Herkese merhabalar. Yeni bir spor travması yazımıza hepiniz hoş geldiniz. Bu yazımızda ayak bileği ağrısı nedenlerinden birisi olan posterior impingement sendromu hakkında bilgilendirme yapacağım. Risk faktörleri, tanı ve tedavi aşamaları hakkında bilgiler vereceğim. Ayak bileği ağrısıyla ilgili sitemizdeki daha önceki yazı olan Anterior Impingement Sendromu’na buradan ulaşabilirsiniz.

Giriş

Ayak bileği ağrısının birçok nedeni olup hekimler tarafından ayırıcı tanısının iyi yapılması gerekmektedir. Bazen basit bir yumuşak doku zedelenmesi olabileceği gibi bazen de tendon rüptürü, fraktür, dislokasyon görülebilmektedir.  Bu nedenle yaralanma mekanizmasına ve anatomik yapıya hakim olmak oldukça önemlidir. Bu yazımızın konusu olan  ve ayak bileği ağrısı ayırıcı tanısında yer alması gereken posterior impingement sendromuna gelin hep birlikte göz atalım.

Posterior impingement  sendromu genellikle bale dansçılarında, cirit atma sporcularında, basketbolcularda  ve futbolcularda daha sık görülmektedir. Literatürde ‘dansçı topuğu’ olarak ta geçen bu tanı daha çok  ayağın plantar fleksiyona veya tekrarlanan travmaya maruz kalması sonucu oluşan bir grup patolojiden oluşmaktadır. Hastalar genellikle zorlu plantar fleksiyon veya itme manevralarının neden olduğu veya şiddetlendirdiği kronik veya tekrarlayan arka ayak bileği ağrısı yaşamaktadırlar. Özellikle futbolcuların şut çekme, top sürme veya sıçrama hareketlerinde bu yaralanmanın görülme ihtimali artmaktadır^​1​.

Posterior impingement sendromunda ağrı genellikle topuk arkasında lokalize olmaktadır ve bu sıklıkla aşil tendiniti veya tendon rüptürü gibi yanlış tanıların konulmasına sebep olabilmektedir. Bu nedenle ayırıcı tanı iyi yapılmalı ve fizik muayene dikkatli bir şekilde  gerçekleştirilmelidir. 

Etyoloji

Posterior impingement sendromunda ayak bileği  arkasındaki ağrı, kemiklerin sıkışmasından, yumuşak dokunun sıkışmasından veya bazen de her ikisinin birden oluşmasından kaynaklanabilmektedir. Sıklıkla iki ana neden bulunmaktadır^​2​.

• Ayak bileğini tekrar tekrar güçlü plantar fleksiyona zorlayan spor veya aktivitede aşırı antrenman yapmak
• Ayak bileğinizin yaralanması ve spora veya aktiviteye devam etmeden önce tamamen iyileşmesine izin verilmemesi

Risk Faktörleri

Posterior impingement sendromu tanısında güncel literatürler ışığında 3 ana başlık halinde risk faktörleri sıralanabilmektedir. Bunlardan bazıları geçmişte  etyolojide suçlanırken günümüz bilgileri ışığında bazı değişimler yaşanmıştır. Özellikle bale yapmak, futbol oynamak, tepelerden aşağı yürümek veya koşmak, yüksek topuklu ayakkabılar giymek risk faktörleri arasında yer almaktadır. Ancak sistematik olarak ilerlemek gerekirse kemik yapı anormallikleri, geçirilmiş travma ve eklemin aşırı kullanımı posterior impingement sendromu gelişmesinde risk faktörleri olarak öne çıkmaktadır^​3​.

Kemik yapı anormallikleri

Posterior impingement sendromu gelişmesinde  kemik anormallikleri sorunun yalnızca bir kısmını oluşturmaktadır. Hastalar arka ayak bileği ağrısından şikayet ettiklerinde ve ayak bileklerini taradıklarında sıklıkla kemiklerde anormallikler bulurlar ve nedenini kendilerince buna bağlamaktadırlar. Ayak bileği anatomisinde ekstra, gevşek bir küçük kemik (os trigonum adı verilir), artritin neden olduğu osteofitler veya uzun, sivri bir talus (stieda) olabilir.  Geçmiş çalışmalarda bu yapıların posterior impingement sendromu tanısında etkili olabileceği düşünülmüştür. Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda bu kemik anormallikleri, ayak bileği ağrısı olmayan ve aynı derecede aktif olan kişilerde de bulunabildiği saptanmıştır^​3–5​. Bu nedenle bu yapıların daha çok patolojiye daha yatkın hale getirebileceği düşüncesi ön plana çıkmıştır^​3​. 

Ayak bileği travması

Ayak bileği eklemi kuvvetli plantar fleksiyona zorlanırsa (örneğin, burkulduğunda veya kuvvetli bir şekilde o konuma getirildiğinde), eklem yüzeyine de zarar vererek kıkırdak, kemik ve yumuşak dokuda yaralanmalara neden olabilmektedir. Diğer yumuşak doku zedelenmelerine benzer şekilde bu durum, ayak bileğinin arkasında (iyileşme sürecinin bir parçası olarak) inflamasyona ve ödeme neden olarak sıkışma semptomlarına neden olabilmektedir^​4​.

Bu nedenle gerçekleşen posterior impingement sendromu  tedavisinde ayak bileğinin kontrollü hareketlerine izin verilmesi ve anti ödem tedavi başlanması kullanılmaktadır (POLICE). Konu hakkında daha ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Eklemin Aşırı Kullanımı

Eklemin çok fazla hareket etmesine neden olan spor dallarında posterior impingement sendromu tanısı daha sık görülmektedir. Bu durum genellikle ayak bileği burkulması ve sonrasında tedavide yumuşak doku(bağ ve kas doku) yeterince güçlendirilmediğinde meydana gelmektedir. Kapsül veya tendonların (özellikle fleksör hallusis longus ve peroneal tendonlar) devam eden travmasına bağlı olarak yumuşak dokunun kalınlaşması ana neden olarak düşünülmektedir^​3​. Bu durum genellikle aşırı kullanımdan ve ayak bileği burkulmasını uygun şekilde tedavi edilmemesinden kaynaklanmaktadır.

Anatomik Yapı

Posterior ayak bileği impingement sendromu plantar fleksiyon sırasında talusun arka kısmıyla  kalkaneus ile tibia arasındaki çevre yumuşak dokuların sıkışması ile sonuçlanır. Os trigonum gibi kemik lezyonları, lateral talar tüberküldeki parçalanma ve psödoartroz posterior impingement sendromunun   yaygın nedenleridir. Yumuşak dokularda eşlik eden patolojiler arka eklem kapsülünü, fleksör hallucis longus (FHL) tendonunu, arka talofibular ligamanı, intermalleolar ligamanı ve tibiofibular ligamanı etkilemektedir.

Tanı

Posterior impingement sendromunda tanı aşaması diğer tüm hastalıklarda da olduğu gibi ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayeneden geçmektedir^​1,3​. Bu nedenle özellikle bu tanıdaki risk faktörlerini bilinmeli ve anamnezin buna göre şekillendirilmesi gerekmektedir. Sıklıkla hastaların yakınmaları şu şekildedir:

• Ayak bileğinin veya topuğun arkasında ağrı hissedilmesi (genellikle derinden hissedilir ve nereden geldiğini tam olarak belirlemek çoğu zaman zordur)
• Ağrının keskin, lokalize veya yayılan olarak tanımlanması
• Ayak parmaklarının üzerine durmayı veya kuvvetli bir şekilde itmeyi gerektiren veya ayağın güçlü plantar fleksiyon yapıldığı aktiviteler sırasında ağrı hissedilmesi veya daha da kötüleşmesi

Fizik Muayene

Posterior impingement sendromu tanısında anamnez sonrası iyi bir fizik muayene yapılması büyük bir öneme sahiptir. Özellikle posterior ayak bileği bölgesinde palpasyonla ağrı görülmesi tanı aşamasında bizi yönlendirmelidir. Genellikle ayak bileğinin arkasında, topuk kemiğinin üstünde ve aşil tendonunun arkasında hassasiyet hissedilir. Hassas bölge daha çok ayak bileğinin dış veya iç arkasına yerleşebilir.

Arka ayak bileği sıkışma testi (Heel Thrust Test)

Testi gerçekleştirmek için hasta, ayak bileği sedyenin kenarından sarkacak şekilde sırtüstü pozisyonda yatar. Hastanın ayağını mümkün olduğu kadar gevşetmesi istenir. Muayeneyi yapan kişi bir eliyle avuç içi tabanını topuğun üzerine yerleştirirken diğer eliyle tibia kemiğini sabitler. Daha sonra topuğa yatay bir itme uygulanır. Posterior ayak bileği ağrısı gelişmesi testin pozitif olduğu anlamına gelmektedir^​6​.

Hiperplantar fleksiyon testİ

Hiperplantar fleksiyon testi, ayağın maksimum plantar fleksiyona zorlanmasını içermektedir. Ayak bileğinin arka kısmında kemikli bir yapı veya yumuşak doku varlığı durumunda  tibia ile kalkaneus arasında keskin bir ağrıya neden olabilmektedir^​6​.

Görüntüleme

Posterior impingement sendromu  tanısında görüntüleme yöntemleri tanıyı doğrulamak veya daha ciddi sorunları dışlamak için kullanılmaktadır. Ancak çoğu vakada tanı anamnez ve fizik muayene ile koyulabilmektedir. Hekimler hastayı değerlendirdikten sonra yaralanmanın  nasıl başladığını anamnezle değerlendirerek, semptomları göz önünde bulundurarak ve bunu fizik muayene sonuçlarıyla birleştirerek görüntüleme yapılmasının  gerekli olup olmadığına karar vermesi gerekmektedir^​7​.

Direkt Grafi

Kemik anormallikleri gösterebilir ancak yumuşak doku veya eklem yaralanmalarını göstermez. Ayrıca, kemik anormalliğinizin olması, arka ayak bileği sıkışmasının olduğu anlamına gelmemektedir. Posterior impingement sendromu olan  hastaların sadece %25’inde bu durum mevcuttur^​5​.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

Bunlar yumuşak doku yaralanmalarını, kırıkları, kemik iliği ödemini, kıkırdak yaralanmalarını vb. göstermek için en iyi görüntüleme yöntemidir^​8​.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Direkt grafide görülmesi zor olan kemik yaralanmalarını göstermek için oldukça etkili bir görüntüleme yöntemidir.

Ultrasonografi (USG)

Ayak bileğinin anterolateral kısmındaki yumuşak doku sıkışma lezyonlarının teşhisinde kas doku ve ilişkili bağ yaralanmalarını değerlendirilmesinde kullanılmaktadır^​9​.

Ayırıcı Tanı

Posterior impingement sendromu tanısına çok benzer ağrıya neden olabilecek başka tanılar da mevcuttur.  Bu nedenle anamnez, fizik muayene ve gerekli durumda görüntüleme yöntemleriyle bazı tanıların ekarte edilmesi gerekmektedir^​10​. Aşağıda posterior impingement sendromu ile en çok karışan tanılara yer verilmiştir. 

• Aşil tendonu yaralanmaları
• Peroneal yaralanmalar
• Flexor hallusis longus yaralanmaları
• Ayak bileği osteoartriti
• Tarsal tünel sendromu
• Tibial ve sural sinirlerde yaralanmalar
• Lumbosakral ağrı – L5, S1 veya S2 sinir kökü yaralanmaları

Tedavi

Konservatif Tedavi

Sporcularda posterior impingement sendromu tedavisinde  konservatif tedavi yaklaşımı öncelikle uygulanması gereken tedavi yöntemidir. Konservatif yöntem genel olarak  zorlayıcı ayak bileği hareketlerinin azaltılmasını kapsamakta olup bu durum tam bir immobilizasyon olarak düşünülmemelidir^​11​. Literatürde POLICE tedavi protokolü olarak da geçen bu yöntem hakkında daha ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz. 

POLICE tedavi protokolünün yanında konservatif tedavi yaklaşımında ibuprofen gibi düzenli oral NSAID’ler ayak bileğinin arkasındaki şişliğin azaltılmasına yardımcı olmaktadır. Bunu  dışında ayak bileği fizyoterapisi ve rehabilitasyonu yine bu tedavi kapsamında yer almaktadır. Rehabilitasyon sürecinde gastroknemius kasının aktivitesinin azaltılması, derin ayak bileği kaslarını güçlendirme egzersizleri ve propriyoseptif egzersizler semptomları hafifletebilmektedir. Ayrıca ayak bileği eklemini çevreleyen kasların güçlendirilmesi de posterior impingement sendromu semptomlarını azaltabilmektedir^​11​. Yakın zamanda yapılan bir araştırma sonucunda da  posterior impingement sendromu tanısı olan hastaların %60’ının konservatif tedaviye olumlu yanıt verdiği saptanmıştır.

Enjeksiyon Tedavisi

Kronik arka ayak bileği ağrısı vakalarında, ayak bileğinin arkasındaki semptomatik bölgeye yapılan steroid enjeksiyonunun posterior impingement sendromu tedavisinde etkili olduğu saptanmıştır. Genel olarak enjeksiyonun etkili, doğru ve komplikasyonsuz olması adına ultrasonografi (USG) eşliğinde enjeksiyon önerilmektedir^​4​.

Cerrahi Tedavi

Posterior impingement sendromunda enjeksiyonlar da dahil olmak üzere konservatif tedavinin başarısız olduğu durumlarda (örn;tedavi süresinin 3 aya yaklaşması, tedaviden fayda görmeme)   cerrahi tedavi  önerilmektedir. Bu tedavi yöntemleri açık veya artroskopik teknikler olarak ikiye ayrılmaktadır. Genel hatlarıyla bilgi verilmesi gerekirse; posterior impingement sendromunda ayak bileği sıkışmasına neden olan kemik ve yumuşak doku çıkarılmaktadır^​12​. Ancak kesin tedavi yöntemi olarak cerrahi tedavi görülse de  os trigonum gibi posterior impingement sendromuna neden olan kemik patolojilerinin ortadan kaldırılması, subtalar eklemin arkasında kalkaneus kaynaklı artrit riskini artırabilmektedir. Os trigonum eksizyonundan sonraki sonuçları inceleyen bir çalışmada, öncelikle postoperatif subtalar artrit gelişimine bağlı olarak %13-14 komplikasyon oranı saptanmıştır. 

Anca tüm bu komplikasyon ve yan etki gelişme ihtimaline rağmen azellikle sporcularda cerrahi tedavide spora daha hızlı dönüş ve minimum komplikasyonu sağlamak  için posterior yaklaşımla artroskopik cerrahi önerilmektedir.

Spora Dönüş

Posterior impingement sendromu tanısı sonrası sporcuların tedaviye yanıtlarına göre spora yeniden dönüş süresi değişebilmektedir.  Özellikle cerrahi gerekmeyen ve konservatif tedavi yöntemiyle takip edilen hastalarda sahalara dönüş ortalama 35 günü bulabilmektedir^​2​. Eğer buna rağmen yeterli iyileşme yine olmazsa cerrahi düşünülmektedir. Cerrahi tedavi sonrasında ise sporcularda ortalama 50 gün içerisinde sahalara geri dönüş beklenmektedir^​13​.