Eski Yunancada endo “iç”, metra “rahim” ve osis “anormal durum veya eylem , hastalık” kelimelerinden türetilen bir kelimedir endometriozis.^​1​

Endometriozis isim babası John A. Sampson’dır.^​2​ Sampson bu tanımı yumurtalık endometriomaları hakkındaki makalesinden yedi yıl sonra bulmuştur.^​3​

Giriş

Tanım olarak Endometriozis ya da halk arasında geçen adı ile çikolata kisti; rahim dışında (çoğunlukla pelvik boşlukta) fonksiyonel endometriyal benzeri dokunun varlığı anlamına gelmektedir. Lezyonlar tipik olarak pelviste lokalizedir ancak bazen karın boşluğunda, bağırsaklar ve diyafram dahil olmak üzere birden fazla bölgede oluşabilir. Endometriozis sık görülen ve iyi huylu bir süreçtir; ama, ektopik doku ve akabinde oluşan inflamasyon; dismenore, disparoni, kronik ağrı ve kısırlığa kadar bir çok duruma sebep olabilir. Semptomlar tutulum yerine göre değişkenlik gösterebilirler. Endometriozis, kadınları her dönemde etkileyebilen (menarş öncesi, üreme ve menopoz sonrası hormonal evrelerinde) östrojene bağımlı, iyi huylu, inflamatuar bir hastalıktır.^​4–7​

Tarihsel süreç

İlk zamanlarda peritoneal, ekstraperitoneal (örn. skar) ve derin infiltre endometriozis, ovaryan endometrioma ve adenomyozis “‘adenomyom“‘ adı altında bir araya toplanmış ve hepsi bir arada değerlendirilmiştir; ^​8​ adenomiyoz ve endometriozis ancak 1920’lerde ayrı hastalıklar olarak değerlendirilmiştir.^​7,9​ Endometriozis tanımlanmasında üç mihenk taşı vardır; bunlar, endometriozis ve/veya adenomyoz varlığına atfedilebilecek semptomların tanımı; lezyonların mikroskobik değerlendirmesi ve tipik (hemorajik) ve ince lezyonların keşfi ile laparotomi/laparoskopik değerlendirmedir.^​10​

Klinik Özellikler

Endometriozis Semptomları

Endometriozis en sık doğurgan çağda izlense de, menarş öncesi ve menapoz sonrası dönemlerde de bildirilmiştir.^​4,5,7​ En sık izlenen semptomlar kronik karın, özellikle alt karın ağrısı, dismenore, disparoni ve ağır olgularda kısırlık olarak bildirilmiştir. ^​11,12​ Nadir olarak sırt/bel ağrısı, kronik yorgunluk, anormal vajinal kanama, bağırsak ve mesane semptomları izlenebilir.^{​11,13,14​} Torasik endometriozis tutulumu olan kişilerde hemoptizi ya da göğüs ağrısı gibi semptomlar da karşımıza çıkabilir.^​15​ Bunun dışında bazı bireylerde endometriozis asemtomatik olabilir, ve rastlantısal tanı alabilir.^​16​ Özetle semptom; eğer varsa, tamamen endometriozisin tutulduğu bölgeye spesifiktir.

Fizik Muayene

Fizik muayene bulguları da endometriozisin bulunduğu yer veya büyüklüğüne göre değişiklik gösterir. İlk olarak vajinal muayenenin ağrılı olması, ele gelen kitle ya da serviksin lateral yerleşimi bizi şüphelendirecek bulgular arasındadır.^{​17​ ​18​} Buna ilaveten, yüzeyel yerleşimliler muayene sırasında da izlenebilir.

Endometriozis Laboratuvar Bulguları

Her ne kadar endometriozis için kesin tanı olarak kullanılan bir laboratuvar testi olmasa da; serum kanser antijeni (CA) 125 sık kullanılan testlerdendir. Ancak CA 125’in endometriozis olan bireylerde yükselmesi (>35 ünite/mL) dışında , özellikle over kanseri gibi jinekolojik ve bazı jinekolojik olmayan (meme,pankreas,karaciğer gibi) malignitelerde yükselebileceği; hatta gebelik, menstrüasyon, fonksiyonel yumurtalık kistleri, over hiperstimulasyonu gibi bir çok benign durumda da yükselebileceği unutulmamalıdır.^{​20–22​}

Görüntüleme Yöntemleri

Ultrason, özellikle transvajinal US, düşük maliyetli olması ve daha ulaşılabilir olması nedeniyle en sık kullanılan tanı aracı olsa da; özgüllük ve duyarlılığı MR’a göre daha uygulayan kişiye bağlıdır. Ayrca, torakal yerleşimli endometriozis, bilgisayarlı tomografide de izlenebilir.^​23,24​ Özellikle adet kanaması sırasında çekilen MR’ın duyarlılığı yüksektir.^​24​

Tanı

Endometriozis kesin tanısı ameliyat sırasında (tipik olarak laparoskopi ile)^​26​ biyopsi yapılan bir lezyonun histolojik değerlendirmesi ile teşhis edilir olsa da^​27​; semptom, fizik muayene ve görüntülemeye dayanarak varsayımsal tanı ile başlanan oral kontraseptifler ve progestinler gibi düşük riskli ve düşük maliyetli müdahaleler, hem hekimler hem de hastalar tarafından daha fazla rağbet görmeye başlamıştır. Bu şekilde invaziv olmayan, daha düşük riskli ve tedaviyi geciktirmeyen bir prosedür popüler hale gelmiştir.^​28​

Cerrahi eksplorasyon için tipik endikasyonlar:^​29​

1. Şiddetli ağrı veya fonksiyon sınırlayan diğer semptomların varlığı
2. Medikal tedaviye yanıt vermeyen inatçı pelvik ağrı 
3. Semptomatik yumurtalık kistleri, rektovajinal nodüller veya mesane lezyonları gibi anatomik anormallikler

Tedavi

Medikal tedavi seçenekleri arasında NSAİ ilaçlar, hormonal kontraseptifler, gonadotropin salgılayan hormon (GnRH) analogları veya aromataz inhibitörleri yer alır. Ancak bir tedaviyi ya da kombinasyonunu bir diğerine göre üstün tutan veri bulunmadığından, tedavi seçimi bireyselleştirilmelidir. Her endometriozis hastasının şikayeti, beklentisi, yaşı, yumurta rezervi, çocuk isteme durumu, ağrı şiddeti, ilaç yan etkileri, tedavi etkinliği, kontraseptif ihtiyaçları vs aynı olmadığından, buna bağlı olarak endometriozis hastalığında tedavi mutlaka hastayla ortak karar verilmeli ve bireyselleştirilmelidir. 

Hafif ve Orta Semptomlar

Hafif veya orta derecede ağrısı olan hastalarda nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID’ler) ve oral kontraseptifler düşünülebilir. Ancak gebelik planlayan hastalarda sadece COX-2 inhibitörleri ( selekoksib , rofekoksib ve valdekoksib) dışındaki NSAI’lar verilmelidir.^​30,31​ Östrojen tedavisi kullanamayan veya kullanmak istemeyen hastalarda,  NSAI’lara ek olarak progestin içeren haplar önerilebilir. Karşılaştırmak gerekirse bu tedavilerde herhangi birinin diğerine üstünlüğü kanıtlanmamıştır. Bununla beraber bu tedaviler birinci basamak olarak bir çok otorite tarafıdan uygulansa da; gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) analoğu ilaçlar da başlangıç ​​tedavisi olarak tercih edilebilir. ^​32,33​

Ağır Semptomlar

Şiddetli semptomları olan, ağrı nedeniyle günlük yaşamına devam edemeyen hastalarda, bahsedilen tedavilere yanıt vermeyen semptomları olan veya tekrarlayan semptomlarda, tanı ve tedavi için geri hormon tedavisi veya laparoskopi ile GnRH analoğu denemesi önerilir. 

Tüm tedavi seçenekleri uygulandığı halde, buna rağmen sonuçsuz kalındığında ise cerrahi eksizyon düşünülmelidir. Burada cerrahi hastanı doğurganlık dönemi gözönünde bulundurularak konservatif ya da agresif bir girişim düşünülebilir.^​34​

Tamamlayıcı Tedaviler

Sınırlı veri olmakla birlikte, yine de bazı çalışmalar akupunktur^​35,36​ ve diyet değişikliği^​37​ ile ağrı kontrolü sağlandığını bildirmiştir. Ancak çalışmanın yapıldığı popülasyonların ve çalışmaların kısıtlılığı bize etkili bir sonuç vermemiştir. Ayrıca bu çalışmalarda önleyici ya da tedavi edici etkinin olduğu sonucuna ulaşılmamıştır.

Acil Serviste Endometriozis

Bu hastalar çoğunlukla birden fazla acil servis başvurusu olan hastalardır. Özellikle acil servisin kaotik ve kalabalık ortamında dismenore olarak değerlendirilmeleri ve uygulanan NSAI ilaçlar ile rahatlamaları tanı almalarını yıllarca geciktirebilir. Yeni adet görmeye başlayan kızlarda her adette giderek artan ağrı, ya da yıllarca ağrısız geçen dönemlerden sonra yeni başlayan ağrı akla endometriozisi getirmelidir. Ek olarak hastalığın tutulduğu bölgeye göre semptomlarının değişebileceği de akılda tutulmalıdır. Buradan hareketle bu hastalar mutlaka bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanına yönlendirilmelidir.

Sonuç

Endometriozis her ne kadar başlı başına bir acil olarak görülmese de, rüptür başta olmak üzere peritonit, bağırsak ya da üriner sistem patolojileri, anormal tutulum göstermesi sonucunda akciğer patolojileri acil durum müdahalesi gerektirebilir. Dolayısıyla endometriozis sadece hastanın yaşam kalitesini, doğurganlığını ya da cinsel hayatını etkileyen basit bir durum olarak değerlendirilmemeli; olası acil müdahalelerin önüne geçmek için mutlaka hasta yönlendirilmeli ve bilgilendirilmelidir.