Skip to content

Acil Tıpta Girişimsel Radyolojinin Yeri-2: Trombotik Olaylar

blank
Reklam

Mekanik trombektomi/embolektomi görüntüleme eşliğinde ve endovasküler cihazların kullanılarak trombüsün çıkarılma işlemidir. Bu işlem geri toplanabilir stentler, direkt aspirasyon ve bunların kombinasyonu şeklinde kateter aracılı çeşitli prosedürler ile gerçekleştirilebilmekte ve her geçen gün yeni araçlar, yeni endovasküler cihazlar geliştirilmektedir. Aynı zamanda girişimsel radyoloji, mekanik yöntemlerin yanı sıra kateter aracılı tromboliz gibi farmakolojik tedaviler için de imkan sağlamaktadır. Bu uygulamalar, acil tıp klinisyenlerini akut iskemik inme (Aİİ) ve pulmoner tromboemboli (PTE) durumlarında yakından ilgilendirse de fayda görebilecek hastaların belirlenmesi özellikle trombektomi uygulanabilen merkezlerin sınırlı sayıda olması ve aynı zamanda yeni teknikler olması nedeniyle endikasyonların yıllar içerisinde devamlı güncellenmesi gibi sebeplerle aslında o kadar da kolay olmamaktadır. Ancak klasik tedavilerle istenen sonucun elde edilemediği veya bu tedavilere uygun olmayan hastalarda girişimsel radyolojinin uygulamaları güçlü ve umut vaat eden bir alternatif olarak karşımıza çıkmaktadır.

AKUT İSKEMİK İNMEDE MEKANİK TROMBEKTOMİ

Aİİ’de uygun zaman diliminde başvurulduğu ve kontrendikasyon olmadığı müddetçe birinci basamak tedavinin IV tromboliz olduğunu biliyoruz. IV tromboliz için uygun olmayan ya da semptom başlangıcından >4,5 saat sonra başvuran hastalar içinse mekanik trombektomi bir tedavi alternatifi olarak karşımıza çıkmakta. Bu hastalarda bir alternatif sağlamasının yanı sıra anterior dolaşımda büyük damar oklüzyonu (BDO) olan hastalarda uygun zaman diliminde başvuru durumunda IV tromboliz ile birlikte bir tedavi standartı olarak kabul ediliyor.  Ama mekanik trombektomi uygulanabilmesi için yine belli şartların sağlanmış olması gerekiyor.

2015 yılında yayınlanan MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA ve REVASCAT gibi randomize kontrollü çalışmalar ve bu çalışmalara dayanarak gerçekleştirilen HERMES metaanalizi ile erken intraarteriyel tedavinin güvenilir olduğu ve fonksiyonel kısıtlılığı azalttığı, ayrıca standart tedavi olan tek başına IV trombolize göre birlikte kullanımının üstünlüğü gösterildikten sonra mekanik trombektomi anterior BDO olan hastalarda standart tedavi haline gelmişti​1–6​. Bu standart başta özellikle semptom başlangıcından 6 saat içinde olan ve anterior BDO olan hastalar için geçerliydi. Ancak yapılan çalışmaların dahil etme kriterlerinin oldukça katı olması nedeniyle bu kriterler dışında kalan ama mekanik trombektomiden potansiyel fayda görebilecek hastaların tespiti konu ile ilgili en önemli güncel soru haline geldi.

Reklam

2018 yılında DAWN​7​ ve DEFUSE-3​8​ çalışmalarının tamamlanması ile 24 saate kadar mekanik trombektomi ve standart medikal bakımı alan hastalarda sonlanımların, sadece medikal tedavi alan hastalara göre daha iyi olduğu gösterildi (bu iki çalışmanın dahil etme kriterlerini Tablo-1’de bulabilirsiniz). Böylece yine belli şartları sağladığı müddetçe 24 saat içerisinde BDO ilişkili Aİİ hastaları mekanik trombektomi adayı haline geldi. Bu hastalardan ilk 6 saat içerisinde olanlar NIHSS ≥6, ASPECTS ≥6, BT ya da MRG ile intrakraniyal kanaması dışlanan, BT anjiografi-MR anjiografi ya da dijital substraksiyon anjiografi ile büyük damar oklüzyonu saptanan, 18 yaşından büyük hastalar mekanik trombektomi ile tedavi edilebilmekte. Bunlara ek olarak AHA/ASA​9​ kılavuzlarında ön şart olarak işlem öncesi mRS (modifiye rankin skoru) 0-1 olması gerektiği de belirtilmekte. Ancak ilk 4,5 saatinde olup kontrendikasyonu olmayan hastalarda IV trombolizin de verilmesi gerekiyor. Eğer hasta 6-24 saat aralığında başvurduysa DAWN veya DEFUSE-3 çalışmalarının kriterlerini sağlaması durumunda mekanik trombektomi uygulanabiliyor. Posterior dolaşım içinse henüz çalışmalar yeterli olmasa da seçilmiş hastalarda ilk 6 saat içerisinde uygulanabileceği hem AHA/ASA kılavuzunda hem de ESO/ESMINT​10​ kılavuzunda belirtilmiş. (Güncel kılavuz önerilerinin özetini Tablo-2’de bulabilirsiniz.)

blank
Tablo 1. Mekanik trombektomi için DAWN ve DEFUSE3 çalışmalarının dahil etme kriterleri
blank
Tablo 2. Aİİ’de mekanik trombektomi ile ilgili kılavuz önerileri
blank
Şekil 1. Güncel kılavuz önerileri doğrultusunda Aİİ hastalarında mekanik trombektomi algoritması

PULMONER TROMBOEMBOLİDE KATETER ARACILI TEDAVİLER

Akut PTE kliniği asemptomatikten ani ölüme kadar giden geniş bir spekrumda kaşımıza çıkabiliyor ve bu hastaların yönetimine hemodinamik, kardiyak ve respiratuvar etkilenimin ciddiyetine göre karar veriyoruz.  Yüksek riskli PTE kardiyak arrest/kardiyak arrestten dönen veya şok tablosunda olan hastaları içeriyor ve bu tüm PTE hastalarının %3’lük bir dilimini oluşturuyor. Hastaların yaklaşık %40’lık bir kesimi ise düşük riskli grup olup çoğunlukla sadece antikoagulan tedavi ile yönetiliyor. Ancak yüksek riskli grupta hayat kurtarıcı reperfüzyon tedavilerinin büyük bir aciliyetle uygulanması gerekmekte. Bu hastalara acil serviste PTE tanısı konulduğu anda IV trombolitik tedavisi başlanması gerekiyor. Yine trombolitik açısından kontrendikasyonu olan hastalarda acil reperfüzyon için alternatif olarak karşımıza kateter aracılı endovasküler reperfüzyon tedavileri ve cerrahi embolektomi seçenekleri çıkmakta. Aynı zamanda sistemik trombolizin başarısız olduğu hastalarda da ikinci tedavi seçeneğini endovasküler tedaviler oluşturuyor.

Reklam

PTE’de kateter aracılı endovasküler tedaviler farmakomekanik tedavi, kateter aracılı tromboliz ve mekanik embolektomi tekniklerini kapsıyor. Kateter aracılı tromboliz trombüs üzerinde hem mekanik bir etkiyle parçalanma hem de trombüs alanında daha yüksek konsantrasyonlarda trombolitik sağlaması sayesinde daha çok trombüs rezolüsyonu sağlayabiliyor. Aynı zamanda sistemik hemorajik komplikasyonları daha az görülüyor. Dolayısıyla sağladığı avantajlar yönüyle üzerine en çok çalışılan perkütan teknik kateter aracılı tromboliz. Her ne kadar çoğu durumda sistemik trombolizden daha avantajlı görünse de konu ile ilgili yeterli randomize kontrollü çalışma olmaması nedeniyle rutin kullanıma girmiş değil.   

Yüksek riskli PTE hastalarının tedavisi daha net öneriler içermekteyken literatürde tartışmalar daha çok orta-yüksek riskli PTE hastaları üzerinden devam ediyor. Bu hastalar normotansif olsa da sağ ventrikülün (RV) etkilendiği grup ve bu gruptaki hastaların yaklaşık %10’u aniden dekompanse olma riski taşımakta. Fakat dekompanzasyon riski taşıyan bu %10’luk dilimi net bir şekilde tanımamızı sağlayan parametrelerimiz yok. Dolayısıyla tedavi komplikasyonları da göz önünde bulundurulduğunda uygulanacak sistemik tromboliz veya girişimsel tedavilerin hangi hastalarda yararlı olacağını öngörme şansımız çok yok.

ULTIMA​11​ çalışması orta riskli PTE hasta grubunda USG eşliğinde trombolizin tek başına antikoagulan tedaviye göre RV/LV oranında daha hızlı bir düşüş sağladığını ancak 90 günlük mortalitede fark olmadığını göstermiş. Ama çalışmaya alınan toplam 59 hastada, sadece 1 ölüm gözlenmiş ve dolayısıyla mortalite açısından etkinliğini göstermek için hem küçük bir çalışma olduğu hem de sadece 1 ölüm görülmesi hem de sadece hemodinamik olarak stabil hastalarda yapılması nedeniyle USG eşliğinde trombolizin güvenilirlik ve etkinliğininin hala belirsizliğinin devam ettiği vurgulanmış.

Reklam

Güncel kılavuzlar orta-yüksek riskli PTE’li hastalarda sistemik trombolitik tedavinin veya endovasküler prosedürlerin rutin kullanımını önermemekte. ESC 2020 kılavuzu yüksek riskli hastalarda sistemik tromboliz başarısızsa veya kontrendikasyonu varsa cerrahi embolektomiyi öneriyor (I-C). Yine yüksek riskli hastalarda perkütan kateter aracılı tedavilerin sistemik trombolizin başarısız olduğu veya kontrendike olduğu durumlarda göz önünde bulundurulmasını öneriyor (IIa-C)​12​.

PTE hastalarında girişimsel tedavi kararının mevcut durumda vaka bazında verilmesi gerekiyor. Bu karar verilirken hemodinamik kötüleşme, RV fonksiyon bozukluğu, respiratuar bozukluk ve komplikasyon risklerinin değerlendirilmesi gerekiyor. Orta-yüksek riskli PTE hastalarında klinik durum kötüleştiğinde perkütan kateter aracılı tedaviler daha çok sistemik trombolize uygun olmayan hastalar için bir alternatif olarak karşımıza çıkıyor.

Reklam
blank
Tablo 3. PTE’de tedavi alternatifleri

DERİN VEN TROMBOZUNDA KATETER ARACILI TEDAVİLER

Derin ven trombozu (DVT) acil serviste daha çok distal tip ve unkomplike formlarıyla karşılaştığımız klinik bir durum olsa da PTE, posttrombotik sendrom, paradoksik emboli ve amputasyon gibi ciddi sonuçları da olabilen bir tablo. Popliteal ven ve yukarısını tutan DVT’lerde ciddi komplikasyon oranı da artmakta. Bu hastalarda tromboliz/mekanik trombektomi kararı verilirken DVT’nin komplikasyonlara yol açma olasılığı, hastanın tromboliz ile ilgili riskleri ve kontrendikasyonları ile şikayet süresinin göz önünde bulundurulması gerekiyor. Şikayetleri 28 günden daha uzun süredir mevcut olan hastalarda DVT kronik olarak değerlendiriliyor ve bu hastalar endovasküler tedavi yöntemleri için uygun değil. Alt ekstremite DVT’lerinde endovasküler tedavi için uygun hastalar; görüntüleme ile kanıtlanan, semptomatik inferior vena cava/iliyak/ana femoral veya semptomatik femoral ven trombozu olan ve akut/subakut olup şikayet süresi 28 günü geçmeyen hastalar olarak özetlenebilir. DVT için endovasküler tedaviler yine farmakolojik, mekanik ve farmakomekanik yöntemleri içeriyor. Bu konuda Amerikan Hematoloji Derneği trombolizin gerektiği DVT hastalarında sistemik tromboliz yerine kateter aracılı trombolizi öneriyor​13​.

ÖZETLE;
Girişimsel radyoloji akut trombotik olaylarda mekanik trombektomi ve kateter aracılı tromboliz gibi önemli tedavi imkanları sunmakta. Aİİ hastalarında en önemli adaylar BDO olan ve ilk 24 saat içerisinde başvuran hastalar. PTE’de ise yüksek riskli olup sistemik trombolize uygun olmayan hastalarda cerrahi embolektomi ile kateter aracılı tedaviler önemli bir seçenek sağlıyor. Ancak orta riskli hastalarda rutin kullanımını destekleyecek bir veri yok. Dolayısıyla hasta bazında karar verilmesi gerekiyor. DVT durumunda ise proksimal trombüslerde ve 28 günü geçmeyen şikayetlerde DVT’nin ciddi komplikasyon geliştirme olasılığı ve hastaya bağlı riskler göz önünde bulundurularak kateter aracılı tromboliz tedavisi gerekebiliyor.


KAYNAKLAR
  1. 1.
    Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med. Published online June 11, 2015:2296-2306. doi:10.1056/nejmoa1503780
  2. 2.
    Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med. Published online March 12, 2015:1009-1018. doi:10.1056/nejmoa1414792
  3. 3.
    Fransen PS, Beumer D, Berkhemer OA, et al. MR CLEAN, a multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. Published online September 1, 2014. doi:10.1186/1745-6215-15-343
  4. 4.
    Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med. Published online March 12, 2015:1019-1030. doi:10.1056/nejmoa1414905
  5. 5.
    Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. Published online June 11, 2015:2285-2295. doi:10.1056/nejmoa1415061
  6. 6.
    Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. The Lancet. Published online April 2016:1723-1731. doi:10.1016/s0140-6736(16)00163-x
  7. 7.
    Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. Published online January 4, 2018:11-21. doi:10.1056/nejmoa1706442
  8. 8.
    Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. Published online February 22, 2018:708-718. doi:10.1056/nejmoa1713973
  9. 9.
    Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Published online July 2021. doi:10.1161/str.0000000000000375
  10. 10.
    Turc G, Bhogal P, Fischer U, et al. European Stroke Organisation (ESO) – European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. J NeuroIntervent Surg. Published online February 26, 2019:neurintsurg-2018-014569. doi:10.1136/neurintsurg-2018-014569
  11. 11.
    Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Randomized, Controlled Trial of Ultrasound-Assisted Catheter-Directed Thrombolysis for Acute Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. Circulation. Published online January 28, 2014:479-486. doi:10.1161/circulationaha.113.005544
  12. 12.
    Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. Published online August 31, 2019:543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
  13. 13.
    Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Advances. Published online October 2, 2020:4693-4738. doi:10.1182/bloodadvances.2020001830

Acilcinin Sesi Podcast

blank

Yazar

Ege Tıp mezunu. Profesyonel okuyucu, amatör yazar ve çizer. Felsefeye derinden bir ilgisi ve sevgisi vardır. Veba romanındaki gibi çalışır. Vakit buldukça kedileriyle ilgilenir, yeni kararlar alıp hobiler edinir ve İzmir’i özler. Mevcut haliyle Keçiören EAH’ta acil tıp asistanıdır.

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Bir Yorum Ekle

blank
blank
blank
Yükleniyor..