Yıllardır “Glasgow Koma Ölçeği (GKS)” ile hasta bilincini değerlendirdik. 1970’lerde geliştirilen GKS, farkındalığı değerlendirmek için göz açıcı, sözel tepki ve motor tepkiyi kullanır. Genellikle uygulamada klinik durum değerlendirmek ve hasta sonuçlarını tahmin etmek için kullanılır. GKS’nin basitliği, kullanılabilirliği ve geçerliliği onu nörolojik muayenenin temel unsuru haline getirmiştir.
Glasgow Koma Ölçeği (GKS), nörolojik değerlendirme için yaygın olarak kullanılsa da, bilinçteki değişikliklerin tüm spektrumunu kapsayacak kadar hassas değildir. Sözlü bileşen değerlendirilemediği için entübe ve afazili hastalarda uygulanamaz. Ağrıdan çekilme, ağrıya fleksiyon tepkisiyle kolayca karıştırılır. Göz açma uyanıklığı gösterir, ancak bilinç içeriğinin bozulmadığı anlamına gelmez. GKS ayrıca beyin sapı refleksleri ve değişen solunum kalıpları veya mekanik ventilasyon ihtiyacı gibi parametreleri de içermez.(1)
GKS’nin sınırlamalarını göz önünde bulundurarak, Wijdicks ve arkadaşları, Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) puanı adı verilen yeni bir koma ölçeği önerdiler.(2) Ölçek, GKS’nin yukarıda belirtilen sınırlamalarının üstesinden gelmek için tasarlanmıştır.
FOUR skoru daha fazla nörolojik ayrıntıya sahip olduğundan bu boşluğu doldurur. FOUR skoru dört bileşenden oluşur: göz tepkisi, motor tepkisi, beyin sapı refleksleri ve solunum. GKS ile karakterize edilemeyen vejetatif durum ve kilitli kalma sendromu gibi bilinç durumlarını tespit edebilir. Solunum kontrolü hakkında bilgi sağlar ve bu nedenle komadaki hastalarda mekanik ventilasyon ihtiyacını gösterebilir. Beyin sapı reflekslerini ve solunum bileşenlerini dahil ederek daha fazla nörolojik ayrıntı sunar. Üç olan en düşük GKS skorunun şiddetini daha da karakterize edebilir. Bu nedenle, erken karar vermeyi ve triyajı daha etkili bir şekilde etkileme potansiyeline sahip daha kapsamlı bir nörolojik değerlendirmedir.
Bu skalada en düşük sıfır puan, en yüksek on altı puan verilebilmektedir (3). Dört kategorinin her birinin puan aralığı 0-4’tür. Bu yeni ölçek; göz cevabı, motor cevap, beyin sapı refleksleri ve solunum olmak üzere dört bölümden oluşmaktadır. Her bölümden en fazla dört puan alınabilir. Toplamda en fazla 16 puan alınabilir. Bu da tam uyanıklık ve farkındalığın olduğunu göstermektedir. 0 puan ise en düşük puandır ve hastanın derin komada olduğunu gösterir.
Tablo 1. FOUR Skor ölçeği ve görsel olarak uygulanması
Göz yanıtı
• 4 Puan: Hastanın gözleri en az üç tur farkında olarak uyaranı takip etmelidir. Eğer gözler kapalıysa değerlendirmeyi yapan kişi hastanın gözlerini açmalı ve parmağını veya bir nesneyi takip etmesini istemelidir. Göz kapağı ödemi veya yüz travması durumlarında iki göz kapağının da açılarak eğer sinir hasarı varsa bir göz kapağının açılıp muayene edilmesi yeterli kabul edilmektedir. Alternatif olarak emre uygun şekilde iki kez göz kırpma da kabul edilmektedir.
• 3 Puan: Muayene aynı şekilde yapılmaktadır ancak göz açıklığı vardır takip yoktur.
• 2 Puan: Yüksek sesli uyarana hasta göz açtmaktadır.
• 1 Puan: Sesli uyarana yanıt yoktur ağrılı uyaranla göz açımı vardır.
• 0 Puan: Hiçbir uyaranla göz açımı olmaz.
Motor yanıt
Özellikle üst ekstremitelerin en iyi yanıtı değerlendirilir.
• 4 Puan: hastanın yapması istenen aşağıdaki üç hareketten (iki elin yumruk yapılması, tamam işareti veya barış işareti) en az birini yapabildiği puandır.
• 3 Puan: Hastaya ağrılı uyaran verilir ve ağrılı uyarandan sonra hasta, değerlendirme yapan kişinin eline dokunur veya ağrılı bölgeye yönelim vardır.
• 2 Puan: Ağrılı uyaran sonrasında özellikle üst ekstremitelerin fleksiyon yanıtı verdiği puandır.
• 1 Puan: Ağrılı uyaran sonrasında herhangi bir ekstremitenin ekstansiyon yanıtı verdiği puandır.
• 0 Puan: Hiçbir uyarana yanıt yoktur.
Beyin sapı refleksleri
Pupil, kornea ve öksürme refleksleri kontrol edilmektedir. Muayene öncesinde göz içerisine iki üç damla steril salin damlatılarak tekrarlanan refleks muayenesinde göze en az hasar verilmesi sağlanır. Salin damlatma işleminin ardından steril pamuklu çubuk gözün bakan tarafının tersinden korneaya değdirilir. Göz kapanıyorsa kornea refleksi var kabul edilir. Pupil refleksi ortam loş yapılarak göze ışık tutulması ve ışığa yanıt olarak küçülmesi ile elde edilir. İzokori, anizokori, miyotizm, midriyatizm, dilatasyon yönünden değerlendirilir. Beyin sapı reflekslerinden bir diğeri de öksürme refleksidir. Trakeal aspirasyon ile muayene edilir.
• 4 Puan: Her iki gözde pupil ve kornea refleksi vardır.
• 3 Puan: Bir pupil genişlemiştir ve fikse olmuştur.
• 2 Puan: İki gözde de pupil veya kornea refleksi yoktur.
• 1 Puan: İki gözde de pupil ve kornea refleksi yoktur.
• 0 Puan: Pupil, kornea veya öksürme refleksi yoktur.
Solunum yanıtı
• 4 Puan: Entübe olmayan, düzenli nefes alan hastalar için uygun puandır.
• 3 Puan: Entübe olmayan ve Cheyne-Stokes Solunumu (Hızlı ve derin nefesler alıp verme) yapan hastalar için uygun puandır.
• 2 Puan: Entübe olmayan ve düzensiz solunum yapan (Solunum paterni değişkenlik gösteren) hastalar için uygun puandır.
• 1 Puan: Entübe olan ancak ventilatörle uyumsuz (Yüksek hızla) soluyan hastalar için uygun puandır.
• 0 Puan: Entübe olan ancak düzenli ve apneik olan hastalar için uygun puandır.
FOUR mu GKS mi?
FOUR skorun GKS’ye göre önemli üstünlükleri olduğu, beyin sapı refleksleri ve göz hareketleri gibi nörolojik muayenenin önemli ayrıntıları hakkında bilgi sağladığı yapılan çalışmalarla belirlenmiştir (4). Ayrıca FOUR skor entübe ya da afazik olan hastalara da uygulanabilmektedir. Bu ölçeğin her bölümünün dört puan üzerinden hesaplanması nedeniyle, GKS’ye göre akılda tutulmasının daha kolay ve pratik olduğu düşünülmektedir. Yapılan çalışmalar ayrıca kritik bakımın önemli görevlilerinden olan hemşirelerin de bu ölçeğin kullanılması ve uygulanmasına yönelik bir eğitim aldıktan sonra rahatlıkla kullanabileceklerini göstermektedir (5).
FOUR skalasıyla ilgili yapılan güncel çalışmalar;
- GKS ve FOUR skorunun hastane içi mortalite ve olumsuz sonuçların tahminindeki değerinin karşılaştırılabilir olduğunu gösterdi. Bu skorların hastalarının değerlendirilmesinde benzer performansı, tıbbi personele eldeki duruma göre bunlardan birini kullanma seçeneği sunar.
- FOUR skoru, acil servisin travma dışı hastalarında 30. gündeki mortaliteyi ve 3. ayda kötü nörolojik sonuçları tahmin etmede GKS’ye benzerdir. Dahası, FOUR skorunun acil servis sakinleri tarafından değerlendirilmesinin ve yorumlanmasının “kolay” olduğu bulunmuştur.
- FOUR skorunun özellikle yoğun bakım ünitesine ve acil servise kabul edilen hastalarda bilinç düzeyini değerlendirmek için uygun olduğunu göstermektedir. FOUR skoru, GKS’den daha yüksek güvenilirlik ve geçerlilik göstererek, GKS’nin klinik uygulamada uzun süredir kullanılmasına rağmen, onu umut verici bir alternatif değerlendirme ölçeği haline getirmiştir.
- FOUR skoru, GKS skoruna göre hastanede kalış süresi ve morbidite açısından daha iyi bir öngörücüydü.
Kaynaklar
1. Segatore M, Way C. The Glasgow coma scale: Time for change. Heart Lung. 1992;21:548–57.
2. Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol. 2005;58:585–93.
3. Iyer, V. N., Mandrekar, J. N., Danielson, R. D., Zubkov, A. Y., Elmer, J. L., & Wijdicks, E. F. (2009). Validity of the FOUR score coma scale in the medical intensive care unit. In Mayo Clinic Proceedings, 84(8), 694-701.
4. Jalali R, Rezaei M. A comparison of the Glasgow Coma Scale score with full outline of unresponsiveness scale to predict patients’ traumatic brain injury outcomes in intensive care units. Critical Care Research and Practice 2014;2014:289803.
5. Wolf CA, Wijdicks EF, Bamlet WR, McClelland RL. Further validation of the FOUR score coma scale by intensive care nurses. Mayo Clinic proceedings Mayo Clinic 2007;82:435-8.