Herkese merhaba. Kardiyak markerlardan sonra devam niteliğinde olan ‘Kardiyak Testler’ yazımızla yeniden beraberiz. Keyifli okumalar dilerim. ^​1​

Semptomatik koroner arter hastalığı (KAH) riski taşıdığı düşünülen hastaların sınıflandırılmasına yardımcı olmak için kullanılan kardiyak testlerin sayısı ve türü giderek artıyor. Özellikle miyokard enfarktüsü (MI) veya ani kardiyak ölüm gibi kısa vadeli komplikasyonlar açısından, acil servis ve kardiyoloji hekimleri bu testleri istiyor ve sonuçları klinik karar verme için kullanıyor.

Acil serviste göğüs ağrısı hastalarının risk sınıflandırması; öykü, fizik muayene bulguları, elektrokardiyogram (EKG) ve gerektiğinde kardiyak biyobelirteç düzeyleri ile yaparız. Kardiyak testler; tanısal koroner anjiyografi (invaziv) ve çeşitli non-invaziv testler olmak üzere ikiye ayrılır. Bu yazıda, yaygın olarak kullanılan non-invaziv kardiyak test yöntemlerinin fizyolojisi, tekniği, yorumu ile hastalarda risk sınıflandırmasındaki rollerinden bahsedeceğim.

Bu testler, egzersiz stres testi; farmakolojik stres testi; miyokardiyal perfüzyon görüntüleme; stres ekokardiyografi; ve kardiyak bilgisayarlı tomografi (CT) taraması, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) taramasıdır.

Bu testlerin anlaşılması iki temel nedenden dolayı önemlidir. İlk olarak, hastalar daha önce non-invaziv testlere tabi tutulmuş olarak başvurabilirler. Bu testlerin değerini ve sınırlarını bilmek, karar vermemizde yardımcı olabilir. İkincisi, noninvaziv kardiyak testi seçmek ve kullanmak durumunda kalabiliriz. İnvaziv olmayan kardiyak testler, göğüs ağrısı hastalarında risk sınıflandırmak için kullanılan önemli bir tamamlayıcıdır.

Egzersiz Tolerans Testi

Fizyoloji ve Teknik

Fiziksel egzersiz, kardiyopulmoner sisteme baskı uygular. Egzersize verilen fizyolojik yanıt, kalp atış hızında ve kan basıncında artıştır. Bu, miyokardiyal oksijen talebinin artmasına neden olur. KAH olan bazı hastalarda egzersiz sırasında miyokardiyal iskemi indüklenebilir. Bu, hem göğüs ağrısına hem de karakteristik bir EKG yanıtına neden olabilir. Akut göğüs ağrısı olan hastalarda egzersiz testinin amacı, bu yanıtları ve dolayısıyla kontrollü bir ortamda KAH varlığını belirlemektir.

Egzersiz tolerans testi için çeşitli protokoller mevcuttur. Çoğu zaman bir bisiklet veya koşu bandı kullanılır. Strateji, önceden belirlenmiş bir düzeye ulaşılana veya iskemi indüklenene kadar iş yükünü aşamalı olarak artırmaktır. İskemi indüksiyonu olmadan bu seviyelere ulaşılırsa, test yeterli ve negatif kabul edilir. Bu seviyelere ulaşılamıyorsa, test belirsiz kabul edilir.

Yorum

“Pozitif” bir egzersiz tolerans testi ile sonuçlanan birincil bulgu, EKG monitöründe ST depresyonudur. Bir veya daha fazla kardiyak derivasyonda 1 mm veya daha fazla ST çökmesi görüldüğünde test pozitif kabul edilir. KAH olasılığı ve ciddiyeti doğrudan ST segmentinin çökme miktarı ve aşağı eğimi ile ilişkilidir. Aynı zamanda, depresyonun meydana geldiği en düşük iş yükü ile de ilişkilidir. Test sırasında belirgin göğüs ağrısı gelişirse egzersiz testi sonlandırılır ve pozitif kabul edilir. Göğüs ağrısıyla eş zamanlı ST depresyonu da gelişirse KAH için daha öngörücüdür. Baş dönmesi, baş dönmesi veya periferik siyanoz gibi diğer semptomlar, yetersiz kalp debisinin göstergesi olabilir.

Avantajlar

Egzersiz tolerans testi, uzun bir deneyim geçmişi, yaygın kullanılabilirlik, diğer invaziv olmayan kardiyak test biçimlerine kıyasla nispeten düşük maliyet ve radyasyona maruz kalmama açısından avantajlıdır. Birçok çalışma, düşük riskli göğüs ağrısı hastalarında egzersiz testinin güvenliğini ve etkinliğini doğrulamıştır. EKG’si normal ve tek bir kardiyak biyobelirteç ölçümü negatif olan düşük riskli hastalarda hemen yapıldığında güvenli olduğu bile gösterilmiştir.

Limitasyonlar

Stres testi sonucu, yönetimi değiştirmeyecekse yapılmamalıdır.

Egzersiz elektrokardiyografisi için spesifik kontraendikasyonlar:

• İstirahat EKG anormallikleri (örn. sol dal bloğu, pace ritmi, preeksitasyon sendromları veya istirahatte ≥1 mm ST depresyonu)
• Egzersiz yapamama (farmakolojik testler daha uygundur)
• Digoksin, beta blokerler ve bazı kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar strese verilen iskemik yanıtı köreltebilir
• Akut miyokard enfarktüsü
• Sürekli ventriküler aritmiler veya yüksek dereceli kalp bloğu
• Wellens sendromu
• Hemodinamik olarak anlamlı aort darlığı
• Şiddetli hipertansiyon
• Eşlik eden ciddi hastalık (pnömoni veya diyabetik ketoasidoz gibi)
• Semptomatik konjestif kalp yetmezliği
• Aktif venöz tromboembolik hastalık (derin ven trombozu veya pulmoner emboli)
• Perikardit, miyokardit veya endokardit

Miyokardiyal Perfüzyon Görüntüleme

Fizyoloji ve Teknik

Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme, kalbe özel bir radyoaktif izleyici enjeksiyonu yoluyla kalbe giden kan akışını görselleştirme yöntemidir. ST depresyonunu ölçmeye ek olarak perfüzyon kusurlarını saptadığından, stres testinin tanısal doğruluğunu artırır. Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme, sol ventrikül fonksiyonunu da tahmin ederek ek avantaj sunar. Teknik, akut aktif göğüs ağrısı olan hastalarda stres testinden bağımsız olarak da kullanılabilir.

Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme için yaygın olarak kullanılan iki ajan vardır. Talyum (Tl)-201, klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan ilk ajandır. Potasyuma benzer şekilde hareket eden ve canlı kardiyak miyositlere alınan bir katyondur. Yarılanma ömrü 73 saattir ve kalp dokusunda kabaca bölgesel kan akışıyla orantılı olarak dağılır. Yaygın olarak kullanılan ikinci ajan, kalp tarafından alındığında bir kalsiyum analoğu görevi gören teknesyum (Tc)-99m sestamibi’dir. Talyumdan daha kısa (6 saat) bir yarı ömre sahiptir ve Tc-99m kalp miyositleri tarafından alınmasına rağmen tl-201’de olduğu gibi yeniden dağılım meydana gelmez.

Görüntüler vücut etrafında dönen bir gama kamera ile elde edilerek tomografik görüntü elde edilir. Buna tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi (SPECT) taraması denir.

Yorum

Pozitif miyokardiyal perfüzyon testi, geri dönüşümlü iskemiyi gösteren bir çalışmadır. Perfüzyon defektinin boyutu hakkındaki bilgilerin ek prognostik değeri vardır. Manuel veya otomatik puanlama sistemi de kullanılabilir. Bu skorlar kardiyak mortalite ile ilişkilidir. Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme sonuçları, koşu bandı elektrokardiyografik (EKG) sonuçlarından bağımsız olarak prognostik değer sağlar.

Avantajlar

Miyokardiyal perfüzyon görüntülemesi, stres testinin tanısal doğruluğunu artırdığından, American College of Cardiology ve American Heart Association (ACC/AHA) kılavuzları, bazı hasta alt gruplarında kullanılmasını önermektedir. Bu nedenle, sol ventrikül hipertrofisi (LVH), dal blokları veya digoksin kullanımı gibi stres kaynaklı ST segmenti değişikliklerinin ölçümüne müdahale edecek herhangi bir temel EKG anormalliği varsa kullanılmalıdır. Ek olarak, farmakolojik stres testi yapıldığında miyokard perfüzyon görüntülemesi her zaman yardımcı olarak kullanılmalıdır. Son olarak, diyabet hastaları gibi daha yüksek risk altındaki hastalarda faydalıdır.

ACC/AHA kılavuzları, SPECT görüntüleme ile hem egzersiz hem de farmakolojik stres testleri anjiyografi ile karşılaştırıldığında, testin anlamlı darlık (>%50) için %87 duyarlı ve %73 özgül olduğunu bildirmektedir. ^​2​

Limitasyonlar

Bir Tc-99m sestamibi taraması, bir hastayı yaklaşık 8 milisevert (mSv) radyasyona maruz bırakır. Bu, bir toraks veya abdomen BT taramasından kaynaklanan radyasyon maruziyetinin kabaca yarısı kadardır. Talyum testi maruziyeti yaklaşık olarak bir BT taramasınınkine eşittir. Şüpheli sonuçlar, düşük görüntü kalitesinden kaynaklanabilir. Meme ve diyaframın karışması da bazı hastalarda görüntü kalitesini bozabilir.

Farmakolojik Stres Testi

Fizyoloji ve Teknik

Farmakolojik stres testi, hastanın kardiyak oksijen talebini artırma konusundaki kendi yeteneğine dayanmadığı için egzersiz testinden farklıdır. Bunun yerine, kalbin bir ilaca tepkisi ölçülürken hasta dinlenme halinde kalabilir. Stres testi için en yaygın kullanılan farmakolojik ajanlar dipiridamol, adenozin, regadenoson ve dobutamindir.

Farmakolojik Ajanlar

Egzersiz yapamayan hastalarda, miyokardı strese sokmak ve karakteristik EKG veya nükleer görüntüleme bulguları oluşturmak için farmakolojik ajanlar kullanılır. Farmakolojik stres testi, egzersiz stres testini yeterince yapamayan hastalar için endikedir. Bir hasta tahmin edilen maksimum kalp atış hızının %85’ine ulaşamadığında veya gerekli iş yüküne ulaşamadığında egzersiz testi yetersiz kabul edilir. Aort darlığı, sol dal bloğu, pace ritmi, yeni miyokard enfarktüsü ve şiddetli hipertansiyonu olan hastalarda, yeterli egzersiz yapabilseler bile egzersiz testine göre farmakolojik test tercih edilir. ^​3​

Adenozin, regadenozon ve dipiridamol koroner vazodilatörlerdir. Kan akışı açısından, normal damarlar vazodilatör etkiye stenotik damarlardan %400’e kadar daha fazla yanıt verir. Tepkideki bu fark, diferansiyel akışa yol açar ve perfüzyon kusurları, kardiyak nükleer görüntülemede veya EKG’de ST-segment değişiklikleri olarak ortaya çıkar. Adenozin kullanımının kontraendikasyonları arasında aktif astım, yüksek dereceli kalp bloğu ve hipotansiyon bulunur. Adenozin verilmeden 12 saat önce kafein veya teofilin kesilmelidir. Regadenoson ve dipiridamol benzer kontrendikasyonlara sahiptir (ancak araştırmalar regadenosonun astımlı hastalarda nispeten güvenli olduğunu göstermiştir).

Dobutamin doğrudan bir kardiyak inotrop ve kronotroptur. Sonuç olarak, egzersize benzer şekilde miyokardiyal oksijen ihtiyacını arttırır ve iskemik alanların nükleer taramada görünür hale gelmesine veya EKG’de ST çökmesi olarak ortaya çıkmasına izin verir. Dobutamin kontraendikasyonları arasında hemodinamik açıdan anlamlı sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu, taşiaritmiler , kontrolsüz hipertansiyon (kan basıncı >200/110 mmHg), aort diseksiyonu veya büyük aort anevrizması yer alır.

Yorum

Farmakolojik stres testi, egzersiz stres testine benzer bir şekilde yorumlanır. Ek olarak, farmakolojik stres testi uygulanan tüm hastalarda miyokardiyal perfüzyon görüntülemesi tavsiye edilir.

Avantajlar

Nükleer görüntüleme ile farmakolojik stres testi, koroner arter hastalığını tespit etmede nükleer görüntüleme ile egzersiz stres testine eşdeğerdir. Bununla birlikte, farmakolojik stres testinden geçen hastaların daha fazla komorbiditeye sahip olma eğiliminde olması nedeniyle, farmakolojik testten geçmiş hastalarda test sonrası hastalık olasılığının daha yüksek olduğunu unutmayın.

Limitasyonlar

Teofilin, vazodilatör stres testi ile EKG’deki iskemik değişiklikleri azaltabilir. Kafeinin de benzer bir etkiye sahip olduğu bildirilmiştir. Kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler ve nitratlar da farmakolojik stres testlerindeki perfüzyon kusurlarını değiştirebilir ve bu nedenle ideal olarak farmakolojik stres testinden 24 saat önce durdurulmalıdır. Dipiridamol ve adenozin bronkospazma neden olabilir; şiddetli reaktif hava yolu hastalığı veya aktif bronkospazmı olan hastalarda genellikle kaçınılır. Dobutamin bu hastalarda güvenlidir.

Stres Ekokardiyografisi

Fizyoloji ve Teknik

Koroner arter hastalığını tespit etmenin başka bir yöntemi, kalp egzersiz yaparken veya farmakolojik olarak indüklenen stres altındayken ekokardiyografi yapmaktır. Amaç duvar hareket anormalliklerini görmektir. Egzersiz, bir koşu bandı veya bisiklet kullanılarak gerçekleştirilir. Bir koşu bandı kullanılıyorsa, görüntüler egzersizden önce ve bittikten sonraki 60-90 saniye içinde alınır. Bisiklet ise, ekokardiyogramı egzersizin farklı aşamalarında gerçekleştirebilme avantajına sahiptir. Dobutamin, ekokardiyografi ile birlikte kullanılan en yaygın farmakolojik ajandır.

Yorum

Pozitif bir stres ekokardiyogramı; bölgesel duvar hareketinde stres kaynaklı azalma, azalmış duvar kalınlığı veya bölgesel kompansatuar hiperkinezi ile tanımlanır. Deneyimli ellerde bu, nükleer stres testininkine benzer bir teşhis doğruluğuna sahip olabilir. Ancak, sonuçlar kullanıcı bağımlıdır.

Avantajlar

Nükleer stres testinden daha hızlı bir testtir, radyasyon maruziyeti yoktur. Nükleer stres testinden daha az maliyetlidir ve bu nedenle maliyet analizi çalışmalarında iyi performans gösterir. 24 çalışmanın verilerini içeren bir meta-analizde, Fleischmann ve arkadaşları egzersiz ekokardiyografinin koroner anjiyografi ile karşılaştırıldığında %85 duyarlılığa ve %77 özgüllüğe sahip olduğunu bulmuşlardır.^​4​

Limitasyonlar

Daha önce de belirtildiği gibi test, kullanıcının deneyimine bağlıdır. Obezite, akciğer hastalığı ve taşikardi görüntü kalitesini sınırlayabilir. Vakaların %10 kadarında yetersiz görüntü kalitesi vardır.

Bilgisayarlı Tomografi

Fizyoloji ve Teknik

Kalsiyum birikintileri genellikle aterosklerotik koroner plaklarda bulunur. Toplam koroner kalsiyum miktarı gelecekteki kardiyak olayların habercisidir. Kardiyak bilgisayarlı tomografi (CCT) taraması, koroner arter duvarlarındaki kalsifikasyonların yoğunluğunu ve kapsamını ölçebilir. Kontrast kullanılmaz. Koroner lümenin kendisi görselleştirilmez.

Yorum

BT taramasında koroner damarlarda görülen kalsiyum miktarı genellikle kalsifiye plakların alanı ve yoğunluğuna dayanan bir kalsiyum skoru (“Agatston skoru”) olarak ifade edilir. Koroner arterlerde herhangi bir kalsifikasyon tespit edilirse test sonucu pozitif kabul edilir. Pozitif bir test sonucu, koroner plak için yaklaşık %100 spesifiktir ancak obstrüktif hastalık ile yüksek oranda ilişkili değildir. Negatif bir test sonucu, obstrüktif lezyonlar için %96-100 negatif prediktif değere (NPV) sahiptir. 10’dan az, 11-99, 100-400 ve 400’den yüksek puanlar, bireyleri sırasıyla minimal, orta, artmış veya yüksek miktarda kalsifikasyona sahip gruplara ayırmak için önerilmiştir.

Kalsiyum skoru 400’ün üzerinde olan kişilerde, testten sonraki 2-5 yıl içinde koroner prosedürler (bypass, stent yerleştirme, anjiyoplasti) ve olaylar (miyokard enfarktüsü ve kardiyak ölüm) görülme sıklığı artar. Çok yüksek skorlara (>1000) sahip bireylerin bir yıl içinde MI veya kardiyak ölüm geçirme olasılığı %20’dir. Sıklıkla kalsifikasyonu olan yaşlı hastalarda (>70 yaş) bile, 400’den yüksek bir kalsiyum skoru daha yüksek ölüm riski ile ilişkilendirilmiştir. ^​5​

Avantajlar

Çalışmalar acil serviste CCT kullanımını araştırmıştır. Bu çalışmalar, %97-100’lük bir NPV bildirmektedir. Koroner arter kalsiyumu (CAC) olmayan hastalarda yıllık kardiyovasküler olay oranı %0.6 bulunmuştur. Tespit edilebilir kalsiyumun yokluğu, obstrüktif koroner arter hastalığını (KAH) ekarte etmek için çok yüksek bir NPV’ye sahiptir ve gelecekteki kardiyak olaylar için mükemmel bir uzun vadeli prognoz sağlar. Bu nedenle, düşük riskli hastalarda kullanımı CCT’nin en önemli uygulama alanıdır.

Kardiyak CT anjiyografi (CCTA)

Koroner arter lümeninin görselleştirilmesine izin vermek için IV kontrast kullanan koroner BT taraması olan CCTA, yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Kardiyak CT anjiyografide (CCTA) ise koroner lümenin doğrudan görselleştirilmesini sağlamak için intravenöz (IV) kontrast madde kullanır. CCTA teknikleri hızlı bir şekilde geliştirilmektedir. Optimum görüntüleme için düşük ve düzenli bir kalp hızı (tipik olarak sinüs ritmi) gereklidir ve yeterince düşük bir kalp hızı (yaklaşık 60-65 veya daha az) elde etmek için genellikle betablokerlerin uygulanması gerekir.

Kardiyak Testlerde Gelecekteki Yönelimler

Manyetik Rezonans Anjiyografi

Kardiyak manyetik rezonans anjiyografi (cMRA), radyasyon veya kontrast madde olmadan koroner damarların görüntülenmesini sağlar. Bununla birlikte, kontrast madde ve vazodilatör veya dobutamin ilavesiyle, cMRA miyokardiyal canlılığı değerlendirmek için de kullanılabilir. Görüntü alımını hastanın kardiyak döngüsüyle senkronize ederek, yeni protokoller hastanın test sırasında nefes almasına izin verir. Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRI)/MRA gelişmeye devam etse de, anjiyografiyi perfüzyon ve duvar hareketi değerlendirmeleriyle birleştirebilen tek görüntüleme yöntemi olarak ümit vaat ediyor.

Karotis İntima-Media Kalınlığı

Karotis arter ultrasonografisi ve intima-media kalınlığının ölçülmesi başka bir araştırma alanıdır. Gözlemsel çalışmalar, intima-media kalınlığının kardiyovasküler riskin bağımsız bir belirteci olduğunu göstermiştir, ancak geleneksel risk faktörlerinden daha doğru olup olmadığı belirsizdir. Ancak, acil serviste kolayca elde edilebilen hızlı, düşük maliyetli, düşük riskli bir test olarak değerli olabilir.

Göğüs ağrısı değerlendirmesi için Kombine BT çalışmaları: “Üçlü Rule-Out”

Kavramsal olarak, intravenöz kontrastlı bir BT taraması, koroner arterlerin, çıkan aortun ve pulmoner arterlerin görüntülenmesini birleştirebilir; bu, tek bir çalışma ile koroner arter hastalığı, pulmoner emboli ve torasik aort hastalığının (diseksiyon) değerlendirilmesine olanak tanır. Bu tür bir değerlendirmeye “triple rule-out (TRO)” adı verilmiştir. Bu tür çalışmanın teknik yönleri, daha geniş bir görüş alanı ve IV kontrast uygulaması için farklı bir protokol nedeniyle CCTA’nınkinden farklıdır. Teknik, önemli maliyet ve radyasyona maruz kalmaya neden olur.

Mevcut uygulamada, TRO-CTA hastaları önemli ölçüde radyasyona maruz bırakmaktadır, ancak uygun şekilde seçilmiş hastalarda ümit vaat etmektedir. İyileştirilmiş tarama donanımı ve görüntüleme algoritmaları, doğruluktan ödün vermeden radyasyon maruziyetini azaltma potansiyeline sahiptir. Bugüne kadar, hangi hastaların TRO görüntüleme için en uygun olduğu konusunda bir fikir birliğine varılamamıştır.

KAH Tanısı için Kardiyak PET Taraması

Bilinen veya şüphelenilen KAH olan hastaların değerlendirilmesi için önerilmiş olan pozitron emisyon tomografi (PET) taramasının iki spesifik klinik uygulaması vardır. KAH tespiti ve ciddiyet tahmini, istirahatte ve farmakolojik vazodilatasyon sırasında bir PET perfüzyon maddesi kullanılarak yapılır. PET’in ikinci klinik uygulaması, KAH ve sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda miyokardiyal canlılığın değerlendirilmesidir. En yaygın yaklaşım, glikoz kullanımının ve dolayısıyla doku canlılığının bir belirteci olarak perfüzyonun azaldığı bölgelerde metabolik aktivitenin korunup korunmadığını belirlemektir. Koroner arterlerin birleşik PET/BT taraması tekniğinin, bir çalışmada, kateter koroner anjiyografinin kriter standardı ile olumlu şekilde karşılaştırıldığı gösterilmiştir.

Son olarak…

Yeni test modalitelerinin yanı sıra, göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda noninvaziv testlerin seçimini optimize etmek için önemli araştırmalar yapılmaktadır. Özellikle kabul edilebilir bir risk seviyesi ve daha fazla kardiyak test yapılmadan güvenli bir şekilde taburcu edilebilecek kadar düşük risk taşıyan hasta popülasyonunun tanımlanması ile ilgili önemli tartışmalar vardır. Göğüs ağrısı ile başvuran hastaların EKG’leri değişmemişse ve negatif biyobelirteçlere sahiplerse, noninvaziv testler kullanılmadan bile olumsuz kardiyak sonuçlar açısından zaten düşük risk altında oldukları iyi bilinmektedir.

Önerilen yaklaşım, majör kardiyak olaylar için kısa vadede düşük riske sahip popülasyonu tanımlamak için HEART skoru gibi doğrulanmış bir risk skoru kullanmaktır. Skor yeterince düşükse, hasta ile ortak bir karar verilebilir. Bir hasta, olumsuz kardiyak olay riskinin çok düşük ancak sıfırdan fazla olduğunu anlayabilir ve kabul edebilirse, daha fazla kardiyak test yapılmadan taburcu edilebilir.

İnvaziv olmayan kardiyak testler, olası akut koroner sendromları olan hastalar için geniş bir risk derecelendirme planının bir parçası olarak kullanılır. Pek çok test mevcuttur ve her birinin farklı avantajları ve dezavantajları vardır. Hangi kardiyak testin seçileceği, hasta özellikleri ve yerel kaynaklarla belirlenir. İnvaziv olmayan kardiyak testlerin anjiyografik bulgularla ne kadar korele olduğu konusunda değişkenlik mevcuttur. Buna rağmen, testlerin çoğu kısa vadeli miyokard enfarktüsü ve kardiyovasküler ölüm riskini belirlemede yararlıdır.

İnvaziv olmayan kardiyak testler, yeni teşhis teknolojileri ve yöntemleri ile zaman içinde gelişmektedir. Gelecekteki çalışmalar, bu testlerin gerçek teşhis özelliklerini ve yeteneklerini ortaya koydukça, doktorlar hastaların önceki test sonuçlarına göre koroner arter hastalığı riskini daha iyi değerlendirebilir ve daha ileri test ve müdahaleleri daha etkili bir şekilde önerebilir.

Kaynaklar