Pulmoner Emboli Yönetimi: Güncel Bir Özet!

Pulmoner emboli yönetimini risk sınıflandırması, tanı algoritmaları, tedavi ve taburculuk alt başlıkları ile güncel literatür ışığında özetleyen ve 2023 yılında Westafer ve arkadaşları tarafından Annals of Emergency Medicine dergisinde yayınlanan bir derleme yazısını özetledik.^​1​

Giriş

Pulmoner emboli (PE) 39-115/100,000 yıllık tahmini insidans ile acil servislerde sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Klasik olarak bilinen risk faktörleri; major travma, alt ekstremite cerrahisi, venöz tromboembolizm öyküsü, hastane yatış öyküsü, oral kontrasepsiyon kullanımı, post-partum dönem, malignite ve trombofililerdir. Ancak başka birçok risk faktörü de mevcuttur.

Klasik olarak PE sonrası mortalitenin 18-30% civarında olduğu bilinir ancak güncel çalışmalar bu oranın 1-3%’lere düştüğünü göstermektedir. Mortalitedeki bu dramatik düşüşün ana etkeni pulmoner anjiografi BT kullanımının yaygınlaşması olarak görülmektedir. Öte yandan BT kullanımının yaygınlaşması ile birlikte PE tanı konma sıklığının arttığını ve antikoagülasyona bağlı gelişen komplikasyonların da bu ölçüde arttığı görülmektedir.

Bu derleme PE hastalarında aşırı-tanı, aşırı-tedavi gibi durumların önüne geçebilme düşüncesiyle yazılmış ve güncel literatür ışığında mini bir rehber olmayı hedeflemiştir.

Değerlendirme

Pulmoner embolinin belirti ve bulguları oldukça nonspesifiktir. Göğüs ağrısı, dispne, öksürük, senkop, hemoptizi başlıca bulgulardan bazılarıdır. Bu nedenle süpheli PE vakasında tanısal yaklaşım tipik olarak test öncesi olasıkların değerlendirilmesi ve D-dimer testi ve/veya görüntüleme yapılması ile belirlenmektedir.

D-dimer yüksekliği oldukça nonspesifiktir ancak yine de PE risk değerlendirmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Bunun nedeni ise PE açısından yüksek riskli olmayan bir hastada normal bir D-dimer sonucunun hastada güvenli bir şekilde PE dışlanmasını sağlamasıdır.

D-dimer değerleri yaş ile birlikte yükselir ve bu da yaş için düzeltilmiş D-dimer eşik değerlerinin araştıran bir araştırma alanını ortaya çıkarmıştır. 50 yaşından büyük ve PE için düşük ve orta risk seviyesindeki hastalarda yaşx10 µg/L eşik değer olarak kullanılabilmektedir.

BT pulmoner anjiografi, PE açısından yüksek riskli hastalar ve klinik şüphe bulunup D-dimer yüksekliği olan hastaların tanısında birinci tercih görüntüleme yöntemidir. Ancak bir PE’nin varlığı veya yokluğu konusunda radyologların anlaşması değişkenlik göstermektedir. Özellikle segmental ve subsegmental seviyede PE için tanısal olarak değerlendirilen BT pulmoner anjiografilerin 25%’lere ulaşan bir kısmının yanlış pozitif olduğu gözlenmiştir.

Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) sintigrafisi normal akciğer grafisi olan hastalarda kullanılabilir ancak ciddi orandaki tanı koyulamayan hasta ve alternatif tanıları tarayamıyor oluşu nedeniyle kullanışlı değildir.

Risk Sınıflandırılması

PE şüpheli hastalarda en yaygın olarak kullanılan araçlar Well’s ve PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria) kriterleridir. Well’s kriterleri birden fazla skorlama sistemi bulunduğu için karmaşık olarak görülebilir ancak bu skorlama sistemleri PE tanısı koyma noktasında benzer sonuçlar göstermektedir. 3 seviyeli Well’s kriterinde 2 seviyeli değerlendirmeye göre daha az hastaya görüntüleme ihtiyacı öngürülür. Bunun sebebi 3 seviyeli değerlendirmede Well’s skoru >6 olan hastalar direkt olarak BT anjiografiye giderken, dikotomize Well’s kriterlerinde bu değer 4.5’dir.

Karar verme aşamasında bir risk skorlama sistemi veya hekim gestaltini kullanmak konusunda ise halen tartışma devam etmektedir. Prospektif çalışmalardan oluşan bir metaanalize göre hekim gestaltinin sensitivitesi risk skorlama sistemleri ile karşılaştırılabilecek seviyede iken, spesifite açısından skorlama sistemleri açık şekilde daha başarılılar. Bu da özellikle daha az görüntüleme yapma noktasında risk skorlama sistemleri kullanmanın oldukça faydalı olabileceğini göstermektedir. PERC kriteri ile yapılan bir randomize çalışmada standart tedaviye göre 9.7% daha az görüntüleme yapıldığı ortaya konmuştur.

Düşük Risk

Düşük riskli hastalar (<15% tahmini risk veya <2 Well’s kriter skoru) PERC kriteri ile değerlendirilmelidir. PERC kriterlerini sağlamayan hastalar PE için ileri evalüasyona devam ederler. Düşük riskli hastalardan PERC skoru >1 olanlardan D-dimer seviyesi bakılmalıdır.

Önemle tekrar vurgulamam gereken nokta ise PERC kriterlerinin yüksek riskli hastalarda uygulanamayacağıdır. PERC kriteleri sadece düşük riskli hastalarda PE dışlanması için kullanılır.

Orta Risk

Orta riskli hastalarda (15-50% tahmini risk veya 2-6 Well’s kriter skoru) D-dimer testi istenmelidir. Bu hasta popülasyonunda negatif bir D-dimer test sonucu hastada PE dışlanması anlamına gelmektedir. Güncel çalışmalarda olasılık durumuna göre düzenlenmiş D-dimer eşik değeri algoritmaları PE yönetiminde umut vaat eden sonuçlar sunmaya başlamıştır.

Bu algoritmalar arasında YEARS algoritması en güçlü kanıtlara sahip olan olarak öne çıkmakta. YEARS algoritması; hemoptizi, derin ven trombozu ve en olası tanının PE olması durumları haricinde, D-dimer eşik değerini 1.0 µg/L’e kadar yüksektebilmektedir. Bu algoritma PERC ile kombine edilerek bir çok farklı şartlar altında valide edilmiştir. PE ekarte edilmesinde ve görüntüleme miktarının azaltılmasında yüksek riskli olmayan hastalarda güvenli şekilde kullanılabilir. YEARS algoritması, antikoagüle hastalarda ve kritik durumdaki hastalarda kullanılamamaktadır.

Yüksek Risk

Yüksek riskli hastalarda (Well’s skoru >6) görüntüleme yapılmalıdır. PE açısından yüksek riskli hastalarda BT pulmoner anjiografinin tanıyı dışlamadaki etkinliği konusu tartışmalıdır. 22 çalışmanın dahil edildiği bir metaanalizde, BT pulmoner anjiografide PE için negatif olan hastalardan 0.56% (95% CI 0.39-0.72%) hastanın takiplerinde PE tanısı aldığı gösterilmiştir. Bu oran popülasyonun 40%’dan fazlasının PE tanısı aldığı çalışmalarda artmıştır (1.3%; CI 0.69-2.3%).

Gebelik

Güncel çalışmalar göstermiştir ki gebelerde de PE değerlendirmesi risk sınıflandırma araçları, D-dimer ve DVT ultrasonografisi ile güvenli şekilde yapılabilir ve ileri görüntüleme gerekliliğini ortadan kaldırabilir.

498 gebe hastanın dahil edildiği prospektif bir çalışmada YEARS algoritması ve DVT ultrasonografisi kullanılarak PE dışlanan hastalardan hiçbirinde 3 ay içindeki takiplerinde PE tanısı almamıştır. Bu algortima farklı kohortlarda resrospektif olarak valide edilmiş ve güvenli olduğu ve görüntüleme gereksinimini azalttığı gösterilmiştir. Sonuç olarak konuyla ilgili klavuzlar YEARS algoritmasının gebelerde kullanımı önermeye başlamıştır.

Görüntüleme ihtiyacının olduğu gebelerde ise BT pulmoner anjiografi ve V/Q sintigrafi arasında tartışma devam etmektedir. Tahmini fetal radyasyon maruziyeti her iki yöntem için de güvenli kabul edilmektedir. BT pulmoner anjiografi meme dokusunda daha çok radyasyon maruziyetine (3-10 mGy) neden olsa da bu doz hayat boyu kanser riski açısından ihmal edilebilir seviyededir. BT pulmoner anjiografi hekimler tarafından ek patolojiler açısından da tanısal olduğu için tercih edilebilir.

Yönetim

PE yönetimi hastalığın ciddiyetine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Geçmişte PE masif ve submasif olarak sınıflandırılmıştır ancak günümüzde bunlar; yüksek, orta ve düşük risk olarak değişmiştir. Bu kategoriler erken dönem mortalite riskine göre oluşturulmuştur. Bu kategoriler klinik, görüntüleme ve laboratuvar parametreleri ile birlikte belirlenir ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde yol göstericidirler. Sağ ventriküler gerilme (strain) bulgusu olan hastalarda (Ekg, Bnp, Troponin) ek laboratuvar testleri ve ekokardiyografi faydalı olsa da her PE hastası için gerekli değildir.

PE tanısı alan hastalardan oral antikoagülasyon alacak olanların çoğu için direkt oral antikoagülanlar (apiksaban, rivaroksaban) güvenlik, kullanım kolaylığı ve etkinlikleri gibi nedenlerle Vitamin K antagonistlerine üstündürler.

Kanser ilişkili trombosis hastaları düşük moleküler ağırlıklı heparin ile tedavi edilebilirler. Bu hastalarda eğer gastrointestinal ve genitoüriner kanama riski yüksek değilse oral faktör 10a inhibitörleri (apiksaban, rivaroksaban) tedavide kullanılabilir.

Parenteral tedavi gereksinimi olan hastalarda düşük moleküler ağırlıklı heparin genellikle önerilir. Bunun nedeni unfraksiyone heparinin tahmin edilemez farmakokinetik özellikleri ve artmış kanama riskidir. Unfraksiyone heparin ciddi renal yetmezliği olan hastalarda önerilir (kreatin klirensi <=30 mL/dk).

Yüksek Riskli PE (“Masif”)

PE için yüksek riskli olan ve antikoagülasyon ve trombolitik tedaviye rağmen kötüleşmeye devam eden hastalar olarak tanımlanır. American College of Chest Physicians ve European Society of Cardiology yüksek riskli PE hastalarında ciddi kanama riskinin yokluğunda sistemik trombolitik tedaviyi önermektedir.

Cerrahi embolektomi ve kateter yardımlı tromboliz ve suction embolektomi gibi yeni tedavi yöntemleri hakkında olumlu gözlemsel veriler giderek artsa da karşılaştırmalı randomize çalışma sayısı yetersizdir. Bu tedavi yöntemleri daha az kanama ile ilişkili olabilecekse de çalışmalardaki seçim yanlılığı direkt karşılaştırmayı zorlaştırmaktadır. Güncel rehberler embolektomi ve kateter yardımlı tedavileri sistemik trombolize kontraendikasyonu olanlar ve trombolize rağmen kötüleşen hastalar için sınırlandırmıştır.

Orta Risk PE (“Submasif”)

Hemodinamik olarak stabil olan ancak sağ ventriküler gerilme bulguları gösteren hastalar orta risk PE olarak tanımlanmaktadır. Orta risk PE hastalarında; klinik faktörlere bağlı olarak oral antikoagülan veya düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi başlanmalıdır. Orta-yüksek riskli hastalarda düşük moleküler ağırlıklı heparin tedavisi veya hastaların kötüleşmeye eğilimli olduğu ilk 2-3 gün heparin tedavisi verilmelidir. Bu hastalarda trombolitik veya kateter yardımlı tedavilerin kullanımı tartışmalıdır.

Trombolitik tedaviyi antikoagülan tedavi ile karşılatıran randomize kontrollü çalışmaları içeren metaanalizlerde tüm nedenlere bağlı mortalitede iyileşme gözlense de major kanama hadiselerinde artış da beraberinde gelmiştir. Bu nedenle güncel rehberler trombolitik tedaviyi sadece antikoagülan tedaviye rağmen kötüleşen hasta grubu için önermektedir.

Buna karşın kateter yardımlı tedaviler orta risk PE hastalarında giderek daha fazla uygulanmaya başlanmış ve yapılan çalışmalarda sağ ventriküler dilatasyon ve ortalama pulmoner arter basıncı gibi belirteçlerde iyileşme ile ilişkilendirilmiştir.

Düşük Risk PE

Düşük riskli PE hastaları; klinik faktörlere göre düşük moleküler ağırlıklı heparin veya oral antikoagülan ile tedavi edilir.

Subsegmental PE

Subsegmental PE tedavisi tartışmalıdır çünkü birçok rehber DVT yokluğunda subsegmental emboli hastalarının sadece yakın takibini önermektedir. Bunun temel nedeni subsegmental PE tanısınının radyologlar arası güvenilirlik açısından sorunlu olması ve yanlış pozitif sonuçların sık olmasıdır (5-25%).

Yapılan prospektif çalışmalarda subsegmental PE hastalarında 90 gün içinde PE rekürrensinin arttığı görülmüştür. Rehberler subsegmental PE ile birlikte DVT varlığında antikoagülasyon önermektedir. Ancak subsegmental PE olan genç hastalarda DVT yokluğunda klinik risk faktörleri değerlendirilerek antikoagülasyon tedavisi başlanmayabilir.

Taburculuk

Klasik olarak PE hastaları hastaneye yatırılarak tedavi edilir. Ancak güncel çalışmalar göstermiştir ki seçilmiş PE hastalarının ayakta tedavileri güvenli ve efektif olabilmektedir. Direkt oral antikoagülanların tedaviye dahil olması ayaktan tedaviyi mümkün kılmıştır. Sonuç olarak güncel klavuzlar düşük riskli PE hastalarının ayaktan tedavi edilmesini önermektedir.

Hastaların ayaktan tedavi alma durumunu belirlemek için geliştirilmiş araçlar vardır. Bunlardan bazıları Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), Simplified PESI (sPESI) ve Hestia kriterleridir. PESI ve sPESI 30 günlük mortalite üzerinden geliştirilmiştir. PESI skoru 1 veya 2 olan, sPESI skoru sıfır olan hastalar düşük riskli olarak kabul edilmektedir ve 90 günlük mortalite 0.8%’dir (95% CI 0.4-1.8%).

PESI ve sPESI skorları sadece mortalite üzerinden geliştirilmişken Hestia kriterleri komorbiditeler ve psikososyal faktörlerin de dahil edildiği bir skorlama sistemidir ve hastane yatışı ile ayaktan tedavi arasında karar vermede öncelikli olarak kullanılması önerilmektedir.

Kaynaklar