Merhaba,

“Kötüleştiren serumlar” serimizin ikinci bölümüyle devam ediyoruz. İlk bölümü buradan okuyabiliriz. Bu bölümde yine farklı senaryolar üzerinden fazla miktarda iv sıvı tedavisinin hangi mekanizmalarla kliniği kötüleştirebileceğinden bahsedeceğiz. ^​1​

İyi okumalar

Endokrin

İleri yaşlarda “kötüleşti” diye getirilen bir hastamız olsun. Sorgulamamızda “kötüleşme” ile kastın uyku hali, halsizlik, iştahsızlık olduğunu, uzun zamandır olan öksürük dışında ek şikayet olmadığını öğreniyoruz. Vitalleri stabil olan hastamızın tetkiklerinde sodyumu düşük geliyor. Hemen 1000 cc SF iv başlayıp hastayı dahiliyeye konsulte ediyoruz. Kağıt üstünde her şey normal akışta gibi, değil mi?

Yazımızın konusu sebebiyle hiponatremi tedavisinin ayrıntılarına ve hipertonik tedavilere girmeyeceğiz ama normal salin, bildiğiniz gibi, hipovolemik hiponatremi için hala tedavi seçenekleri arasında. Fakat değinmek istediğimiz şu ki; hiponatreminin diğer türleri için (Şekil 1) faydası kısıtlı, hatta zararı bile olabilir. Mesela yukardaki örnekte bahsettiğimiz gibi bir hasta pekala küçük hücreli akciğer kanseri olup uygunsuz ADH sendromu sebebiyle hiponatremik olabilir. Yine daha önceki yazımızda bahsettiğimiz gibi hastanın hiponatremik olması büyük hacimlerde sıvıya ihtiyacı olduğu anlamına gelmediği gibi hasta övolemik/hipervolemik olabilir ve bu hacimleri tolere bile edemeyebilir.

Uygunsuz ADH sendromunda birçok ilaç önerisi tartışılsa da hala ilk basamak tedavi sıvı kısıtlaması. Bu hastalarda sodyum atılımı normal, fakat artmış ADH sebebiyle serbest su tutulumu fazla. Yani sodyum düzeyini arttırmak için verdiğimiz normal salindeki sodyum atılıp su tutulmaya devam edecek ve aslında kanda var olan elektrolitler daha da dilüe olacak. Bu durumda hiponatremi hastamızın temel hastalığı değil, ciddi bir hastalığın bir bulgusu gibi düşünülebilir ve hiponatremiyi düzeltmeye çalışmak yerine altta yatan nedenin tanısı ve tedavisi daha mantıklı olacaktır. Örneğin uygunsuz ADH malignite, intrakranial patolojiler ve ilaçlara bağlı ortaya çıkmış olabilir.  

Hipervolemik hipernatremide ise sebep kalp yetmezliği, siroz veya nefrotik sendrom olabilir. Bu durumlarda, önceki yazıda da bahsettiğimiz gibi, böbrek azalmış perfüzyon sebebiyle su tutulumunu arttırır ve ekstrasellüler boşlukta ciddi bir sıvı hacmine sebep olur. İdrar sodyumu < 20 mmol/L dir ve ilk basamak tedavide sıvı alımının günlük 1-1,5 L olarak kısıtlanması ve düşük sodyum içerikli diyet yer alır. 2. basamakta kardiyoloji/gastroenteroloji/nefroloji değerlendirmesi ve diüretikler önerilir.

Özetle hiponatremik hastalarda tedavi başlamadan hastanın volüm durumu ve hiponatreminin etiyolojisinin belirlenmesi büyük önem arz etmektedir. Hiponatreminin sıklıkla sebep değil sonuç olduğu unutulmamalıdır.

Travma

Acilciler için en kritik resüsitasyonlardan biri şüphesiz travma hastalarınınki. Hızlı davranmaya, aynı anda birçok yeri organize etmeye çalıştığımız o dakikalarda biz daha farkına bile varmadan serumların biri biter biri başlar. O esnada telefonla konuşmaya çalışan, bir yandan BT bakan acilcinin aklına birden o serumlar gelir ve “bi dk bu kaçıncı SF?”

Aslında ATLS 10’da da travma resüsitasyonunda sıvı kısıtlaması ciddi şekilde vurgulanmaktaydı. Hatırlayacağınız gibi, ATLS 10’un önerisi erişkin hastalarda 1L kristalloidi aşmamak, gerekiyorsa hızlıca kan ürünü replasmanına geçmekti. Kılavuzda birçok çalışma da kaynak gösterilerek >1,5 L kristalloidin artmış mortalite ile ilgisi belirtiliyordu. Ayrıca özellikle penetran travmada kanamanın kesin olarak durdurulmasına kadar; tekrar kanama, kanamayı arttırma ve koagülopati riskleri sebebiyle, “kontrollü hipotansiyon” stratejisi, yani normalin hafif altında tansiyon hedefleri önerilmişti.

Referans aldığımız emdocs yazısında da 1i ATLS 10’da da geçen toplam 3 çalışmadan bahsediliyor. Bu çalışmaların kendince güçlü ve zayıf yanları var elbette ama neticede artmış miktarlarda sıvı tedavisinin artmış mortaliteyle ilişkilendirildiği görülebilir. Travma hastasında bizim unutmamamız gereken nokta; büyük hacimlerde kristalloid replasmanı kanın dilüe olmasına ve koagülopatiye sebep olabiliyor. Sıklıkla hastane öncesi kristalloid infüzyonu başlandığı da düşünülürse, hastaneye ulaştığında hastanın sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesi ve hızlıca kan ürünü replasmanının planlanması gerekiyor. Burda tekrar olması adına ATLS 10’un şok tablosunu (Tablo 1) hatırlatmakta fayda görüyorum.

Son cümle olarak da özellikle “artmış mortalite” lafının ne kadar iddialı olduğunu ve 1 litrenin nasıl da su gibi akıp gittiğini bir kere daha düşünelim isterim.

Enfeksiyon Hastalıkları

Enfektif şikayetleri olan hipotansif hasta… hepimiz için “sepsis” çanları çalmaya başladı bile herhalde. Serumları antibiyotikleri kapmanın tam sırası!

Sepsiste sıvı tedavisi 2016 Surviving Sepsis Campaign kılavuzunda hepimizin bildiği gibi ilk 3 saatte en az 30 ml/kg kristalloid – güçlü öneri şeklindeydi. Fakat bu her farklı hasta için belirlenmiş aynı tedavi şemasının uygulanması noktasında itirazlar vardı. 2021’de ACEP’in Acil Serviste ve Hastane Dışında Sepsis Şüphesi Olan Erişkinlerin Erken Bakımı raporunda “Birçok hastanın 30 ml/kg kristalloidden fayda gördüğünde hemfikir olunmakla birlikte, tüm hastalar için önceden belirlenmiş bir hacmin veya hastanın kilosuna göre ayarlanmış hacmin tüm hastalar için kullanılması desteklenmiyor.” görüşü ön plana çıkıyor. Hastaya verilecek sıvı tedavisinin hacminin daha önce defalarca söylediğimiz gibi hastanın sıvı yanıtlılığına göre planlanması gerektiği görüşü belirtiliyor. Son olarak 2021 Surviving Sepsis Campaign kılavuzunda “30 ml/kg kristalloid”in öneri düzeyi zayıf öneri olarak değiştiriliyor. Gerekenden fazla miktarda verilen sıvının uzamış ventilasyon süresi, akut böbrek hasarı ve artmış mortalite ile ilişkili olduğu, bu sebeple hastanın volüm durumunun devamlı tekrar değerlendirilerek gerekenden fazla veya az sıvı tedavisinden kaçınılması gerektiği belirtiliyor.

Özetle sorulduğunda en “liberal” sıvı tedavisi yaptığımız sepsis hastaları için bile artık o kadar da serbest olmadığımız söylenebilir. Yazımızın başından beri tekrarladığımız volüm durum değerlendirmesi ve hipervolemiden kaçınma sepsis hastaları için de geçerli.

Son “Son Söz”

İki parçalı bu yazımızdan akılda kalacak tek şey kesinlikle hastayı devamlı tekrar değerlendirme gerekliliği ve tekrar değerlendiremediğimiz zamanlarda tedaviye ezbere devam etmeme olmalı. “Bir serumdan ne olur” dememeli; sıvı tedavisinin de bir tedavi olduğunu ve dozunun, kullanımının dikkatle planlanması gerektiğini unutmamalıyız.