Acil servis başvurularının %4 ila 10’unu akut karın ağrısı oluşturmaktadır. Karın ağrısının tanısal sürecinde kullanılan batın grafilerinin doğru endikasyonla planlanması ve uygun değerlendirilmesi adına bu yazıyı kaleme almak istedim.^{​1​ ​2​ ​3​ ​4​} İyi okumalar dilerim.

Sık Kullandığımız Batın Grafileri

Batın grafileri, karın anatomisinin değerlendirmesi ve potansiyel patolojilerin belirlemesi için farklı pozisyon ve tekniklerle elde edilir. Optimal bir grafide diyafram seviyesinden pelvise kadar tüm karnın görülmesi gerekir. Genellikle anteroposterior (AP) teknik tercih edilir. Yatarak ve ayakta çekilen batın grafileri, sol ya da sağ lateral dekübit grafileri ve oblik grafilerin yanında baryum gibi kontrast maddelerin içirilmesi ile elde edilen grafi türleri vardır. Acil serviste kullandığımız batın grafileri ise şunlardır:

Yatarak Direkt Batın Grafisi

Hasta sırtüstü uzanırken çekilir. Direkt üriner sistem grafisi olarak da adlandırılır. Böbrekler, üreterler ve mesanenin değerlendirilmesi için kullanılır ancak acil tıp pratiğinde kullanımı nadirdir.

Ayakta Direkt Batın Grafisi

Hasta ayakta veya dik otururken çekilir. Bu görüntü mide veya bağırsak gibi içi boş organların perforasyonlarını gösteren batın içi serbest havayı tespit etmek için yararlıdır. Hasta dik pozisyondayken karın boşluğunda serbest hava yükselir ve diyaframın altında birikir. Diyafram altındaki serbest hava ayakta çekilen akciğer grafisinde de görselleştirilebilir.

Sol Lateral Dekübit Grafi

Bu görüntüde hasta sol tarafına yatar ve X-ışınları hastanın sağından sol tarafına yatay olarak yönlendirilir. Karaciğer kenarı boyunca biriken serbest havanın tespit edilmesi için kullanılır. Daha çok ayakta/oturarak grafi çekilemeyen hastalarda tercih edilir.

Batın Grafilerinde Normal Anatomik Yapılar

Normal anatomik yapılara ait gölgeler aşağıdaki gibidir:

Batın grafisinde ince ve kalın bağırsağı ayırt etmek için kullanabileceğiniz ipuçları şunlardır:

• İnce bağırsak genellikle daha merkezi bir konumda bulunur ve kalın bağırsak onu çevreler. Loop sayısı ince bağırsaklarda daha fazladır.
• İnce bağırsak mukozal kıvrımları valvula conniventes olarak bilinir ve bağırsağın tüm çapı boyunca görülebilir. Kalın bağırsak duvarındaysa haustra olarak bilinen lümene doğru çıkıntı şeklinde uzanan yapılar bulunur ve kolonun tüm çapını kaplamaz. Haustralar valvula conniventes’ten daha kalındır.
• Dışkı, içinde sıkışan gaz nedeniyle benekli bir görünüme sahiptir çoğunlukla kolonda görülür.
• İnce bağırsak maksimum çapı 3 cm civarında iken kolonda bu sınır 6 cmdir. Çekum maksimum sınırı da 9 cm olduğu için ölçüm sınırları 3-6-9 kuralı ile akılda daha kolay tutulabilir.

Ne Zaman Direkt Grafi?

Diğer görüntüleme yöntemlerine kıyasla pratik ve erişilebilir olduğu için sık tercih edilmesine rağmen batın grafisinin terapötik karar vermeye katkıda bulunup bulunmadığı tartışmalıdır. Çeşitli çalışmalarda tanıya yardımcı patolojik bulgu oranı %10 civarında belirtilmiş, duyarlılığının ve negatif prediktif değerinin düşük olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle birçok çalışma, gereksiz istemlerin sayısını azaltmayı ve karın grafilerinin yalnızca belirli endikasyonlar için istenmesini önermektedir. Bunlar; bağırsak obstrüksiyonları, ileus, gastrointestinal perforasyon, yabancı cisim yutulması gibi klinik endikasyonlardır.

Gastrointestinal Perforasyon

Genel olarak grafilerin gastrointestinal perforasyonlardaki duyarlılığı %50-90 oranında değişmektedir. Doğru radyografik teknik kullanarak ve klinisyenin deneyimiyle ayakta veya sol yan dekübit batın grafisinde 1 mL kadar az miktarda serbest gazın saptanması mümkün olabilse de son yıllarda BT’nin perforasyonun değerlendirilmesinde önemi artmıştır. Perforasyon şüphesinde ayakta akciğer/batın veya sol lateral dekübit grafileri ilk basamak tetkik olarak kullanılabilir. Perforasyonlar iskemik (obstrüksiyon, nekroz), enfeksiyöz (apandisit, divertikülit), erozif (malignite, ülseratif kolit), travmatik ve iyatrojenik nedenlerle oluşabilir.

İntestinal Obstrüksiyon

Akut karın ağrısı ile başvuruların %7’si intestinal obstrüksiyon nedeniyle karşımıza çıkar. Batın grafilerinin intestinal obstrüksiyondaki duyarlılığı ortalama %70 ila 100 arası değişmektedir fakat özgüllük %50 gibi düşük oranlarda kalır. Klinik olarak özellikle 50 yaş ve üzeri hastalarda periton irritasyon bulguları yanında karın distansiyonu, dinlemekle artmış barsak sesleri, konstipasyon öyküsü, geçirilmiş karın cerrahisi ve kusma varlığında intestinal obstrüksiyondan şüphelenilmelidir.

İnce bağırsak obstrüksiyonu ^{​5​ ​6​}

İnce bağırsak tıkanıklıkları tüm mekanik bağırsak obstrüksiyonlarının %80’ini oluşturur. Tipik grafi özellikleri şunlardır:

• Obstrüksiyonun proksimalindeki ince bağırsakta dilate anslar (>3 cm)
• Sarmal yay görüntüsü de denilen, merkezi yerleşimli bağırsak ansları
• Hava-sıvı seviyeleri (>2,5 cm genişlik)
• Çok proksimal tıkanıklarda gazsız abdomen de görülebilir.

Kalın bağırsak obstrüksiyonu ^​7​

Kalın bağırsak tıkanıklıklarının erişkinde en yaygın nedeni kolon kanseri, ikinci sırada ise akut divertikülittir (sıklıkla sigmoid kolonda). Tipik grafi özellikleri şunlardır:

• Kolonik distansiyon (>6 cm) ve buna bağlı gelişebilen bağlı olarak ince bağırsak dilatasyonu
• Suyun geri emilimi nedeniyle kalın bağırsakta daha az hava-sıvı seviyesi bulunur
• Obstrüksiyonun distalinde kaldığı için rektumda çok az hava vardır veya hiç yoktur
• Sigmoid volvulus söz konusuysa ‘kahve çekirdeği’ görünümü mevcuttur

Yabancı Cisimler

Düz batın grafisi, radyo-opak olması kaydıyla yabancı cisimler için %90 duyarlılık, %100 özgüllük gösterir. Body packer olarak bilinen kişiler, yutulan yabancı cisimlerin özel bir kategorisini oluşturur. Bu kişiler yasadışı ilaç ve uyuşturucu maddeleri vücutlarının içinde paket halinde saklayarak ya da yutarak taşımaktadır ve şüpheli durumlarda düz grafiler ile değerlendirilmektedir. ^​8​

Son Söz

Direkt grafiler erişilebilirliği ile klinik pratikte tercih edilen görüntüleme yöntemleri arasındadır. Ancak yukarıda belirtilen akut karın nedenleri dışında kullanımı, tanısal açıdan anlamının olmaması ve gereksiz radyasyon riski açısından uygun olmayacaktır. Klinik gereklilik halinde diğer görüntüleme araçlarından da yararlanılması gerekmektedir.

Kaynaklar