4. Tanı ve Değerlendirme^​1​

4.1 Akut İntraserebral Kanamanın (İSK) Tanısı

4.1.1 Fizik Muayene ve Laboratuvar Değerlendirmesi

Rutin laboratuvar çalışmaları spontan İSK durumunda; koagülasyon durumu ve organ fonksiyonu hakkında önemli bilgiler sağlar. Tam kan sayımı ve pıhtılaşma profili gibi laboratuvar verilerinin hızlı bir şekilde değerlendirilmesi ilaç ilişkili koagülopatiyi teşhis etmek veya altta yatan hematolojik maligniteleri tespit etmek açısından yardımcı olabilir.

4.1.2 İntraserebral Kanama Tanısında Nörogörüntüleme

Beyin görüntülemesi intraserebral kanama ve iskemik inme ayrımının yapılabilmesi için şarttır. Bilgisayarlı tomografi; yaygın ulaşılabilirliği, hızı, kolaylığı ve yüksek tanısal değerliliği nedeniyle en yaygın kullanılan görüntüleme yöntemidir. EPI-MR ve SWI-MR görüntülemeler de erken dönemde intraserebral kanamaları yüksek doğrululuk ile tespit edebilmektedir. Nörogörüntülemeler erken dönemde hastanın prognozu üzerinde bilgi verebilmektedir.

Hematom ekspansiyonu genellikle intraserebral kanamaların erken döneminde gerçekleşir. Kontrastlı kranial BT görüntülemede “Spot İşareti” görülmesi ve kontrastsız kranial BT’de hematom içerisinde heterojenite veya hematom sınırlarının düzensizliği gözlenmesi hastanın prognozu hakkında bilgi verebilir. Özellikle bilinç durumunda kötüleşme olan veya bilinç durumu sağlıklı bir nörolojik muayeneye izin vermeyen hastalarda; hidrosefali, kanama çevresinde ödem ve hematomda genişlemenin izlenebilmesi için görüntülemelerin tekrar edilmesi faydalı olabilir.

4.2 İntraserebral Kanama Patogenezinin Tanısal İncelenmesi

İntraserebral kanamaların altında yatan, oldukça heterojen bir hastalıklar listesi söz konusudur: arterioloskleroz, serebral amyloid anjiopati, vasküler malformasyonlar. Klinisyenler, hastanın tetkik ve tedavisini değiştirebileceği için kanama patogenezinde ne olduğunu araştırmalıdır. İntraserebral vasküler malformasyonların tespitinde BT anjiografi ve MR anjiografi >%90 sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Altın standart tanı testi olan DSA halen yerini korumaktadır.

Serebral venöz tromboz klinik şüphesi olan hastalarda; BT veya MR venografi BT-MR anjiografi ile birlikte eklenmelidir. Makrovasküler bir patoloji saptanamayan hastalarda; serebral amyloid anjiopati, kavernöz malformasyonlar veya malignite tespiti için MRI gerekli olabilir.

5. Akut İntraserebral Kanamanın Medikal ve Nörolojik Tedavisi

5.1. Akut Kan Basıncı Kontrolü

Akut intraserebral kanama hastalarının çok büyük bir kısmı yükselmiş tansiyon ile presente olurlar. Başvuru anında yüksek tansiyon hematom ekspansiyonu, nörolojik kötüleşme ve mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Bu nedenle hastaların tansiyonlarının düşürülmesi çok doğal bir tedavi gibi görülse de bu konuda yapılan randomize kontrollü çalışmaların sonuçları oldukça şüphelidir.

Bu konudaki önerilere dayanak teşkil eden iki temel randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır: INTERACT-2^​2​ ve ATACH-2^​3​. Sistololik kan basıncının 130-140 mmHg seviyelerine düşürülmesi güvenlidir ve hastaların fonksiyonel sonlanımları için önerilmektedir. Tedavinin en hızlı şekilde başlatılması ve stabil bir şekilde tansiyonun kontrol altında tutulması önerilmektedir. Sistolik kan basıncının 130 mmHg altına düşürülmesi potansiyel olarak zararlı olabilir ve önerilmemektedir.

5.2 Hemostaz ve Koagülopati

5.2.1 Antikoagülan İlişkili Kanamalar

Hematom ekspansiyonu, hızlı nörolojik kötüleşme ve kötü sonlanım antikoagülan tedavisi altındaki hastalarda gerçekleşen intraserebral kanamalarda artmıştır. Bu hastaların tedavisinde en önemli basamak antikoagülasyonun geri çevrilmesidir.

Genel olarak; kan tahlil sonuçlarını beklemeden, kullanılan antikoagülan ilacın türüne ve son kullanılan zamana göre uygun tedavi hızlıca başlanmalıdır. Warfarine bağlı kanamalarda PCC taze donmuş plazmaya üstündür ve K vitamini ile birlikte verilmelidir.

Direkt trombin inhibitörleri ve faktör Xa inhibitörlerinin geri döndürülmesi spesifik antidotlar ile hızlıca sağlanabilmektedir (idaricuzumab ve andeksanet alfa). Spesifik antidotlara ulaşılamayan durumlarda PCC hemostaz sağlanmasına katkı sağlayabilir.

5.2.2 Antiplatelet İlişkili Kanamalar

Antiplatelet ilaçların intraserebral kanamaların sonlanımlarına olan etkisi net değildir. 25 çalışmanın incelendiği bir sistematik derlemede antiplatelet tedavi altındaki hastalarda mortalite %27 artarken fonksiyonel sonlanımda etki görülmemiştir. Spontan intraserebral kanamalarda faydalı olmasa da diğer kanama tiplerinde; platelet transfüzyonları, desmopressin, ve traneksamik asit tedavisi etkili görülmüştür. Kraniotomi ile hematom boşaltılması yapılan hastalarda platelet transfüzyonunun postoperatif hematom hacmini azalttığı bilinmektedir.

5.2.3 Genel Hemostaz Tedavileri

Hematom ekspansiyonu, İSK hastalarının yaklaşık 1/3’ünde görülür ve kötü sonlanım ile ilişkilidir. Hematom ekspansiyonunu engellemeyi hedefleyen hemostatik tedaviler tedavi yaklaşımları içerisinde önemini korumaktadır. Bu konuda yapılan iki büyük randomize kontrollü çalışma mevcut.

Bu çalışmalar rekombinant faktör XIIa ve traneksamik asiti incelemişler ve hematom ekspansiyonu üzerine ılımlı bir pozitif etkileri olsa da bu etki hastaların nörolojik sonlanımlarında anlamlı bir fark oluşturmamış. İntraserebral kanamalarda hematom ekspansiyonu genellikle erken dönemde gerçekleşmektedir. Bu nedenle gelecekte planlanacak olan çalışmaların erken dönem tedavilerine odaklanması gerekmektedir.

5.3 Genel Yatan Hasta Tedavisi

5.3.1 Yatan Hasta Tedavi Yeri

İntraserebral kanama durumunda; hidrosefali, intraventriküler kanama ve infratentorial kanama varlığında, beyin cerrahisi ve nöroloji hastalarının takiplerinde özelleşmiş yoğun bakımlarda hastaların takip edilmesi önerilmektedir. Bahsedilen durumların gelişmesini öngörmek zor olduğu için İSK hastalarının beyin cerrahisi özelleşmiş yoğun bakımlara transferi gerekmektedir.

Hemodinamik stabilitesi ve havayolu güvenliği olmayan ve solunumunu idame edemeyen hastaların transferinden önce acil serviste resüsitatif işlemleri yapılmalıdır. Kanamanın ciddiyetine göre ve hasta özelinde verilecek klinik karara göre hastalar yoğun bakımda veya inme servislerinde takip edilebilir.

5.3.2 Akut Medikal Komplikasyonların Önlenmesi ve Yönetimi

İntraserebral kanamanın ilk saatlerinde ve ilk günlerinde klinisyenlerin tedavide odaklandıkları noktalar sadece İSK ve hematom ekspansiyonu değil aynı zamanda akut medikal komplikasyonların tanınması ve önlenmesidir.

Hastaların takipleri sürecinde; yutma ile ilgili problemler, immobilite, hemodinamik instabilite, enfeksiyon, deliryum klinisyenlerin ve hemşirelerin göz önünde bulundurmaları gereken potansiyel komplikasyonlardır. Medikal komplikasyonların ciddiyeti değişken olsa da hepsi artmış hastane yatış süresi, artmış mortalite ve kötü fonksiyonel sonlanım ile ilişkilidir.

5.3.3 Tromboprofilaksi ve Tromboz Tedavisi

Mekanik cihazlar ile (aralıklı basınç kompresyon cihazları) DVT profilaksisi önerilmektedir. Yapılan bir meta-analize göre heparin veya DMAH kanama başlangıcından 48-96 saat sonrasında başlandığında pulmoner emboli riskini azaltmakta ve hematom ekspansiyonunu artırmamaktadır.

Kompresyon çoraplarının semptomatik DVT profilaksisinde etkisiz olduğu yapılan 2 meta-analiz ve 2 geniş randomize kontrollü çalışma ile gösterilmiştir. Venöz tromboemboli riski yüksek olan hastalarda inferior vena cava filtresi uygulanması pulmoner emboli ilişkili ölümleri ve tekrarlayan venöz tromboemboliyi azaltmaktadır.

5.3.4 Hemşirelik Hizmetleri

İntraserebral kanama hastalarının hemşirelik bakımı kompleks ve çok yönlüdür. Hemodinaminin yönetilmesi, ateş kontrolü, havayolunun kontrolü, tanısal radyolojik ve laboratuvar testleri, İSB değerlendirilmesi ve yönetilmesi, sık nörolojik değerlendirme ve sekonder komplikasyonların önlenmesi hemşirelik bakımını oluşturmaktadır. Hemşirelerin inme semptomlarının tanınması ve yönetim protokollerinin başlatılması konularında eğitimli olmaları gerekmektedir.

Hastaların nörolojik kötüleşmesinin hemşireler tarafından erken farkedilmesi ve GKS-NIHSS gibi skorlamalara hakim olmaları, hasta bakım kalitesinde artış açısından önemlidir.

5.3.5 Kan Şekeri Yönetimi

Kan şekeri yönetimi İSK hastalarında prognoz açısından önemlidir. Başvuruda hiperglisemi kötü sonlanım göstergesi iken sıkı glukoz yönetimi de hipoglisemi ataklarına neden olarak sonlanımı kötüleştirebilmektedir.

Kan şekeri 180-200 mg/dL üzerinde ise düşürülmeli, 40-60mg/dL altında ise yükseltilmelidir. Hiperglisemi ve hipoglisemiden kaçınılmalıdır.

5.3.6 Vücut Isısı Yönetimi

Vücut ısısı anormallikleri ile intraserebral kanama hastalarında sıklıkla karşılaşılmaktadır. Ateş kötü sonlanım ile ilişkilidir ancak ateşi olan hastaların tedavi edilmesinin sonlanım üzerine etkisi yetersiz kanıt nedeniyle muğlaktır.

Spontan intraserebral kanama hastalarında; terapötik hipoterminin (<35⁰C) hematom çevresinde ödemi engellemede etkisi net değildir.

5.4 Nöbet ve Nöbet İlaçları

İntraserebral kanama hastalarında yeni başlangıçlı nöbet göreceli olarak sıktır (%2.8-%28 arasında) ve bu nöbetlerin çoğu kanamanın ilk 24 saatinde meydana gelir. Ancak antiepileptik ilaçların kullanımının yararı belirsizdir.

İSK hastalarının nöbet açısından monitörizasyonu konusu net değildir ancak güncel veriler en az 24 saatlik EEG monitörizasyonu önermektedir. Nöbetler ile fonksiyonel sonlanım ve mortalite arasındaki ilişki net olarak gösterilememiştir.

5.5 Nöroinvaziv İzlem, İntraserebral Basınç (İSB) ve Ödem Tedavisi

İntraserebral basınç tipik olarak beyin parakimine yerleştirilen monitörler veya ventiküllerden EVD ile ölçülmektedir. EVD, İSB monitörleri, hiperosmolar tedavi, kortikosteroid kullanımı konularındaki güncel öneriler küçük çaplı randomize kontrollü çalışmalar, retrospektif çalışmalar ve sistematik derlemelere dayanmaktadır.

Ventriküler drenaj hidrosefaliye neden olan intraserebral veya intraventriküler kanamalarda uygulanmalıdır. İSB monitörizasyonu için ise endikasyonlar bu kadar net değildir. GKS<8 olan İSK hastalarında İSB monitörizasyonu ve tedavisi mortaliteyi azaltmak ve fonksiyonel sonlanımı iyileştirmek için önerilmektedir.

Hiperosmolar tedavi İSB’i geçici bir süre düşürmek için önerilmektedir. Ancak erken profilaktik hiperosmolar tedavi başlanması sonlanım üzerine etkisi net değildir.

Koritkosteroidler İSK hastalarında artmış İSB tedavisi için kullanılmamalıdır.

Kaynaklar