Giriş

Spontan dolaşımın geri dönmesi (ROSC) sonrası EKG’de ST elevasyonu, non-spesifik ST-T dalga değişiklikleri, sol dal bloğu ve nodal ritm başta olmak üzere tüm ritmiler görülebilmektedir.

ROSC sonrası EKG’de ST segment yükselmesi olan hastaların %98’inde ve diğer EKG paternleri olan hastaların %77’sinde koroner arter hastalığı (KAH) gözlendiğini bildiren çalışmalar mevcuttur^​1​. Hastanın hikayesi ile birlikte değerlendirildiğinde erken Koroner Anjiografi (KAG) özellikle ST elevasyonu saptanan hastalarda AHA (Amerikan Kalp Derneği ) kılavuzunda güçlü bir şekilde önerilmektedir. Ancak EKG’de ST elevasyonu olmayan hastaların erken KAG planı ile ilgili uzlaşı henüz sağlanamamıştır.  ROSC sonrası hangi hastalara ne zaman KAG yapılması gerektiği daha önce Çağlar Kuas tarafından yazılan ‘Post Resüsitasyon Anjiyografi: Kime ? Ne Zaman?’ adlı yazıda ayrıntılı olarak anlatılmıştır.

Olgu

44 yaşında erkek hasta evde nefes darlığı ve fenalık hissi yaşaması üzerine eşi tarafından 112 KKM aranmış. 112 ekiplerince acil servise getirildiği sırada kardiyopulmoner arrest gelişen hastaya 8 dk KPR uygulanmış ve spontan dolaşımın geri dönüşü sağlanmış. Bu  hali ile acil servise getirilen hastanın çekilen ilk EKG’si şekildeki gibidir.

ROSC sonrası çekilen ilk EKG İnferior STEMI gösteren hasta KAG amaçlı Kardiyolojiye hızlıca konsulte edilmiş ancak hastanın mevcut eleveasyonu KPR sonrası bulgular olarak düşünülüp erken KAG yapılmamış ve takip önerilmiş. Peki şimdi planımız ne olmalı? Bu hasta STEMI olamaz mı? Nasıl karar vermeliyiz? Ne zaman erken KAG için kardiyoloji hekimine ısrarcı olmalıyız? Bu soruların kesin cevapları olmamakla birlikte bu konu ile ilgili yapılan birkaç çalışmaya göz atalım.

Literatür İncelemesi

Avrupa Resüsitasyon Konseyi, Amerikan Kalp Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzları, ROSC’den sonra EKG önemini vurgulamalarına rağmen ne zaman çekilmesi gerektiği ile ilgili kesin bir öneri yoktur^​2–4​. Bu Kılavuzlar ROSC sonrası EKG elevasyonu olan hastalara KAG önerir iken ne Amerikan ne de Avrupa resüsitasyon kılavuzları, ROSC’den sonra EKG çekimi için en iyi zaman hakkında özel talimatlar vermemektedir; sadece 12 derivasyonlu EKG’nin ROSC’den sonra mümkün olan en kısa sürede kaydedilmesini önermektedir. Literatürde veri olmamasına rağmen, ROSC sonrası erken fazda, EKG’nin kardiyak arreste bağlı iskemiyi koroner arter patolojisine bağlı iskemiden daha fazla veya buna ek olarak yansıtabileceğini varsaymak mantıksız değildir. Bugünkü yazımıza konu olan çalışma ise resüsitasyon sonrası ilk 7 dk’da çekilen EKG’deki ST elevasyonunun yanlış pozitif olabileceğini vurgulamıştır^​5​.

Bu çalışma, retsospektif , çok merkezli bir çalışma olarak İtalya; İsviçre, Avusturya ‘da bulunan 3 hastanede yürütülmüştür. Hastane dışı kardiyak arrest olarak acil servise getirilen 586 hastadan ROSC sonrası EKG’si olmayan 152 hasta ve KAG yapılmayan 64 hasta çalışma dışı  bırakılarak 370 hasta çalışmaya dahil edilip veri taraması yapılmış ve mevcut EKG’leri analiz edilmiştir.

Çalışmanın birincil amacı ROSC’den EKG çekilmesine kadar geçen süre ile STEMI için yanlış pozitif EKG bulgularının yüzdesi arasındaki ilişkiyi  değerlendirmek iken birincil sonlanım noktası yanlış pozitif EKG bulgularını belirlemektir. Bu çalışmada yanlış pozitif EKG bulguları;  STEMI kriterlerini karşılayan ancak anjiyografide perkütan koroner anjiyoplasti gerektirmeyen ROSC sonrası EKG bulguları olan hastaların yüzdesi olarak tanımlanmıştır. İkincil amaç ise acil perkütan koroner anjiyoplasti (PTCA) gerektiren hastaları daha iyi seçmek için ROSC sonrası EKG çekilmesi için en uygun zamanın belirlenmeye çalışılması ve bu sayede yanlış pozitif EKG bulgularının oranını azaltıp gerçek negatif EKG bulgularının oranını arttırabilmektir.

Çalışmaya dahil edilen 370 hastadan 172 tanesinin EKG’si STEMI için tanısal değil iken, 198 hastada STEMI için tanısal EKG bulguları saptanmıştır. Hastalardan EKG’de STEMI saptananların ROSC sonrası ortalama EKG çekilme süresi 8 dakika (en kısa 4 en uzun 29 dakika sonra) iken EKG’de STEMI için tanısal bulguları olmayanların ROSC sonrası ortalama EKG çekilme süresi 31,5 dakika (en kısa 10 en uzun 48,5 dakika sonra) olarak bulunmuştur.

ROSC sonrası EKG edinimine kadar geçen süre 3 gruba ayrılmıştır. Grup 1: ≤7 dakika; Grup 2: 8-33 dakika arası ve Grup 3: >33 dakika ve sonrası EKG çekilen grubu temsil etmektedir. Yanlış pozitif EKG bulgularının yüzdesi ROSC sonrası ilk 7 dakikada çekilen EKG’lerde yanlış pozitif bulguların yüzdesi %18,5 iken 8 ile 33 dakika arasında çekilenlerde %7.2 ve 33 dakika sonra çekilenlerde %5,8 bulunmuştur.

PTCA ihtiyacını tahmin etmede STEMI kriterlerini karşılayan EKG’ye sahip olanlarda pozitif prediktif değer, Grup 1’de %75,3 Grup 2’de %85,5 ve Grup 3’de %83,7 olarak arttığı saptanmıştır.  Ayrıca, özgüllük Grup 1’de %41, Grup 2’de %75 ve Grup 3’de %81,6 bulunmuştur.

Yanlış pozitif EKG bulgularının oranı, ROSC sonrası erken fazda sonraki fazlara göre anlamlı olarak daha yüksektir. Ve daha geç dönemde çekilen EKG’lerde saptanan elevasyonun  PTCA ihtiyacının daha fazla olduğu görülmüştür.

ROSC sonrası erken dönemde EKG bulgularının sadece koroner obstrüksiyona bağlı iskemiyi değil, aynı zamanda kardiyak arrest sırasında kan akışı olmaması ve/veya düşük kan akışı olmasına bağlı iskemiyi de yansıtabileceğini düşündürmektedir. Çalışma, EKG kaydının zamanlamasının, yanlış pozitif EKG bulgularının oranını en aza indirmek ve dolayısıyla koroner anjiyografi yapılması gereken hastaları doğru bir şekilde belirlemekle ilişkili olduğunu göstermiştir. ROSC sonrası EKG çok erken yapılırsa, akışın olmadığı ve/veya düşük akışın neden olduğu iskemiden makul ölçüde etkilenebileceği öne sürülmüştür.^​5​

Bu çalışma ve yine yakın dönemde Resüsitasyon Dergisi’nde yayınlanan bir derleme , ROSC sonrası EKG’nin doğru zamanlama ile çekilmesinin acil bir tedaviden fayda görebilecek hastaları doğru bir şekilde belirlemek için daha uygun olabileceği fikrini savunmaktadır. ^​5,6​

Son Söz

Bizim vakamız tetkikleri sonucunda pnömosepsis tanısı ile yoğun bakıma yatırıldı ve 2 gün sonra ex olduğu öğrenildi. Bu süreçte KAG yapılmadığı için eşlik eden Akut koroner sendromu var mıydı bilmemiz mümkün olamadı.

Bilindiği kadarıyla, ROSC’tan  sonra koroner anjiyografinin hemen veya gecikmeli performansına ilişkin çalışmaların hiçbiri, EKG çekilme zamanını dikkate almamıştır. Erken EKG bulgularına odaklanarak bulgularımızı doğrulamak ve netleştirmek için aynı hastalarda seri EKG’leri de elde eden prospektif, sistematik ve daha fazla hasta sayısı ile yapılan çalışmalara ihtiyaç var gibi görünmektedir. Sağlıkla kalın.