Merhabalar…

Yazı dizimizin üçüncü ve son bölümü ile karşınızdayız…

İyi okumalar…

Akut Göğüs Ağrısında; Hasta Merkezli Algoritmalarla Doğru Yol Seçimi

Aşağıdaki şekil; akut göğüs ağrısı olan hastaya, hasta merkezli algoritmayla genel bir bakış sağlar.

Akut Göğüs Ağrısı ve Akut Koroner Sendrom Şüphesi Olan Hastalara Öneriler (STEMI Dahil Değil)

• Akut göğüs ağrısı ve şüpheli akut koroner sendrom (AKS) ile başvuran hastalarda, klinik karar algoritmaları (KKA), düzeni ve tanısal değerlendirmeyi kolaylaştırmak için hastaları düşük, orta ve yüksek riskli olarak sınıflandırmalıdır (COR I / LOE B-NR).
• Akut göğüs ağrısı ile başvuran ve miyokard hasarını dışlamak için seri troponinlerin endike olduğu AKS şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde, kontrol tetkik için alınan ilk troponin numunesinden sonra (sıfır zamanı) önerilen kontrol tetkik zaman aralıkları: High sensitive troponin (hs-cTn) için 1 ila 3. saat ve geleneksel troponin için 3 ila 6. saatte alınmalıdır (COR I / LOE B-NR).
• Akut göğüs ağrısı ve şüpheli AKS ile başvuran hastalarda miyokard hasarının saptanmasını ve ayırt edilmesini standart hale getirmek için kurumlar, kendi troponin tahlillerine dayalı bir protokol içeren bir klinik karar algoritmaları (KKA) uygulamalıdır (COR I / LOE C-LD).
• Akut göğüs ağrısı olan ve AKS şüphesi olan hastalarda, mevcut olduğunda önceki testler düşünülmeli ve KKA’lara dahil edilmelidir (COR I / LOE C-LD).
• Acil servise başvurmadan en az 3 saat önce başlayan akut göğüs ağrısı ile normal EKG’si olan, AKS’yi düşündüren semptomları olan hastalarda, ilk ölçümde (sıfır zamanı) normal sınırının altında olan tek bir hs-cTn konsantrasyonu, miyokard hasarını dışlamak için yeterlidir (COR IIA / LOE B-NR).

Akut Göğüs Ağrısı ve Akut Koroner Sendrom Şüphesi Olan Hastalar (STEMI Dahil Değil)

• STEMI hariç, akut göğüs ağrısı olan ve AKS şüphesi olan hastaların; hastalık olasılığının spektrumunu ve düşük, orta veya yüksek risk gruplarına göre sınıflandırılmasını kapsar.
• Göğüs ağrısı risk skorları, bir hastanın AKS olasılığını veya 30 günlük majör istenmeyen kardiyovasküler olay (MACE) riskini tahmin etmek için yaş, EKG’deki ST segment değişiklikleri, semptomlar, KAH risk faktörleri ve kardiyak troponin (cTn) gibi klinik bilgileri birleştiren özetleyici bir değerlendirme sağlar.
• Semptomlar değişmediğinde önceki kardiyak testin güven aralık zamanı dikkate alınmalıdır.

Önceki Kardiyak Test için Güven Aralık Zamanı

• Normal koroner anjiyogram veya KBTA’ da (koroner bilgisayarlı tomografik anjiografi) anlamlı darlık yapmayan KAH veya plak gösterilmesi için güven aralık zamanı 2 yıl.
• Normal stres testi güven aralık zamanı 1 yıl.

Göğüs Ağrısı Olan Düşük Riskli Hastalar İçin Kullanılan Tanım

• ADAPT, tek biyobelirteç olarak güncel troponinleri kullanan göğüs ağrısı semptomları olan hastalara erişmek için 2 saatlik hızlandırılmış tanı protokolünü belirtir.
• mADAPT, modifiye 2 saatlik hızlandırılmış tanı protokolü, tek biyobelirteç olarak güncel troponinleri kullanan göğüs ağrısı semptomları olan hastalara erişim
• EDACS (Emergency Department Acute Coronary Syndrome), acil servis akut koroner sendrom.
• HEART skoru (History, ECG, Age, Risk Factors, Troponin), öykü, EKG, yaş, risk faktörleri,troponin.
• MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), major istenmeyen kardiyovasküler olaylar.
• NOTR (No Objective Testing Rule), objektif olmayan test kuralı.
• NPV (Negative Predictive Value), negatif prediktif değer.
• TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), miyokard enfarktüsünde tromboliz.

Akut Göğüs Ağrısı Olan Düşük Riskli Hastalar

Akut Göğüs Ağrısı Olan Düşük Riskli Hastalara Öneriler

• Akut göğüs ağrısı olan ve 30 günlük ölüm veya majör istenmeyen kardiyovasküler olay (MACE) riski <%1 olan hastalar düşük riskli olarak tanımlanmalıdır (COR I / LOE B-NR).
• Akut göğüs ağrısı olan ve düşük riskli kabul edilen (<%1, 30 günlük ölüm veya MACE riski) AKS şüphesi olan hastalarda, hastaneye yatırılmadan veya acil kardiyak test yapılmadan eve taburcu edilebilir (COR IIA / LOE B-R).

Akut Göğüs Ağrısı Olan Orta Riskli Hastalar

Akut Göğüs Ağrısı Olan Orta Riskli Hastalara Öneriler

• Akut göğüs ağrısı olan orta riskli hastalarda transtorasik ekokardiyografi (TTE), temel ventriküler ve kapak fonksiyonlarını belirlemek, duvar hareket anormalliklerini değerlendirmek ve perikardiyal efüzyonu değerlendirmek için hızlı bir yatak başı testi olarak önerilir (COR I / LOE C-EO).
• Akut göğüs ağrısı olan orta riskli hastalar için, bir gözlem ünitesinde yönetim, yatış süresini kısaltmak ve yatan hasta kabulüne göre maliyeti düşürmek için mantıklıdır (COR IIA / LOE A).

Akut Göğüs Ağrısı Olan Yüksek Riskli Hastalar

Akut Göğüs Ağrısı Olan Yüksek Riskli Hastalara Öneriler

KBTA veya Stres Testinde Yüksek Riskli Bulguları Olanlar Dahil, Yüksek Riskli Hastalara Yönelik Öneriler;

• Akut göğüs ağrısı olan ve AKS şüphesi olan hastalar için elektrokardiyografide (EKG) yeni iskemik değişiklikler olması, troponinle doğrulanmış akut miyokard hasarı tespit edilmesi, yeni başlangıçlı sol ventrikül sistolik disfonksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu <%40), stres testinde yeni teşhis edilen orta-şiddetli iskemi görülmesi, hemodinamik instabilite ve/veya yüksek KKA risk puanı, kısa vadeli MACE için yüksek risk olarak belirlenmelidir (COR I / LOE B-NR).
• Akut göğüs ağrısı olan ve yüksek riskli olarak belirlenen AKS şüphesi olan hastalar için invaziv koroner anjiografi önerilir (COR I / LOE C-EO).
• Akut göğüs ağrısı olup troponin pozitif olan ve KBTA veya invaziv koroner anjiografi ile obstrüktif KAH’ın dışlandığı yüksek riskli hastalarda, kardiyak MR (KMR) veya ekokardiyografi tanı koymada alternatif testler olabilir (COR IIA  / LOE B-NR).

Akut Aort Sendromu Şüpheli Akut Göğüs Ağrısı İçin Öneriler

• Aort diseksiyonu için klinik endişe olan akut göğüs ağrısı olan hastalarda, tanı ve tedavi planlaması için göğüs, batın ve pelvisin bilgisayarlı tomografi anjiyografisi (BTA) önerilir (COR I / LOE C-EO).
• Aort diseksiyonu için klinik şüphe olan akut göğüs ağrısı olan hastalarda, BT’nin kontrendike olması veya mevcut olmaması durumunda tanıyı koymak için transözofageal ekokardiyografi (TEE) veya KMR yapılmalıdır (COR I / LOE C-EO).

Pulmoner Emboli Şüpheli Akut Göğüs Ağrısı İçin Öneriler

• Pulmoner emboli (PE) için yüksek klinik şüphe olan akut göğüs ağrısı olan stabil hastalarda, bir PE protokolü kullanılarak BTA önerilir (COR I / LOE B-NR).
• Akut göğüs ağrısı ve olası PE’si olan hastalar için, ileri test ihtiyacı, ön test olasılığına göre yönlendirilmelidir (COR I / LOE C-EO).

Miyoperikardit Şüpheli Akut Göğüs Ağrısı İçin Öneriler

• Akut göğüs ağrısı ve miyokard yaralanması olan ve anatomik testlerde nonobstrüktif koroner arterleri olan hastalarda, gadolinyum kontrastlı KMR; miyokard enfarktüsü ve obstrüktif olmayan koroner arterler (MINOCA) dahil olmak üzere diğer nedenlerden miyoperikarditi ayırt etmede etkilidir (COR I / LOE B-NR).
• Akut miyoperikardit şüphesi olan akut göğüs ağrısı olan hastalarda, tanısal belirsizlik varsa veya miyokardiyal ve perikardiyal inflamasyon ve fibrozisin varlığını ve yaygınlığını belirlemek için KMR yararlıdır (COR I / LOE B-NR).
• Akut göğüs ağrısı ve miyoperikardit şüphesi olan hastalarda, TTE ventriküler duvar hareket anormalliklerinin, perikardiyal efüzyonun, kapak anormalliklerinin veya kısıtlayıcı fizyolojinin varlığını belirlemede etkilidir (COR I /LOE C-EO).
• Akut göğüs ağrısı olan ve akut perikardit şüphesi olan hastalarda, perikardiyal kalınlaşmanın varlığını ve derecesini belirlemek için kontrastsız veya kontrastlı kardiyak BT görüntüleme kullanılabilir (COR IIB / LOE C-LD).

Kardiyak Olmayan Göğüs Ağrısının Ayırıcı Tanıları

Solunumsal

• Pulmoner emboli
• Pnömotoraks/Hemotoraks
• Pnömomediastinum
• Pnömoni
• Bronşit
• Plevral irritasyon
• Malignite

Gastrointestinal

• Kolesistit
• Pankreatit
• Hiatal herni
• Gastroözofageal reflü hastalığı/gastrit/özofajit
• Peptik ülser hastalığı
• Özofageal spazm
• Dispepsi

Göğüs duvarı

• Kostokondrit
• Göğüs duvarı travması veya inflamasyonu
• Herpes zoster (zona)
• Servikal radikülopati
• Meme hastalığı
• Kosta fraktürü
• Kas-iskelet yaralanması/spazm

Psikolojik

• Panik atak
• Anksiyete
• Klinik depresyon
• Somatizasyon bozukluğu
• Hipokondri

Başka nedenler

• Hiperventilasyon sendromu
• Karbonmonoksit zehirlenmesi
• Sarkoidoz
• Kurşun zehirlenmesi
• Prolabe intervertebral disk
• Torasik outlet sendromu
• Bazı ilaçların yan etkisi (örn. 5-florourasil)
• Orak hücre krizi

İyi nöbetler…