Perikard anatomisi

Perikard visseral ve parietal olmak üzere 2 tabakadan oluşur. İçteki visseral tabaka kalbi çevreler iken dıştaki parietal tabaka ise büyük damarların etrafını sardıktan sonra içteki visseral tabaka ile birleşip kesecik oluşturur. Parietal tabaka elastikiyeti daha sınırlı olup fibröz yapıdadır ve ekokardiyografide (EKO)  kalbe hiperekojen görüntüsünü verir ^​1,2​. Sağlıklı bireylerde visseral ve parietal zarlar arasında sürtünmeyi önleyici ve kayganlaştırıcı özellik veren fosfolipid ile elektrofizyolojik özelliği olan prostoglandinler içeren 15-50 ml seröz sıvı bulunur ^​3,4​.

Perikardiyal efüzyon

Perikardyal efüzyon visseral ve parietal zarlar arasındaki boşlukta bulunan sıvı miktarının artması olarak tanımlanmaktadır^​5​. Efüzyon miktarı 25 ml’den az olduğunda EKO’da sadece sistolde arka duvar komşuluğunda anekoik olarak görüntülenir iken 25 ml ve üzerindeki efüzyonlar sistol ve diyastol boyunca saptanabilir hale gelir^​6​.

Perikardiyal efüzyon ;

• Başlangıcına göre; akut (<1,5 ay), subakut (1,5-3 ay) ve kronik (>3 ay) (4)
• Dağılımına göre; çevresel veya lokalize
• İçeriğine göre; transuda, eksuda veya hemorajik
• Hemodinamik etkisine göre; etkisi olmayan, konstriktif ve kardiyak tamponad olarak ayrılmaktadır^​7,8​.

Kardiyak tamponad

Kardiyak tamponad, perikardiyal efüzyonun ciddi kardiyak kompresyon yaratarak hemodinamik bozulma oluşturması olarak tanımlanabilir. Klinik bir tanımlamadır. Göğüs ağrısı, dispne, takipne, taşikardi, hipotansiyon ile başvuran, boyun venlerinde dolgunluk görülen hastalarda akla gelmelidir^​9​. Kardiyak tamponad, miyokard üzerinde dış bası oluşturup diyastol sırasında dolumunun azalmasına ve hemodinamik bozulmaya sebep olmaktadır. Hastaların çoğu sinüs taşikardisi yanıtı ile kardiyak debinin kısmen korunmasını sağlar iken bazı hastalarda hipotansiyon görülebilmektedir.

Kardiyak tamponad tanı

Kardiyak tamponad klinik bir tanıdır. Anamnez ve fizik muayene bulguları ile şüphelenilip, klinik ve görüntüleme bulguları ile tanı konulur.

Acil servise;

• Göğüs ağrısı
• Dispne
• Senkop
• Near-senkop
• Çarpıntı şikayetleri ile başvuran

Muayenesinde;

• Sinüs taşikardisi
• Takipne
• Hipotansiyon
• Yüksek juguler venöz basınç
• Nabız paradoksu  

bulgularından biri veya birkaçı saptanan hastalarda röntgen, bilgisayarlı tomografi (BT) veya EKO’da perikardiyal efüzyon ve tamponad bulguları varlığında tanı konulmaktadır.

Kardiyak tamponad oluşumunda sıvı birikme hızının sıvı miktarından daha önemli olabileceği akılda tutulmalıdır. Yavaş birikmiş çok mikatarda sıvı tamponad oluşturmayabilir iken hızlıca birikmiş az miktardaki sıvı tamponad kliniği yaratabilmektedir.

Ekokardiyografi

Amerikan Kalp Derneği (AHA) , Amerikan Ekokardiyografi Derneği’nin (ASE) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kılavuzları, perikardiyal efüzyonun hemodinamik etkisini değerlendirmek ve perikardiyosentezin uygulamasına rehberlik etmek için ilk görüntüleme tekniği olarak EKO’yu önermektedir^​10,11​. İlk değerlendirimede kardiyak tamponad tanısı konulmayan ancak klinik şüphenin yüksek olduğu hastalarda da takip sırasında tekrarlayan EKO önerilmektedir^​10​.

Kardiyak tamponad EKO bulguları

EKO’da kardiyak tamponad bulgularının değerlendirilmesindeki ilk basamak şüpheli sıvının perikardiyal boşlukta mı plevral boşukta mı olduğunun ayırt edilmesidir. Kalp ile aorta arasına kalp ve vasküler yapıların anatomisi gereği perikardiyal sıvıdan başka bir sıvı girememektedir. Bu nedenle bu ayrım için EKO’da inen aorta kullanılır. İnen aorta ile kalp arasında saptanan efüzyonlar perikardiyal efuzyon iken inen aortanın altında saptanan efüzyonlar plevral efuzyonlardır (Video-1).

1. Sallanan (yüzen) kalp: Perikardiyal efüzyon miktarı sıklıkla masif olduğu durumlarda kalp perikard boşluğu içinde sallanan (yüzen) bir görüntü oluşturur^​6​. Bu görüntünün oluşmasında önemli faktörlerden biri inspiryum sırasında intratorasik basınç azalırken ekspiryum sırasında artması ve sıvı dolu kasede bu basınç değişikliğinin çalkalanmaya neden olmasıdır. Destekleyen faktörlerden bir diğeri ise kalp üzerine artan basınca sağ ve sol ventrikülün birbirinden farklı dirençler ile karşı koymasıdır. Sistemik basınca karşı çalışan sol ventrikül ortalama 80-90 mmHg’lık bir güç ile, pulmoner kapiller basınca karşı çalışan sağ ventrikül ise ortalama 10-15 mmHg’lık bir güçle çalışır. Her iki boşluk dıştan perikardiyal mayi ile sıkıştırıldığında sol ventrikül daha güçlü olması nedeni ile sistol ve diyastolünü gerçekleştirebilir iken sağ ventrikül ancak sol ventrükül sistolde olduğu zaman aralığında kendine fırsat bulur. Bu durum ventriküller arası sistol-diyastol senkronizasyonun bozulmasına sebep olur. Bu patofizyoloji sallanan kalp görüntüsü dışında intraventriküler septumun anormal hareketine de katkıda bulunur (Video-2).

2. Ventriküler septumun anormal hareketi: Normalde eş zamanlı kasılan sağ ve sol ventrikül kardiyak tamponadda senkronizasyonunu kaybedebilmektedir ve septumun anormal hareketi ortaya çıkmaktadır.

3. Chamber collapse (oda çökmesi): Kalp odacıklarından birinin -ki genelde sağ  taraftakiler- perikard içindeki artmış basınç sebebi ile çökmesine verilen isimdir. Genellikle diyastol sırasında intrakardiyak basıncın azalması ile görülür.

• Sağ atriyumun geç diyastolik kollapsı: Diyastol sonunda sağ atriyum hacmi azalıp perikardiyal basınç en yüksek düzeye ulaşır. Bu durum sağ atriyumun bükülmesine, kollapsına neden olur. Sağ atriyum kollapsının kardiyak siklusun üçte birinden daha uzun sürmesi, kardiyak tamponad için yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir^​12​ (Video-2).
• Sağ ventrikülün erken diyastolik kollapsı: Erken diyastolde sağ ventrikül hacmi düşük iken perikardiyal artmış basınç sağ ventrikülde bükülme, kollapsa sebep olur^​13​. Kardiyak tamponad için sağ atriyum geç diyastolik kollapsına göre daha spesifiktir ancak daha az sensitiftir^​14​. Sağ ventrikül hipertrofisi varlığında veya diyastolik basınç artışı yaratan dırumlarda sağ ventrikül diyastolik kollapsı gecikebilir veya görülmeyebilir^​15​ (Video-3).
• Sol atriyum ventrikül kollapsı: Ciddi hemodinamik bozukluğu mevcut olan kardiyak tamponad olgularının yaklaşık yüzde 25’inde sol atriyal kollaps görülmektedir ve kardiyak tamponad için çok spesifiktir. Sol ventrikül kas kütlesi daha fazla olduğundan sol ventrikül kollapsı daha az görülmektedir ancak bölgesel kardiyak tamponad olgularında görülebilir^{​11,13,16​} (Video-2).

4. Mitral ve triküspit kapak akım hızlarında solunum ile değişim: Normalde intraperikardiyak ve intratorasik basınç inspirasyon sırasında aynı oranda düşer. Kardiyak tamponadda ise intraperikardiyal basınç intratorasik basınçtan daha az düşmektedir. Sağ ventriküle olan dolum basıncı artarken sol ventriküle olan dolum basıncı azalır. Mitral kapak açılımı gecikir, izovolümetrik gevşeme zamanı uzar, bu nedenle inspiryumda transmitral E dalga hızı azalır. Nispeten sabit olan kardiyak hacim sebebi ile sağ ventrikülde tam tersi süreç işler ve triküspit kapaktan geçen akım hızı artar. Mitral ve triküspit akış hızlarında inspiryum ve ekspiryum arasında değişim görülmesinin sebebi budur.

Transmitral E dalga hızı ölçümünde kısaca bahsedecek olursak; pulse wave doppler EKO’da ventriküler diyastolik fonksiyonun belirlenmesi için apikal 4 boşluk görüntülemede atrioventriküler kapakların hemen üstünden akıma paralel görüntüleme alınır. Bu şekilde elde edilen akım trasesi zamana göre akım hızını gösterir ve 2 kısımdan oluşur^{​17​ ​18​}.

E dalgası: Erken ventriküler doluşu yansıtır.

A dalgası: Ventriküler doluşun geç evresi olan atriyal kontraksiyon fazını gösterir.

Mitral kapakta normalde solunum sırasında transmitral E dalga akış hızları yüzde 20 ila 25’ten fazla değişmemektedir. Kardiyak tamponad durumunda inspirasyonda transmitral E dalga hızında yüzde 30’un üzerinde ve ekspirasyonda transtriküspit E dalga hızında yüzde 60’ın üzerinde azalma meydana gelir^​19​ ve bu değişim kardiyak tamponad için tanısal bir ekokardiyografik parametre olarak kullanılır (Video-4).

5. İnferior vena cavada dolgunluk ve solunumsal değişikliğin azalması: Santral venöz basınçta belirgin yükselme ile bereber inferior vena kava (IVC) çapında artış ve inspirasyon sırasında IVC çapında yüzde 50’den daha az daralma görülmesi kardiyak tamponadlı hastalarda sık karşılaşılan bir bulgudur^​20​ . Sensitivitesi yüksek ancak spesifitesi düşüktür^​21​ (Video-5).

Kardiyak tamponad tedavisi

Kardiyak tamponadın kesin tedavisi, perikardiyal sıvının drenajı ile sağlanır. Bu uygulama yüksek intraperikardiyal basıncı hafifletir ve hemodinamik durumu iyileştirir. Sıvı resüsitasyonu veya inotropik destek ile destekleyici bakım geçici olarak faydalı olabilir, ancak efüzyonun drenajının yerine geçmemelidir.

Erken kardiyak tamponad olarak nitelendirilen minimal veya hiç hemodinamik etkilenme olmayan hastalarda dikkatli hemodinamik izleme, seri ekokardiyografik görüntüleme, volüm azalmasından kaçınılması ve altta yatan hastalığa yönelik tedavi uygulanır. Erken kardiyak tamponada sebep olan idiyopatik perikardiyal efüzyon/perikardit, bağ dokusu hastalığı, vb. ile ilişkili inflamatuar efüzyonlar, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAI) ve kolşisin gibi antiinflamatuar ilaçlar ile tedavi edilebilir. Ancak giderek genişleyen, kardiyak tamponadı düşündüren kötüleşen semptomlara yol açan veya konservatif yaklaşıma yanıt vermeyen efüzyonlar, perikardiyal sıvı drenajı ile tedavi edilmelidir.

Perikardiyal sıvı drenajı; perikardiyosentez, perikardiektomili veya perikardiyektomisiz açık cerrahi drenaj veya video yardımlı torakoskopik perikardiyektomi ile gerçekleştirilebilir^​22​ . Kardiyak tamponadlı hastalarda ekokardiyografik kılavuzlu perkütan perikardiyosentez ile açık cerrahi yaklaşımın karşılaştırıldığı bir çalışmada, ekokardiyografik kılavuzlu yaklaşımın daha düşük komplikasyon ve mortalite oranlarına sahip olduğu bulunmuştur^​23​.

Perikardiyosentez

Mevcut perikardiyal sıvının cilt yüzeyinden iğne yardımı ile boşaltılması işlemine perikardiyosentez denir.

Perikardiyosentez endikasyonları – kontraendikasyonları

Endikasyonlar:

• Perikardiyal efüzyonu olan hastalarda hemodinamik bozulma
• Tanı amaçlı; Kardiyak tamponad kanıtı olmaksızın hemodinamik olarak stabil olan perikardiyal efüzyonlu hastalar

Kontraendikasyonları:

Acil durumlarda perikardiyosentez için mutlak kontraendikasyon yoktur.

Göreceli kontraendikasyonları;

• Kanama diyatezi ve trombositopeni
• Aort diseksiyonu veya miyokard rüptürü sonucu oluşan efüzyonlar
• Şiddetli pulmoner hipertansiyon

Perikardiyosentez uygulaması

Gerekli malzemeler; genellikle perikardiyosentez seti içinde hazır vaziyette bulunmaktadır.

• Steril önlük, eldiven, örtü
• Klorheksidin bazlı cilt temizleme solüsyonları
• Lokal anestezi için 20-25 gauge iğne
• 7 ila 9 cm, 18 gauge iğne
• Büyük hacimli 60 – 80 mL enjektör
• Plastik drenaj tüpü
• Esnek kılavuz tel
• 6-8 french drenaj kateteri
• USG ve 2-5 MHz prob

Ultrason eşliğinde perikardiyosentezin kör bir yaklaşımla karşılaştırıldığında daha güvenilir perkütan drenaj sağladığı bilinmektedir (25). Ancak ultrasonun kullanılamadığı acil durumlarda kör perkütan drenaj uygulaması tercih edilebilir.

Basit iğne aspirasyonu, anında hemodinamik fayda sağlar, ancak sürekli erişim sağlamak için ikincil bir perikardiyal dren yerleştirilmesi önerilir. Seldinger kılavuz tel tekniği tercih edilir. Perikardiyal boşluğa erişim, 7 cm, 18 gauge, ince duvarlı bir iğne veya kılıflı kateter kullanılarak sağlanır.

Hasta sırt üstü yatar pozsiyonda olabilir. Başı 30-45 dereceye yükseltmek kalbi göğüs ön duvarına yakınlaştırır. Sedasyon nadiren gereklidir ve hemodinamik bozukluğu olan hastalarda çok tercih edilmez. Sedasyon gerekli ise kısa etkili ketamin, midazolam gibi ajanlar tercih edilebilir.

Perikardiyosentez uygulanabilinecek bölgeler subkostal, parasternal ve apikal pencereler kullanılarak seçilir. Efüzyonun en fazla olduğu, girişime uygun bölge belirlenir. Perikardiyal efüzyon dağılımına ilişkin gözlemsel çalışmalar, sol göğüs erişim noktalarının genellikle geleneksel subksifoid yaklaşımdan daha üstün olduğunu göstermektedir. Ultrason rehberliğinde bu bölgelerden başarılı aspirasyon yapıldığı bildirilmiştir^{​24–26​}.

Ultrason rehberliğinde perikardiyosentez için kullanılabilen 3 teknik mevcuttur:

Statik yöntem

Statik görüntüleme tekniğinde, girşim yeri ultrason ile belirlenir, ancak işlem sırasında gerçek zamanlı ultrason görüntülemesi yapılmaz. Bu yöntemin en önemli sınırlaması hasta pozisyonundaki muhtemel değişikliklerin maksimum sıvı alanında değişikliklere sebep olabilmesidir. Sıvının en yoğun göründüğü, proba en yakın olduğu ve hayati yapılardan uzak olan bir bölge girişim yeri olarak seçilir. Bu bölgede cilt yüzeyi ile perikard arası mesafe ölçülür. Genellikle 2-4 cm uzaklıktadır. İğne giriş yeri işaretlenir, yaklaşık mesafe ve yön belirlendikten sonra prob uzaklaştırılır. (Resim-1)

Cilt dezenfekte edilip lokal anestezi uygulanır.

Sürekli USG ile görüntüleme olmadan ucunda SF dolu enjektör bulunan 18 G bir iğne belirlenen noktadan deriye giriş sağlandıktan sonra hafif aspirasyon yapılarak dokular boyunca ilerletilir (Resim-2).

Giriş yeri boyunca seçilen aksa göre karaciğer, internal mammarian arter ve interkostal damar demetinden kaçınmaya özen gösterilmelidir. İnterkostal damarların kotların alt yüzünde seyrettiği için toraks tüpü uygulamasında olduğu gibi alttaki kotun üstüne yakın alanda girişim yapılmaya özen gösterilmeldir.

Enjektöre mayi geldiğinde perikardiyal boşluğa ulaşıldığı düşünülür. Aspire edilen mayinin kanla karıştırılması durumunda enjektör iğneden çıkarılarak iğne yeri doğrulaması için aspire edilen mayinin koagüle olup olmamasına bakılabilir. Yine USG ile görüntüleme sağlanıp SF enjekte edilerek baloncuk oluşan yer görüntülenip işlem yeri doğrulanabilir.

Doğrulama sonrası kılavuz tel yerleştirilip iğne çıkarılır. Seldinger tekniği ile dilatör takıldıktan sonra 8 F delikli kateter yerleştirilip kılavuz tel ve dilatör çıkarılır^​27​.

Uzaktan rehberlik yöntemi

Uzaktan rehberlik, işlem sırasında kalbi ve efüzyonu görüntülemek için ultrason kullanır, ancak nadiren iğne girişi doğrudan görüntülenir. Bu yöntemde asıl amaç iğne ucunu takip etmek yerine perikardiyal boşluktaki sıvı hareketi gibi indirek bulgular ile yerin doğrulanmasıdır. genellikle dinamik yöntem ile birlikte kullanılır.(Resim-3).

Dinamik yöntem

Dinamik yönlendirme, işlem sırasında iğneyi görüntülemek ve yönlendirmek için gerçek zamanlı ultrason görüntüleri kullanır (Resim-4).

Hasta mümkün olduğunca yaslanma veya sırtüstü yatma pozisyonuna alınır. USG cihazı ve uygulayıcı seçilen giriş yapılacak yer ve yardımcı uygulayıcı sayısına göre hastanın aynı veya farklı tarafında uygun şekilde pozisyon alabilir.

USG probu steril kılıf ile kaplanır. Cilt yüzeyi steril edilir ve işlem için steril eldiven kullanılır.

USG kullanılarak sıvının en yoğun göründüğü, proba en yakın olduğu ve hayati yapılardan uzak olan bir bölge girişim yeri olarak seçilir.

USG ekran ayarları yapılır. Odaklama sağlanır ve ekran derinlik ayarı düzenlenir.

İğnenin 45 derece açı ile proba yakın cilt noktasından girişi sağlanır (Resim-5).

İğnenin perikardiyal boşluğa girdiği gözlemlenir ve ardından enjektörden SF-hava karışımı enjekte edilerek roket parlaması da denen hava kabarcığı girişi izlenerek iğne yeri doğrulanır.

Kılavuz tel yerleştirilip iğne çıkarılır.  Seldinger tekniği ile dilatör takıldıktan sonra 8 F delikli katater yerleştirilip kılavuz tel ve dilatör çıkarılır^​28​.

Her iki yöntem için de kateter yerleştirildikten sonra enjektör ile 60-80 mL perikardiyal sıvı aspire edilir. Hemodinamik iyileşme genellikle 200 ila 300 mL sıvının aspirasyonundan sonra meydana gelir. Genellikle steriliteyi korumak için kateter ve aspirasyon amaçlı kullanılan enjektör arasına üç yollu musluk yerleştirilir. Perikardiyal dekompresyon sendromundan kaçınmak için büyük efüzyonların akut toplam drenajını 500 mL’nin altında tutulması önerilmektedir^​11​. İlk aspirasyondan sonra kateter steril kapalı drenaj sistemine bağlanır. Sürekli negatif yüksek basınçlı sistemler veya vakumlu sistemlerden uzak durulur.

Perikardiyosentez komplikasyonları

• Miyokardiyal ponksiyon veya laserasyon
• Vasküler yaralanma (koroner, interkostal, iç meme veya intraabdominal)
• Pnömotoraks
• Tansiyon pnömoperikardiyum
• Hava embolisi
• Aritmi (ventriküler veya supraventriküler)
• Karın içi organların perforasyonu-laserasyonu
• Perikardiyal dekompresyona vazovagal bradikardi yanıtı
• Akut kardiyak dekompresyon sendromu: Perikardiyal drenajı takiben paradoksal hemodinamik bozulma ve/veya pulmoner ödem gelişmesi
• Tamponadın giderilmesinde başarısızlık: Loküle efüzyon ve akut hemoperikardiyum, başarısız kateter drenajıdır^​29,30​.

Son söz

Geri dödürülebilir arrest sebepleri arasında  bulunan kadiyak tamponaddan şüphelenmek erken tanı koyup hızlıca tedavi etmek çok önemlidir. USG acil serviste hızlıca ulaşabildiğimiz kullanım kolaylığı olan, acilcilerin tanı ve tedavi araçlarından belki de en önemlisidir. Kardiyak tamponad gibi ölümcül durumlarda USG kullanımının hayati önem arz ettiğini hatırlatıp sağlıklı günler dilerim 🙂