Merhabalar;

Yakın dönemde Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım kılavuzu yetişkin ileri kardiyak yaşam desteği ile ilgili güncellemesi yayınlanmıştır.^​1​ Biz de acilci.net ailesi olarak bu kılavuzu sizler için yazı serisi halinde özetledik.

Bu ilk yazımızda, Kılavuzun Giriş bölümünü ile Kardiyak Arrest Sırasında Vazopresör İlaç kullanımı ile ilgili önerilerilerine yer vereceğiz. Keyifli okumalar dilerim.

Özet

Kardiyak arrest yaygın ve ölümcüldür. İleri kardiyak yaşam desteği, kötü sonlanımı engellemek  için yaygın olarak kullanılmaktadır. 2023 Amerikan Kalp Derneği Yetişkin İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği Odaklı Güncellemesi; bu hasta grubunda ilaç kullanımı, sıcaklık yönetimi, perkütan koroner anjiyografi, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon ve nöbet yönetimi ile ilgili en son yayınlanan kanıtları ve önerileri özetlemektedir. Bu hasta grubunda çeşitlilik, eşitlik ve kapsayıcılığı değerlendirme yeteneğimizi sınırlayan son kardiyak arrest literatüründeki veri eksikliği tartışılmıştır. Son olarak, kardiyak arrest hasta grubunun organ nakli bekleyenler için nasıl önemli bir organ bağışçısı havuzu oluşturabileceği üzerinde durulmuştur.

Yetişkinlere Yönelik İleri Kardiyovasküler Yaşam Desteği 2023 Odaklı Güncellemesinden Çıkarılacak En Önemli 10 Mesaj

1. Araştırmacıların, farklı geçmişlere sahip hastaları temsil edebilecek ve hastaların demografik verilerinininin doğruluğunu arttırabilecek yöntemler geliştirmesi ve uygulaması önemlidir.

2. Kardiyak arrest tedavisi için rutin kalsiyum uygulaması önerilmemektedir.

3. Standart ileri kardiyak yaşam desteğine dirençli kardiyak arrest hastaları için ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon kullanımı, uygun şekilde eğitilmiş personeli olan donanımlı kurumlarda ve seçilmiş hastalarda uygundur.

4. Kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımın geri döndüğü hastalarda acil koroner anjiyografi; ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü, şok, önemli miyokard hasarı belirtileri veya devam eden iskemi bulguları olmadığı sürece, gecikmeli veya seçici bir koroner anjiyografi stratejisine tercih edilmez.

5. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra komutlara uymayan tüm yetişkinlerde, arrestin yeri (hastane içi-dışı) veya mevcut dönüş ritmi ne olursa olsun, sıcaklık kontrolü için kasıtlı bir tedavi stratejisi önerilmektedir.

6. Arrest sonrası sıcaklık kontrolü sırasında 32°C ile 37,5°C arasında sabit bir sıcaklığın seçilmesi ve korunması önerilmektedir.

7. Farklı alt gruplar için spesifik bir terapötik sıcaklık önermek için yeterli kanıt mevcut değildir.

8. Spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra spontan hipotermisi olan ve komutlara uymayan hastalar, rutin olarak aktif veya pasif olarak saatte 0,5°C’den daha hızlı ısıtılmamalıdır.

9. Kardiyak arrestten kurtulan yetişkinlerde, elektroensefalografi paternleri iktal veya interiktal süreci gösteriyorsa, sedasyon yapmayan bir antiepileptik ilacın terapötik denemesi makul olabilir.

10. Organ bağışı, bakım sistemlerinin geliştirilmesi ve değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken önemli bir sonuçtur.

Giriş

Kılavuzun Kapsamı

Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ve acil kardiyovasküler bakım için Amerikan Kalp Derneği (AHA) İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) kılavuzlarının 2023 odaklı bu güncellemesi, ilgili Uluslararası Resüsitasyon İrtibat Komitesi (ILCOR) Tedavi Önerileri ile Bilim Konsensüsü (CoSTR) belgelerinin ve sistematik incelemelere dahil edilen çalışmaların yanı sıra, yeni kanıt güncellemelerinin uzman yazı grubu incelemesine dayanmaktadır.

Yazı Grubunun Organizasyonu

İleri Yaşam Desteği (ALS) Odaklı Güncelleme Yazım Grubu, acil tıp, pulmoner/kritik bakım, nörokritik bakım, girişimsel kardiyoloji ve acil tıbbi hizmetler alanlarında uzmanlardan oluşan bir gruptur. Grup üyeleri AHA Acil Kardiyovasküler Bakım Bilim Alt Komitesi tarafından atanmış ve AHA Makale Gözetim Komitesi tarafından onaylanmıştır. Yazım grubu üyeleri, klinik tıp ve araştırma uzmanlığındaki farklı geçmişleri, cinsiyetleri, etnik grupları ve kariyerleri temsil edecek şekilde oluşturulmuştur.

Kısaltmalar

Tavsiye Sınıfı ve Kanıt Düzeyi

Tüm AHA kılavuzlarında olduğu gibi, bu odaklanmış güncellemedeki her öneriye, kanıtların gücüne ve tutarlılığına, alternatif tedavi seçeneklerine ve hastalar ile toplum üzerindeki etkisine göre bir Öneri Sınıfı (COR) atanmıştır (Tablo 1). Kanıt Düzeyi (LOE), mevcut kanıtların kalitesi, miktarı, uygunluğu ve tutarlılığına dayanmaktadır. Her bir öneri için, yazım grubu spesifik öneri ifadelerini ve COR ve LOE atamalarını tartışmış ve onaylamıştır.

Tablo 1: Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Cemiyeti Öneri Sınıfı ve Kanıt Düzeyinin Hasta Bakımında Klinik Stratejilere, Müdahalelere, Tedavilere veya Tanısal Testlere Uygulanması* (Mayıs 2019’da güncellenmiştir)

Kardiyak Arrest Sırasında Vazopresör İlaçlar

Özet

Epinefrinin kardiyak arrest sırasında öncelikle α-adrenerjik etkileri nedeniyle faydalı etkilere sahip olduğu ve CPR sırasında koroner ve serebral perfüzyon basıncının artmasına yol açtığı varsayılmıştır. Tersine, β-adrenerjik etkiler miyokardiyal oksijen ihtiyacını artırabilir, subendokardiyal perfüzyonu azaltabilir ve proaritmik olabilir. 8500’den fazla hastayı kapsayan iki randomize, plasebo kontrollü çalışmada epinefrinin hastane dışı kardiyak arrest (OHCA) için etkinliği değerlendirilmiştir. Bu ve diğer çalışmaların sistematik incelemeleri ve meta-analizleri, epinefrinin spontan dolaşımın geri dönüşünü (ROSC) ve hastaneden taburcu olana kadar sağkalımı önemli ölçüde artırdığı sonucuna varmıştır. Epinefrin, 3. ayda olumlu veya olumsuz nörolojik sonuçla sağkalımı artırmamıştır, ancak bu sonuçların her ikisi de epinefrin grubunda biraz daha sık görülmüştür. Gözlemsel veriler, epinefrin daha erken verildiğinde daha iyi sonuçlar alındığını göstermektedir ve mevcut çalışmalardaki olumlu nörolojik sonuçla düşük sağkalım, kısmen arrest başlangıcından epinefrin uygulanana kadar geçen ortalama 21 dakikalık süreye bağlı olabilir. Bu zaman gecikmesi, OHCA çalışmalarında tutarlı bir sorundur. Hastane içi kardiyak arrestte ilaca ulaşma süresi genellikle çok daha kısadır; bu nedenle epinefrinin hastane içi kardiyak arrest popülasyonundaki sonuçlar üzerindeki etkisi farklı olabilir. Bugüne kadar yapılan hiçbir çalışmada, CPR sırasında standart doz epinefrin yerine daha yüksek doz epinefrin ya da diğer vazopressörlerin herhangi bir faydası bulunmamıştır.

Tavsiyelere Özel Destekleyici Metin

1. Epinefrin verilmesi, OHCA için epinefrinle ilgili 2 randomize çalışmanın sonuçlarını içeren, epinefrinin ROSC’yi ve kısa süreli sağkalımı artırdığını gösteren, biri >8000 hastayı kapsayan sistematik incelemelere ve meta analizlere dayanan bir 2020 önerisidir. 3 ayda (nörolojik iyileşme için en anlamlı olduğu düşünülen zaman noktası), epinefrin grubunda hem olumlu hem de olumsuz nörolojik sonuçla hayatta kalanların sayısında anlamlı olmayan bir artış oldu. ROSC oranını ve kısa süreli hayatta kalma oranını artıran, ancak birkaç dakikalık kesinti sonrasında verilen herhangi bir ilaç, muhtemelen hem olumlu hem de olumsuz nörolojik sonuçlarla uzun vadeli sağkalımı artıracaktır. Arrest anında olumlu veya olumsuz nörolojik sonuç olasılığını belirlemek şu anda mümkün değildir. Bu nedenle, hayatta kalmayı arttırdığı gösterilen bir ilacı kullanmaya devam etmek ve daha geniş çabalarımızı tüm hastalar için ilaca ulaşma süresini kısaltmaya odaklayarak daha fazla hayatta kalanın olumlu nörolojik sonuçlara sahip olmasını sağlamak en faydalı yaklaşım gibi görünüyor. Bu odaklı güncelleme için 2020 kılavuzundan sonra yayınlanan ilgili literatür değerlendirildi.
2. Mevcut çalışmalarda her 3 ila 5 dakikada bir 1 mg epinefrin protokolü kullanılmıştır. İlk dozdan sonra her ikinci CPR döngüsünde epinefrin uygulanması da makul olabilir.
3. Son sistematik derlemede zamanlama üzerine yapılan 16 gözlemsel çalışmanın hepsinde, sağkalımda iyileşmeler evrensel olarak görülmese de, şoklanamayan ritime sahip olan hastalar için daha erken epinefrin ile ROSC arasında bir ilişki bulunmuştur.
4. Sistematik incelemeler sonucunda kardiyak arrest için tek başına vazopressin veya epinefrin ile kombine vazopressinin tek başına epinefrin ile karşılaştırıldığı çalışmalarda bir fark bulamamıştır, ancak bu çalışmaların gücü yetersizdir. Hastane içi kardiyak arrest geçiren 501 hastayı içeren plasebo kontrollü, randomize bir klinik çalışma, ilk epinefrin dozundan sonra 20 IU vazopressin artı 40 mg metilprednizolon uygulanmasının ROSC’de %9,6’lık bir risk farkıyla (%95 GA, %1,1-%18; P=0,03) artışla ilişkili olduğunu göstermiştir. Sağkalımda veya olumlu nörolojik sonuçlarda 30 günde herhangi bir fark bulunmamıştır; ancak çalışma bu ikincil sonlanım noktaları için yeterli güce sahip değildir. Bu bulgular sonraki meta-analizlerle desteklenmiştir.
5. Şoklanabilir ritimler için, klinik çalışma protokolleri epinefrinin üçüncü şoktan sonra verilmesini önermiştir. Literatür, başlangıçta defibrilasyon ve CPR’a öncelik verilmesini ve CPR ve defibrilasyon ile ilk girişimler başarılı olmazsa epinefrin verilmesini desteklemektedir.
6. Yüksek doz epinefrin ile standart doz epinefrini karşılaştıran çok sayıda randomize kontrollü çalışma (RCT) yapılmıştır ve bazıları yüksek doz epinefrin ile daha yüksek ROSC oranları göstermiş olsa da, hiçbiri taburculuğa kadar sağkalımda veya daha uzun vadeli sonuçlarda iyileşme göstermemiştir.

Referans