Venöz Trombozun Nadir Komplikasyonu: Flegmasia Alba ve Cerulea Dolens

Herkese merhaba, bu yazımızda DVT(Derin ven trombozu)’nin pek de konuşulmayan nadir bir komplikasyonundan bahsedicez.

Acil serviste DVT ya da venöz tromboz tanısı koyduğumuz hastalarda ilk aklımıza gelen komplikasyon genelde pulmoner emboli olmakta. DVT teşhisi konan hastalar genellikle pulmoner emboli kliniği dışlandıktan sonra ayaktan DMAH reçetesi, varis çorabı önerisi gibi farmakolojik/non farmakolojik tedavi önerisi ile poliklinik kontrolüne çağırılmakta. Bugün bu yazıyı yazma sebebimiz aciliyet değerlendirirken sistemik komplikasyonların yanında ekstremitenin kendisine de odaklanarak dolaşım muayenemizi de detaylandırmamız gerektiğini vurgulamak.

Giriş

Derin ven trombozu (DVT), genellikle alt ekstremitelerde derin venlerde trombüs oluşumu ile karakterize ciddi bir venöz tromboembolik hastalıktır. DVT, pulmoner emboli(PE) ile birlikte düşünüldüğünde yıllık insidansı 1–2/1.000 kişi civarındadır^​1​. Özellikle yaşlı bireylerde, hastanede yatanlarda ve malignite öyküsü olanlarda sıklığı artar. 

Venöz tromboembolizmin gelişiminde Virchow triadı (staz, endotelyal hasar ve hiperkoagülabilite) temel patofizyolojik mekanizmayı oluşturur. DVT, genellikle bacaklarda ağrı, ödem, ısı artışı ve deride renk değişikliği ile ortaya çıkar; ancak asemptomatik seyretme olasılığı da vardır. 

Başlıca risk faktörleri şunlardır: 

• Uzun süreli immobilizasyon (örneğin cerrahi sonrası veya uzun uçuşlar) 

• Malignite 

• Gebelik ve postpartum dönem 

• Oral kontraseptif kullanımı veya hormon replasman tedavisi 

• Kalıtsal trombofili (örneğin Faktör V Leiden mutasyonu) 

• Daha önce geçirilmiş venöz tromboembolizm öyküsü 

• İleri yaş 

DVT’nin zamanında tanınması ve uygun tedavisi, PE gelişimini ve posttrombotik sendrom gibi geç komplikasyonları önlemek açısından hayati öneme sahiptir.^​2​

Bugün bahsetmek istediğimiz klinik tanımlar ise Flegmasia Alba Dolens ve Flegmasia Cerulea Dolens.

Öncelikle terminolojiye gelirsek

Alba = Beyaz

Cerulea = Mavi / Mor (cerulean blue gibi)

Phlegmasia = Enflamatuar damar tıkanıklığı ile ilişkili bir tablo.

Flegmasia alba dolens (FAD) ve flegmasia cerulea dolens (FCD), derin ven trombozunun (DVT) nadir fakat hayatı ve ekstremiteyi tehdit eden komplikasyonlarıdır.^​1​ Bu sendromlar, masif venöz obstrüksiyona bağlı olarak gelişir ve sıklıkla malignite, travma, immobilizasyon veya hiperkogülabilite durumları ile ilişkilidir. Erken tanı ve agresif tedavi, ekstremite kaybını ve mortaliteyi azaltmak açısından kritik öneme sahiptir. Acil serviste bu tabloların tanınması, hızlı müdahale ve ilgili disiplinlerle koordinasyon gerektirir.^​2​ 

Tanımlar ve Patofizyoloji 

Flegmasia Alba Dolens (FAD) 

FAD, derin venöz trombozun masif formudur; ancak yüzeyel venöz drenaj kısmen korunmuştur. ^​3​ Venöz dönüşte ciddi azalma nedeniyle ekstremitede ödem ve ağrı gelişir. Ancak arteriyel perfüzyon genellikle korunmuştur. Renk değişikliği olarak “alba” terimi, ekstremitenin soluk-beyaz görünümünü tanımlar. 

Patofizyolojik mekanizma: 

• Derin venlerde masif tromboz 

• Yüzeyel ve kollateral venlerde kısmi açıklık  

• Artmış interstisyel basınç ve ödem  

• Arteriyel perfüzyon çoğunlukla devam eder  

Flegmasia Cerulea Dolens (FCD) 

Derin ve yüzeyel venöz sistemlerin tamamı oblitere olurken, artan interstisyel basınç arteriyel perfüzyonu da bozar. Bu durum, ekstremitenin “cerulea” (mor) görünümü ile karakterizedir ve venöz gangrene ilerleyebilir.^​3​ 

Patofizyolojik mekanizma: 

•  Derin ve yüzeyel venlerde tam obstrüksiyon 

• Artmış interstisyel basınç, arteriyel dolaşımın baskılanması baskılanması  

• Doku hipoksisi, nekroz riski ^​4​ 

• Yüksek amputasyon ve mortalite riski  ^​4​

Klinik Bulgular: Flegmasia Alba Dolens ve Cerulea Dolens 

Aşağıdaki tablo, Flegmasia Alba Dolens (FAD) ve Flegmasia Cerulea Dolens (FCD) arasındaki klinik farklılıkları göstermektedir: 

Ayırıcı Tanılar 

• Selülit, nekrotizan fasiit, akut arteriyel iskemi (özellikle nabız yoksa) vb enfeksiyöz ve vasküler hastalıklar ayırıcı tanıya girer.^​4​

Tanı Yöntemleri 

Acil serviste hızlı tanı için öncelikli görüntüleme ultrasonografidir. Ancak masif ödem ve ağrı nedeniyle görüntüleme zorlaşabilir; bu durumda kontrastlı BT venografi veya MR venografi gerekebilir. 

Acil Tıp Yaklaşımı 

Hızlı tanı 

1. Klinik değerlendirme + Yatak başı USG  (Konuya ilişkin Murat Yazıcı’nın yazısına göz atmanızı öneririm.)

2. Arteriyel nabızlar mutlaka kontrol edilmeli  

Antikoagülasyon Başlangıcı 

3. Antikoagülan tedavi. Tedavi protokollerine dair daha deytaylı bilgi için Melis Efeoğlu’nun yazısını inceleyebilirsiniz.

Destek Tedavisi 

1. Ekstremite elevasyonu  

2. Ağrı kontrolü 
3. Varis çorabı ile kompresyon(Alba Dolenste seçili hastalarda önerilebilir. Kompartman sendromu ve ağrı riski nedenli hasta bazında yaklaşım.)

İleri Müdahaleler 

1. Trombolitik tedavi: Kateter yönlendirmeli tromboliz  

2. Cerrahi trombektomi: İleri evre olgularda  

3. ECMO: Seçilmiş ileri vakalarda^​5​ 

Konsültasyon 

Vasküler cerrahi ve girişimsel radyoloji acilen haberdar edilmelidir.

Komplikasyon Yönetimi 

• Akut kompartman sendromu açısından alert olunmalı
• Venöz gangren gelişirse amputasyon planlaması^​6​
• Enfektif süreçler ve sepsis açısından gözlem
• Dolaşım bozukluğuna bağlı komplikasyonlar

İnvaziv tedavi kararı, semptom süresi, genel durum, kanama riski ve vasküler yapının durumu göz önüne alınarak verilir.

İVC filtresi, PE riski çok yüksek ve antikoagülasyon kontraendike olan hastalarda düşünülebilir.

FCD’de hızlı reperfüzyon sağlanmazsa 6–12 saat içinde irreversible iskemik doku hasarı gelişebilir.

Prognoz 

FCD’de ekstremite kaybı oranı %20-50 arasında bildirilirken, FAD erken tedavi ile tamamen gerileyebilir. Mortalite ise FCD’de %20’lere kadar çıkmaktadır^​5​. Bu nedenle acil serviste bu tabloların tanınması, hızlı tedavi başlanması ve multidisipliner yönetim esastır.^​7​

Sonuç 

Flegmasia alba dolens ve cerulea dolens, acil serviste zamanla yarışılan nadir fakat ölümcül nadi vasküler aciller arasında yer alır. Şüphelenilen her olguda gecikmeksizin tanı ve tedaviye başlanmalı, vasküler ekiplerle hızlı iş birliği sağlanmalıdır. Erken müdahale ekstremiteyi, hatta hastanın hayatını kurtarabilir. Venöz tromboz düşünülen hastalarda mutlaka arteriyal dolaşım teyit edilmeli ve ayırıcı tanılarda bu tablolar ekarte edilmelidir. Başka bir yazıda görüşmek üzere hoşçakalın.

KAYNAKLAR