıkığı şüphesi bulunan bir sporcunun acil müdahalesinde vasküler ve nörolojik hasarın dışlanması sonrası ilk tedavi ekstremitenin gövdeye tespit edilmesidir.
• Travma sonrası omuz ekleminde gelişen deformite travma şiddeti ve hastanın kliniği ile doğru orantılıdır.