Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar: Bölüm – 4

“Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar” yazı dizisinde, travma yönetiminin temel başlıklarını, en güncel yaklaşımlarla kısa, öz ve sahaya yönelik ipuçlarıyla ele alacağız. Her bölüm, hem yeni başlayanlar hem de sahada deneyimli olanlar için tekrar niteliğinde sade ama etkili bilgiler sunmayı amaçlıyor.

Dolaşımın Değerlendirilmesi ve Volüm Resüsitasyonu

Şokun Tanımı ve Klinik Önemi

Şok klinik olarak “Doku perfüzyonun ve oksijenasyonun yetersizliği.” olarak tanımlanır. Bu durumun kliniğe yansıması ise; taşikardi, hipotansiyon, soğuk soluk ekstremiteler, mental durumda değişiklik ve idrar çıkışında azalma şeklinde olur. ŞOK, 4 ana başlık altında (hipovolemik, kardiyak, obstrüktif, dağılımsal) çeşitlendirilir (Şekil 1). Konu travma olunca ilk akla gelen tabiki de hipovolemik şok ve tabi ki de hemorajik hipovolemik şok olacaktır. ATLS yaklaşımında en sık karşılaşılan şok türü hemorajik şok olup, sıklıkla iç veya dış kanamaya bağlı gelişir. Erken tanı, zamanında müdahale ve uygun volüm resüsitasyonu, organ yetmezliğini ve mortaliteyi azaltmada esastır.

Yazı dizimizin bu bölümünde travmatik şoklarda dolaşımın değerlendirilmesi ve volüm resüsitasyonu üzerine güncel kılavuz bilgilerini size aktarmaya çalışırken bir yandan da acil serviste sıkça gördüğümüz şok tablolarından ve yönetiminden TRAVMAYA da bağlı kalarak bahsetmeye çalışacağım. Burada okuyacak olduğunuz hemen herşeyin güncel ATLS kılavuzu kaynaklığında hazırlandığını baştan belirtmek isterim. Keyifli okumalar…

Şok Tipleri ve Klinik Yaklaşım

Travma hastalarında şok, iki ana kategoriye ayrılabilir: hemorajik (kanamalı) ve non-hemorajik (kanamasız). Yaralanmış hastalarda şokun en yaygın nedeni kanamadır. Travma hastaları sıklıkla ciddi kan kaybı yaşar ve bu durum hipovolemik, hemorajik şok ile sonuçlanır. Her zaman söylerim; ‘’Bir acilci gözünün gördüğü hiçbirşeyden korkmaz!’’. Kanamayı görünce ya da kanama odağını tespit edince işler en azından biz acilciler için biraz daha kolay ilerliyor.  Peki ya gözümüz kanama görmüyorsa….

Travmaya bağlı non-hemorajik şok tiplerine neden etiyolojileri çok da az görmüyoruz. Travmaya bağlı tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponadın hemorajik şok olmasa dahi obtruktif şok yapabileceğini; künt kardiyak yaralanmanın kardiyojenik şok yapabileceğini; nörojenik ve belki hasta takibindeki süreçte gelişen septik şokun ya da tedavi amacıyla verdiğimiz ilacın anaflaktik şokun temelde dağılımsal şok yapabileceğini hep aklımızda tutmamız gerekir (Şekil 2).

Hemorajik Hipovolemik Şok

Normal erişkin bir bireyin kan hacmi, vücut ağırlığının yaklaşık %7’si kadardır; ancak bu oran kişiden kişiye önemli ölçüde değişebilir. Örneğin, 70 kg ağırlığındaki bir hastanın dolaşımdaki kan hacmi yaklaşık 5 litredir. Yağ dokusu oranı yüksek olan hastalarda, kan hacmi ideal vücut ağırlığına göre tahmin edilmelidir. Bu hastalarda gerçek vücut ağırlığına göre yapılan hesaplamalar, kan hacminin ciddi şekilde fazla tahmin edilmesine yol açabilir. Pediatrik hastalarda ise toplam dolaşımdaki kan hacmi yaklaşık olarak şu şekilde tahmin edilebilir:

• Bebeklerde: 80 mL/kg
• 1–3 yaş arası çocuklarda: 75 mL/kg
• 3 yaşından büyük çocuklarda: 70 mL/kg

Hipovolemik Şokun Klinik Bulguları

Hipovolemik şokta klinik bulgular, organ sistemlerindeki disfonksiyonun yanı sıra hem açık hem de gizli fizyolojik kompansasyon mekanizmalarının etkisiyle ortaya çıkar. En erken belirti genellikle taşikardi olup, bunu sistol ve diyastol arasındaki farkın azalmasına bağlı nabız basıncında daralma izler. Şiddetli kan kaybında hipotansiyon gelişir. Fizik muayenede soğuk ve soluk cilt görünümü oluşturan periferik vazokonstriksiyon ise dolaşımı hayati organlara yönlendirmek amacıyla ortaya çıkan önemli bir yanıt mekanizmasıdır (Şekil 3).

Kan kaybında ortaya çıkan fiziksel bulgular, periferik dolaşımın azalmasına bağlı soğuk ve nemli cilt, mukozalarda solukluk, titreme ve ısı kaybı şeklinde gözlenir. Vazokonstriksiyonun sistemik etkileriyle bu tabloya anksiyete, ajitasyon, konfüzyon, letarji ve santral hasar olmaksızın gelişebilen bilinç kaybı eşlik edebilir. Susama hissi, vücudun artan sıvı ihtiyacını yansıtır. Metabolik asidoza kompansatuvar yanıt olarak taşipne, erken dönemde ise hızlı soluma görülebilir. Oligüri, hipovolemi tanısında değerli olmakla birlikte ilk değerlendirmede fark edilmeyebilir.

Dekompansasyon aşamasında taşikardi ve periferik direnç yetersiz kalır, hipotansiyon gelişir ve organ fonksiyonları hızla bozulur. Son evrede ise bradikardi ve dolaşımsal kollaps, enerji üretiminin durma noktasına geldiğini gösterir.

Yine de tek başına hiçbir yaşamsal bulgu veya laboratuvar testi, şoku kesin olarak tanımlayamaz. Doku perfüzyonunun yetersizliğini hızla tespit etmek, yaygın klinik göstergeler aracılığıyla mümkün olabilir ve bu tanı hayati önemdedir.

Erken tanı konulduğunda, kanamanın kontrolü, sıvı/kan resüsitasyonunun başlatılması, kardiyak tamponadın giderilmesi veya tansiyon pnömotoraksın boşaltılması gibi hedefe yönelik müdahaleler hızla uygulanabilir. Ayrıca yaşamsal bulguların, perfüzyon parametrelerinin ve laboratuvar değerlerinin sürekli izlenmesi, hem şokun kötüleşmesinin hem de tedaviye yetersiz yanıtın zamanında tespit edilmesini sağlar.

Hipovolemik şokta fizik muayenede ne görüyoruz?

Hipovolemik şokta fizik muayene, tanı ve tedavi sürecinde kritik ipuçları sunar. Kan basıncı ve kalp hızının sürekli takibi elzem olmakla birlikte, yalnızca sistolik basınca güvenmek yanıltıcı olabilir; kompansatuvar mekanizmalar bu düşüşü geç döneme kadar maskeleyebilir. Erken tanıda kalp hızında artış ile soğuk ve soluk cilt önemli uyarıcı bulgulardır. (TAŞİKARDİ + SOĞUK/SOLUK/NEMLİ CİLT)

Şok indeksi (kalp hızı/sistolik kan basıncı), basit ancak güçlü bir değerlendirme aracıdır; 0.8 ve üzerindeki değerler transfüzyon ihtiyacı, mortalite ve yoğun bakım gereksinimiyle ilişkilidir, 1’in üzerindeki değerler ise yüksek mortalite riskini işaret eder.

Periferik nabızların, özellikle radial ve dorsalis pedis arterlerinin palpasyonu periferik perfüzyon hakkında değerli bilgiler sağlar; zayıf veya ip gibi hissedilen nabızlar dolaşım yetersizliğinin ve gizli hipovoleminin erken göstergeleridir.

ŞOK hastasında ETCO₂ değerinin düşük olması azalmış pulmoner perfüzyonu, laktat düzeyindeki artış hücresel hipoksiyi, baz defisitinin yükselmesi ise metabolik asidozu gösterir. Kapiller dolum süresinin uzaması periferik perfüzyon bozukluğunu, idrar çıkışının azalması ise böbrek perfüzyonunun yetersizliğini işaret eder. Bu parametreler, sıvı replasmanı ve resüsitasyon stratejilerinin planlanmasında klinisyene yol gösterir.

Şokta azalan serebral perfüzyon, konfüzyon, ajitasyon, somnolans ve bilinç kaybı gibi nörolojik belirtilerle kendini gösterebilir. Bu bulgular, beynin oksijenlenmesinin ciddi şekilde azaldığını düşündürür ve acil müdahale gerektirir.

Şokun Laboratuvara Yansıması Nasıl Olur?

Şok hastalarında laboratuvar değerlendirmesi, hem tanı hem de tedavi izlemi açısından kritik öneme sahiptir. Tam kan sayımı, hemoglobin ve hematokrit değerleriyle kan kaybının takibine; koagülasyon profili, kanamanın nedenini ve olası yaygın pıhtılaşma bozukluklarını belirlemeye yardımcı olur. Arter kan gazı pH, PaO₂ ve PaCO₂ değerleriyle asit-baz dengesini gösterirken, serum laktat ve baz defisiti ölçümleri doku perfüzyonunun değerlendirilmesinde önemli parametrelerdir. Ancak ilk ölçümlerde hemoglobin veya hematokritin normal olması ciddi iç kanamayı dışlamaz; zaman içindeki değişimlere odaklanmak gerekir.

Doku perfüzyonunun bozulmasıyla anaerobik metabolizma artar, bu da laktik asidoz ve baz defisitinde yükselmeye yol açar. Laktat ve baz defisitinin seri takibi, hem erken tanıda hem de resüsitasyonun etkinliğinin değerlendirilmesinde yol göstericidir. Bu değerlerde düzelme olmaması veya kötüleşme, devam eden şokun ve acil ileri müdahale gereksiniminin habercisidir.

Etiyoloji Araştıralım…

Travma hastasında şok tanısı yalnızca laboratuvar değerleri veya yaşamsal bulgulara dayanmaz; klinik yargı ve hastanın bağlamı her zaman ön plandadır. Travma mekanizması, yaralanmanın tipi, omurga hasarı olasılığı, eşlik eden hastalıklar ve yaş, bulguların yorumlanmasında belirleyici rol oynar.

Gizli kanamalar, dışarıdan görülenlere kıyasla daha ölümcül olabilir ve kolayca gözden kaçabilir. Tanı konduğunda resüsitasyon derhal başlatılmalı, eş zamanlı olarak şokun kaynağı araştırılmalı, gerekirse cerrahi konsültasyon yapılmalı veya donanımlı merkeze sevk planlanmalıdır. Anamnez, özellikle travma mekanizması, kuvvetin tipi ve yönü ile ilgili bilgiler, hasta, tanıklar ve hastane öncesi ekipten elde edilerek hızlı ve doğru şekilde aktarılmalıdır. Ayrıca kullanılan ilaçlar ve mevcut komorbiditeler de tabloyu değiştirebilir; antikoagülan ve antiagreganlar kanama riskini artırabilir, antihipertansifler vazokonstriksiyon yanıtını bozabilir, beta-blokerler ise taşikardiyi maskeleyebilir. Bu nedenle bilinçsiz hastalarda ilaç kutuları, cüzdan, tıbbi bileklik veya yakınlardan alınacak bilgiler mutlaka değerlendirilmelidir.

Aksi kanıtlanana kadar devam eden kanama varmış gibi hareket edilmelidir. Bu bağlamda da kanama odakları hızla gözden geçirilmelidir. ATLS bunu bir kısaltma algoritması olarak bir kural şeklinde Şekil 4 ve 5’teki gibi sunmuştur.

VOLÜM REPLASMANI VE DAMAR YOLU YÖNETİMİ

Yönetim: Travma Kaynaklı Şokta Temel Yaklaşım

Travmatik şokun tedavisinde iki temel hedef ön plana çıkar: erken ve etkili kanama kontrolü ile uygun sıvı resüsitasyonu yoluyla dolaşımdaki intravasküler hacmin yeniden sağlanması. Bu iki müdahale, hasta sonuçlarını doğrudan etkileyen kritik adımlardır. Bu nedenle, hastada kan kaybı bulguları ortaya çıkar çıkmaz – hatta sadece şüphelenildiğinde bile – sıvı tedavisine gecikmeden başlanmalıdır. Tanının kesinleşmesi veya kan basıncında düşüş beklenmeden tedaviye başlanması esastır.

Tedavi uygulamaları devam ederken hasta sürekli gözlemlenmeli ve düzenli aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir. Yaşamsal bulgular (kan basıncı, nabız, solunum sayısı), oksijen satürasyonu, idrar çıkışı, ETCO₂ (varsa), ve mental durum gibi parametreler klinik tabloyu izlemeye yardımcı olur. Bu fizyolojik yanıtlar aynı zamanda şokun altında yatan nedenin ortaya konmasında yol gösterici olabilir. Klinik değerlendirme dinamik bir süreçtir; müdahale sonrası her yanıtın izlenmesi ve yeni kararlara göre tedavinin güncellenmesi gerekir.

Travmatik şok yönetiminde multidisipliner ekip çalışması büyük önem taşır. Cerrahlar, girişimsel radyologlar, anestezistler ve yoğun bakım uzmanları gibi ilgili uzmanlarla erken dönemde kurulan iş birliği hem tanısal sürecin hem de gerekli müdahalelerin zamanında ve etkili biçimde yapılmasını sağlar. Böylece travma hastasına kapsamlı, organize ve hızlı bir bakım sunulabilir.

Kanamanın kontrolü, travmatik şokun yönetiminde merkezi önemdedir. Şoktan çıkışın temel şartı, dolaşım hacmini yerine koymanın yanı sıra etkin bir şekilde kanamayı durdurmaktır. Kan kaybı devam ederken sadece sıvı replasmanı yapmak, geçici ve etkisiz bir çözüm olur. Bu nedenle, resüsitasyon sürecinin başarısı, öncelikle kanamanın durdurulmasına bağlıdır. Hem internal (iç) hem de eksternal (dış) kanamaların hızla tespit edilip kontrol altına alınması hayati önemdedir.

Travma hastasına yaklaşımda kullanılan xABCDE algoritması doğrultusunda yönetim planlanır. İlk olarak hayati dış kanamalar tespit edilir ve hızlıca basınç uygulaması, gaz tampon veya gerekirse turnike kullanımıyla kontrol altına alınır. Ardından hava yolunun açıklığı sağlanır. Solunum değerlendirilirken tansiyon pnömotoraks bulguları aranır; bu klinik tablo saptandığında acilen dekompresyon uygulanmalıdır. Göğüs muayenesinde hemotoraks şüphesi varsa, bu tanı fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle doğrulanır ve toraks tüpü ile boşaltılır. Tüm bu müdahaleler, kardiyak output’un yeniden sağlanması, organ perfüzyonunun artırılması ve doku oksijenlenmesinin iyileştirilmesi açısından temel önemdedir.

Damar hacminin yeniden sağlanması, travmatik şok yönetiminin ayrılmaz bir parçasıdır. Bu amaçla uygulanan sıvı resüsitasyonu, tanısal görüntüleme işlemleri (örneğin FAST veya BT) tamamlanmadan önce başlatılmalıdır. Hasta acil servise ulaştığı anda damar yolu açılmalı ve uygun sıvı tedavisi gecikmeksizin başlanmalıdır. Zamanında başlanan sıvı resüsitasyonu, hipovolemik şokun kontrol altına alınmasında ve mortalitenin azaltılmasında kilit rol oynar. Tedavi süresince hastanın yanıtı düzenli olarak değerlendirilerek sıvı tedavisinin dozu ve tipi dinamik şekilde ayarlanmalıdır.

Damar Hacminin Yeniden Sağlanması (Vasküler Volüm Replasmanı)

Travma hastasında şok yönetiminide dolaşımdaki damar hacminin yeniden sağlanması amacıyla uygulanan sıvı resüsitasyonuna, tanısal işlemler (örneğin FAST, BT) yapılmadan önce başlanmalıdır. Hasta acil servise ulaştığında ilk müdahale olarak damar yolu hemen açılmalı ve sıvı tedavisine gecikmeden başlanmalıdır. Zamanında başlanan sıvı uygulaması, şokun kontrol altına alınması açısından hayati öneme sahiptir.

Sıvı tedavisinin etkinliğini belirleyen önemli faktörlerden biri kateter seçimidir. Kateterle sağlanacak sıvı akış hızı, kullanılan kateterin iç çapının 4. kuvvetiyle doğru; uzunluğunun ise 8 katı ile ters orantılıdır (Figür 6). Bu nedenle geniş lümenli ve kısa periferik kateterler (16 G veya daha geniş) resüsitasyon için idealdir. Eğer periferik damar yolu açılamıyorsa, tibia gibi uygun bir bölgeden intraosseöz (IO) girişim yapılabilir (Figür 7). Bununla eş zamanlı olarak santral venöz kateterizasyon için hazırlıklara başlanmalıdır.

Sıvı resüsitasyonunda kullanılacak sıvının türü de tedavi başarısını etkiler. İdeal olarak, kan ürünleri tercih edilmelidir. Eritrosit süspansiyonu, plazma ve trombositler genellikle birlikte verilir. Bazı merkezlerde tam kan (whole blood) kullanımı da yaygındır. Bu ürünlerin temin edilemediği durumlarda, geçici olarak izotonik kristalloid sıvılar verilebilir. Ancak kristalloid kullanımı mümkün olduğunca sınırlı tutulmalıdır, çünkü aşırı kullanımı dilüsyonel koagülopati ve doku ödemine neden olabilir. Kolloid ve hipertonik çözeltilerin, izotonik kristalloidlere üstünlüğü kanıtlanmamıştır, bu nedenle rutin kullanımları önerilmez.

Kan ürünleriyle resüsitasyonda, 1:1:1 oranında eritrosit, plazma ve trombosit verilmesi önerilen stratejidir. Bu yaklaşım hem oksijen taşıma kapasitesini hem de hemostatik dengeyi korumayı hedefler. Kan grubu bilinmeyen veya acil durumdaki hastalarda, O Rh (-) eritrosit ve AB plazma kullanılır. Rh pozitif ürünler, doğurganlık çağındaki kadınlar haricinde, erkek ve postmenopozal kadınlarda güvenle tercih edilebilir.

Sıvı tedavisine başlanırken erişkin hastalarda genellikle ilk geçici seçenek olarak 250–500 mL kristalloid sıvı (maksimum 1 L) ile başlanır. Eğer hasta 20 kg’dan daha düşük bir çocuksa, başlangıç dozu 10 mL/kg olacak şekilde ayarlanmalıdır. Kan ürünlerinin hemen temin edilemediği durumlarda bu dozlarla geçici destek sağlanır. Tüm sıvılar, özellikle büyük hacimlerde uygulanacak olanlar, resüsitasyon sırasında gelişebilecek iatrojenik hipoterminin önlenmesi açısından 39°C’ye kadar ısıtılarak verilmelidir.

Hemorajik Şokta Resüsitasyon Hedefleri

Travma hastasında resüsitasyonun temel hedeflerinden biri, intravasküler volümün yeniden sağlanmasıdır. Ancak, dolaşım hacmini “normal” kan basıncı düzeyine kadar tamamlamak her zaman uygun değildir. Özellikle kontrolsüz kanamanın mevcut olduğu durumlarda, kan basıncının hızla ve fazla yükseltilmesi, mevcut kanamayı artırarak hastanın durumunu daha da kötüleştirebilir. Bu nedenle, kan basıncı hedeflerinin belirlenmesinde dikkatli olunmalı, her hastaya aynı agresif sıvı stratejisi uygulanmamalıdır.

Bu bağlamda geliştirilen ve literatürde özellikle penetran gövde travmalarında destek gören bir yaklaşım olan izin verilen hipotansiyon (permissive hypotension), şok yönetiminde önemli bir strateji olarak öne çıkmaktadır. Bu yaklaşımda amaç, nihai hemostaz sağlanana kadar kan basıncını aşırı yükseltmeden, hayati organlara yetecek kadar perfüzyonu sürdürecek seviyede sıvı desteği sağlamaktır. Böylece hem oksijen sunumu korunmuş olur hem de aşırı sıvı uygulamasıyla kanamanın özellikle dilüsyon nedenli şiddetlenmesi engellenmiş olur.

İzin verilen hipotansiyonda sıvı hedefi, invaziv ölçümler yerine daha pratik klinik belirteçlere dayandırılır. Örneğin, hastanın bilincinin açık olması ve orta düzeyde dolgun bir radial nabzın palpe edilebilmesi, yeterli organ perfüzyonunun sağlandığını ve sıvı resüsitasyonunun yeterli düzeyde olduğunu gösteren basit ve etkili kriterlerdir. Bu yaklaşım, hastaya zarar vermeden kan basıncını düşük ama işlevsel bir seviyede tutmayı hedefler.

Künt travmalarda izin verilen hipotansiyon uygulamasıyla ilgili veriler sınırlı olmakla birlikte, bazı durumlarda penetran travmalardaki yaklaşıma benzer bir strateji uygulanabilir. Bu durumda hedeflenen sistolik kan basıncı yaklaşık 90 mmHg olabilir. Bu hedef doğrultusunda, 100–200 mL’lik küçük hacimli sıvı veya kan ürünü infüzyonları, hastaya hemostaz sağlanıncaya kadar dikkatli bir şekilde verilebilir. Ancak bazı klinik durumlarda bu strateji geçerli değildir. Özellikle kafa travması, spinal kord yaralanması veya bilinen hipertansiyon öyküsü olan hastalarda, perfüzyonun sürdürülebilmesi açısından hedef sistolik kan basıncı 110 mmHg civarında tutulmalıdır.

Öte yandan, izin verilen hipotansiyon bazı özel durumlarda kesinlikle önerilmez. Bunlar arasında; kanamanın kontrol altına alınabileceği bir merkezde olunduğu halde konservatif tedavi tercih edilmesi, hasta transferi sırasında güvenli hemodinamik stabilitenin sağlanamaması ve tanımlanmış kanama kaynağı olan künt travma olguları yer alır. Bu gibi durumlarda hastaya yeterli perfüzyon sağlayacak düzeyde sıvı ve kan ürünleri verilerek dolaşım desteği sağlanmalı ve cerrahi ya da girişimsel tedavi için uygun şartlar hazırlanmalıdır.

Resüsitasyona Klinik Cevaplar

Travma hastasında resüsitasyona verilen yanıtın yakından izlenmesi, şokun şiddetinin belirlenmesi ve sonraki müdahalelerin planlanması açısından kritik öneme sahiptir. Bu değerlendirme, aynı zamanda kesin girişim veya transfer gereksiniminin aciliyetini de ortaya koyar. İlk resüsitasyona verilen yanıtın yakından takip edilmesi sayesinde, kan kaybı tahmin edilenden fazla olan veya kanaması devam eden hastalar erken dönemde tanınabilir.

Bu süreçte hastanın yaşamsal bulguları ve perfüzyonun klinik belirtileri sürekli olarak izlenmelidir. Klinik değerlendirme, mutlaka objektif perfüzyon ölçümleri ile desteklenmelidir. Bu yaklaşım, etkili bir resüsitasyonun temel bileşenlerinden biridir. Laboratuvar parametreleri de izlemde önemli bir rol oynar. Laktat düzeyi, baz defisiti ve idrar çıkışı, resüsitasyonun yeterliliğini değerlendirmede başlıca göstergelerdir. Yetişkinlerde idrar çıkışının en az 0.5 mL/kg/saat, çocuklarda ise 1–2 mL/kg/saat olması yeterli perfüzyonun göstergelerindendir. Ancak bu parametrelerdeki değişiklikler zaman içinde ortaya çıktığından, akut resüsitasyon sırasında tek başlarına hızlı fayda sağlamazlar.

Vital bulguların normale dönmesi, özellikle kan basıncı, nabız basıncı ve kalp hızının düzelmesi, perfüzyonun iyileştiğini gösterebilir. Bununla birlikte, bu değerlerin normale dönmesi her zaman organ düzeyinde perfüzyonun ve doku oksijenlenmesinin tamamen normale döndüğü anlamına gelmez. Bu nedenle klinik değerlendirme çok boyutlu yapılmalıdır.

Uygun koşullar mevcutsa, yatak başında yapılan eFAST ile inferior vena cava (IVC) değerlendirmesi de faydalı bilgiler sunar. IVC’nin kollabe olması hipovolemiye işaret ederken, dilatasyon göstermemesi yetersiz resüsitasyonu düşündürür. Bu yöntem, hızlı ve pratik bir şekilde volüm durumunu değerlendirme imkânı sağlar.

Makrohemodinamik yanıt tipleri, kan basıncı ve kalp hızı gibi ölçümler üzerinden üç gruba ayrılabilir. Bunlardan ilki, tam yanıt verenlerdir. Bu hastalarda, ilk sıvı uygulamasının ardından hemodinamik parametreler normale döner ve perfüzyon bozukluğu bulguları düzelir. Genellikle ciddi aktif kanaması veya büyük miktarda kan kaybı olmayan bu hastalarda ek sıvı veya kan ürününe hemen gerek duyulmaz. Ancak, kan grubu belirlenmiş ve çapraz karşılaştırması yapılmış kan ürünlerine erişim hazır tutulmalıdır. Bu hastalarda yaralanmaların ayrıntılı değerlendirilmesine hızlıca devam edilir.

Geçici yanıt verenler (transient responders), başlangıçta sıvı veya kan ürünlerine olumlu yanıt vererek kan basıncı ve nabız gibi hemodinamik parametreleri düzelen, ancak kısa süre içinde tekrar bozulma gösteren hastalardır. Bu tablo genellikle devam eden ve henüz kontrol altına alınmamış kanamanın işaretidir. Bu grup hastalarda, resüsitasyona geçici düzelme olsa bile, hızlı bir şekilde yeniden hemodinamik instabilite gelişmesi, cerrahi veya girişimsel kanama kontrolünün acilen gerektiğini gösterir. Bu nedenle bu hastalar derhal cerrahi ekibe, girişimsel radyolojiye veya kanama kontrolü yapabilecek uygun merkeze yönlendirilmelidir. Ayrıca bu süreçte kan ürünleri hazır olmalı ve olası masif transfüzyon protokolleri devreye alınmalıdır.

Yanıt vermeyenler (nonresponders) ise, agresif sıvı veya kan ürünleri replasmanına rağmen hemodinamik parametrelerinde anlamlı bir düzelme göstermeyen hastalardır. Bu tablo, genellikle masif ve kontrolsüz kanamaya veya ileri derecede dolaşım yetmezliğine işaret eder. Bu grup hastalarda vakit kaybetmeden kanama kaynağına yönelik cerrahi müdahale yapılmalı ya da girişimsel yöntemlerle kanama kontrol altına alınmalıdır. Yeterli resüsitasyona rağmen hemodinamik iyileşme olmaması, bazen de eşlik eden ağır kardiyak yaralanmalar, majör vasküler hasarlar veya çoklu organ yetmezliği ile ilişkili olabilir. Bu nedenle yanıt vermeyen hastalarda ileri düzey müdahaleler, masif transfüzyon, cerrahi ekip mobilizasyonu ve yoğun bakım hazırlığı eş zamanlı yürütülmelidir.

Geçici yanıt verenler ve yanıt vermeyenler, travma hastasında prognoz açısından en yüksek risk grubunu oluşturur. Her iki grupta da zaman kritik faktördür; dakikalar içinde doğru karar verilebilmesi, hayatta kalma olasılığını belirgin şekilde etkiler. Bu nedenle, acil servis ekibinin resüsitasyona yanıt tiplerini tanıması ve buna göre hızlı aksiyon alması, modern travma yönetiminin temel ilkelerinden biridir.

Sıvı resüsitasyonuna yanıt vermeyen hastalarda öncelikle nonhemorajik şok nedenleri yeniden değerlendirilmelidir. Tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponad, kardiyojenik şok ve nörojenik şok gibi klinik olarak tanınabilir ve tedavi edilebilir durumlar, sistematik bir yeniden muayene (xABCDE) ile araştırılmalıdır. Eğer bu nedenlerden biri saptanamazsa, hastada devam eden masif internal hemoraji olduğu kabul edilir ve acil cerrahi müdahale veya anjioembolizasyon gibi kesin kanama kontrol yöntemleri uygulanır. Uygun uzmanlık veya kaynakların bulunmadığı durumlarda, hastanın zaman kaybetmeden donanımlı bir merkeze transferi planlanmalı ve derhal başlatılmalıdır.

Travmatik Şok Resüsitasyonunu Etkileyen Diğer Faktörler

Travma hastalarında yaş, mevcut kronik hastalıklar ve fizyolojik durumlar, şoka verilen yanıtı doğrudan etkileyen önemli faktörlerdir. Bu nedenle, resüsitasyon sürecinde her hasta grubuna özgü özellikler dikkate alınmalı ve standart yaşamsal bulgular tek başına yeterli kabul edilmemelidir.

Çocuklarda, yaşa özgü normal vital değerler bulunur ve dolaşımdaki toplam kan hacmi erişkinlere göre daha düşüktür. Bu nedenle, çocuklarda şoktan dolaşım kollapsına geçiş çok daha hızlı gerçekleşir. Taşikardi ve hipotansiyon çocuklarda genellikle geç bulgular olup, bu bulgular görüldüğünde şok genellikle ileri evrededir. Bu durum pediatrik hastalarda erken tanı ve hızlı müdahalenin önemini artırır.

Yaşlı erişkinlerde, kan kaybına karşı fizyolojik yanıt kapasiteleri sınırlıdır ve organ iskemisi daha kısa sürede gelişebilir. Beta bloker kullanımı taşikardik yanıtı baskılayarak şok tablosunu maskeleyebilir, antihipertansif ilaçlar ise vazokonstriksiyon cevabını engelleyebilir. Hipertansiyon öyküsü olan yaşlı hastalarda, yeterli organ perfüzyonunu sağlamak için daha yüksek hedef kan basıncı gerekebilir. Ayrıca kalp pili (pacemaker) kullanan hastalarda, cihazın sabit hız ayarı nedeniyle hacim kaybına rağmen taşikardi gelişmez ve bu da şokun tanısını zorlaştırabilir.

Atletik bireylerde, istirahat kalp hızı genellikle düşüktür ve kardiyak output artış kapasitesi yüksektir. Ancak bu fizyolojik adaptasyonlar nedeniyle taşikardi ve hipoperfüzyon bulguları daha silik olabilir. Klinisyen, bu kişilerde “normal” görünen bir kalp hızının aslında kompansatuvar bir yanıt olabileceğini bilerek şokun ciddiyetini hafife almamalıdır.

Gebelerde, fizyolojik olarak kan hacmi artmıştır ve hafif taşikardi ile taşipne normal kabul edilir. Bu durum, travma öncesi gerçek normal vital değerlerin belirlenmesini güçleştirir. Özellikle üçüncü trimesterde, supin pozisyonda büyümüş uterus inferior vena cava’ya baskı yaparak preload’u azaltır ve kalp debisini düşürür. Bu nedenle resüsitasyon sırasında hastanın sağ yana yatırılması veya uterusun elle sola itilmesi, vena cava üzerindeki baskının azaltılması ve dolaşımın iyileştirilmesi açısından önemlidir.

Alkol veya madde intoksikasyonu olan hastalarda, mental durum değerlendirmesi yanıltıcı olabilir. Bilinç değişikliği yalnızca şoka değil, eşlik eden kafa travmasına veya doğrudan madde etkisine de bağlı olabilir. Bu nedenle bu hasta grubunda şokun klinik takibi, mental durum üzerinden tek başına yapılmamalıdır.

Sonuç olarak, travma hastasında resüsitasyon yanıtı; yaş, ilaç kullanımı, mevcut fizyolojik durum ve özel hasta grupları (gebeler, atletik bireyler, pediatrik hastalar) göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir. Standart vital bulgulara körü körüne bağlı kalmak yerine, klinik bağlam içinde bütüncül değerlendirme yapılması, doğru tanı ve etkili tedavi açısından hayati önem taşır.

Kanama resüsitasyonuna TXA (Tranexamic acid) kullanımı

Travma hastalarında hipofibrinoliz ve koagülopati, devam eden kanamanın ve resüsitasyona yanıtsızlığın önemli nedenleri arasında yer alır. Bu durumlarda traneksamik asit (TXA) uygulaması, pıhtı stabilitesini koruyarak kanamanın kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir. TXA, plazminojenin lizine bağlanmasını yarışmalı ve geri dönüşlü olarak inhibe eden sentetik bir moleküldür (Figür 9). Bu mekanizma ile plazminin fibrine bağlanması engellenir, fibrinolitik aktivite azalır ve mevcut pıhtının stabil kalması sağlanır. Böylece hemostazın bozulması önlenir ve kan kaybı azaltılır.

TXA’nın etkinliği, uygulama zamanlaması ile doğrudan ilişkilidir. Travmadan sonraki ilk üç saat içinde verildiğinde, kanamalı, hipotansif ve yüksek riskli travma hastalarında mortaliteyi anlamlı düzeyde azaltır. Bu nedenle, bazı olgularda TXA uygulamasına hastane öncesi dönemde, yani ambulans aşamasında başlanabilir. Uygulama şekli, genellikle iki farklı protokolden birine dayanır. Standart yaklaşımda, ilk üç saat içinde 1 gram TXA bolus uygulanır ve ardından 8 saat boyunca 1 gram infüzyon verilir (toplam 2 gram). Alternatif olarak 2 gram tek doz uygulama da kullanılabilir. Mevcut kanıtlar, her iki yöntemin de güvenli ve etkili olduğunu göstermektedir. TXA’nın travmadan 3 saatten sonra rutin olarak uygulanması önerilmez. Ancak laboratuvar testleri ile hiperfibrinoliz saptanmışsa, geç dönemde de kullanımına karar verilebilir.

Antikoagülanlar, Antiplateletler ve Tersine Çevirme

Antikoagülan ve antiplatelet ilaçlar; kardiyovasküler, hematolojik ve çeşitli diğer kronik hastalıkların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Yaşlı travma hastalarının sayısındaki artışa paralel olarak, bu ilaçları kullanan hastalar acil servislerde giderek daha sık karşılaşılır hale gelmiştir. Bu ilaçlar pıhtı oluşumunu farklı mekanizmalarla inhibe eder. Etki yolları arasında vitamin K antagonizması, koagülasyon faktörlerinin inhibisyonu ve trombosit agregasyonunun engellenmesi yer alır. Bu mekanizmalar, travma sonrası hemostaz sürecini bozarak şok resüsitasyonunu daha karmaşık hale getirebilir ve tedaviye yanıtsızlığa katkıda bulunabilir.

Acil serviste bu hastalar değerlendirilirken, mümkünse PT, PTT, INR, trombosit sayısı ve viskoelastik testler (TEG, ROTEM) gibi laboratuvar tetkikleri istenmelidir. Anti-Xa aktivite testleri de değerlidir, ancak çoğu acil durumda erişilebilirliği sınırlıdır. Antikoagülan veya antiplatelet etkinin geri çevrilmesi (reversiyon) kararı klinik tabloya göre verilir. Bu işlem, özellikle yanıt vermeyen hemorajik şok, eşlik eden intrakraniyal kanama veya acil cerrahi gerekliliği durumlarında önerilir. Reversiyon amacıyla kullanılabilecek ürün ve ajanlar arasında protrombin kompleks konsantresi (PCC), taze donmuş plazma (FFP), trombosit süspansiyonu ve spesifik antidotlar (örneğin idarucizumab, andeksanet alfa) bulunur (Figür 10). Uygulama, kurum protokollerine ve ilgili uzman önerisine göre planlanmalıdır. Ancak unutulmamalıdır ki, reversiyon ajanları ciddi trombotik komplikasyonlar oluşturabilir. Bu nedenle, bu tedavi yalnızca yaşamı tehdit eden durumlarda özellikle ciddi intrakraniyal veya spinal kanamalarda uygulanmalıdır.

Hemorajik Şokta Vazopressörleri Kullanabilir miyiz?

Hemorajik şokta vazopressörler, birincil tedavi yöntemi olarak önerilmez. Bu ilaçlar, prekapiller arteriolleri daraltarak kan basıncını artırır; ancak bu etki, periferik perfüzyonu bozarak doku oksijenlenmesini olumsuz yönde etkileyebilir. Dolayısıyla, kanama kontrolü ve dolaşım hacminin yerine konması sağlanmadan vazopressör kullanımı, altta yatan sorunu çözmez ve hatta hücresel düzeyde perfüzyonu daha da kötüleştirebilir.

Vazopressörlerin kullanım yeri, ancak geçici ve destekleyici durumlarla sınırlıdır. Örneğin hızlı ardışık entübasyon (RSI) sırasında kullanılan ilaçların neden olduğu hipotansiyonun düzeltilmesinde veya cerrahi girişime kadar geçen sürede kısa süreli hemodinamik stabilizasyon gerektiğinde kullanılabilir. Bu gibi senaryolarda amaç, yalnızca kısa vadeli destek sağlamak olmalıdır.

Uzun süreli vazopressör kullanımı, hücresel düzeyde perfüzyonun daha da bozulmasına yol açabileceğinden kesinlikle tercih edilmez. Sonuç olarak, hemorajik şokta asıl tedavi, kanamanın kontrol altına alınması ve intravasküler hacmin yeniden sağlanmasıdır. Vazopressörler, hiçbir koşulda kanama tedavisinin yerini almamalı, yalnızca uygun endikasyonda ve kısa süreyle kullanılmalıdır.

Travmaya bağlı non-hemorajik şokların tespiti ve yönetimi

Travma hastasında nörojenik şok, travma mekanizması ve fizik muayene bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde; hipotansiyon, bradikardi, paralizi, uyuşukluk veya hissizlik, periferik ekstremitelerde sıcaklık artışı gibi bulgularla kendini gösterebilir. Nörojenik ve hemorajik şokun aynı hastada bir arada bulunabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle, ATLS protokolleri çerçevesinde kanama kontrolü sağlanmadan nörojenik şok tedavisine başlanmamalıdır.

Nörojenik ve diğer distribütif şok tiplerinde resüsitasyonun ilk adımı sıvı tedavisidir. Kanama yoksa izotonik kristalloidler güvenli ve etkili bir seçenektir. Nörojenik şokta hipotansiyon, nörolojik iyileşmeyi olumsuz etkileyebileceğinden, hedef ortalama arter basıncının (MAP) 85 mmHg veya üzerinde tutulması önerilir. Sıvı tedavisine rağmen hedef basınca ulaşılamıyorsa, vazopressör tedavisi eklenir. Noradrenalin, α1 ve β1 etkileriyle vazokonstriksiyon, kalp hızı ve kontraktiliteyi artırarak tüm omurilik seviyelerinde kullanılabilir. Fenilefrin ise T6 seviyesinin altındaki spinal yaralanmalarda tercih edilebilir; ancak β1 etkisi olmadığından bradikardiyi artırabilir. Vazopressörler ideal olarak santral venöz yol ile uygulanır; acil durumlarda periferik damar yolu kullanılabilir ancak bu geçici bir çözümdür.

Obstrüktif şok etiyolojileri arasında en sık görülenlerden biri tansiyon pnömotorakstır; acil göğüs dekompresyonu ile tedavi edilir. Kardiyak tamponad olgularında ultrason eşliğinde yapılan perikardiyosentez geçici rahatlama sağlar; kesin tedavi ise cerrahidir. Aktif veya yaklaşan kardiyak arrest durumlarında, resüsitatif sol torakotomi uygulanarak tamponad boşaltılabilir, doğrudan kalp masajı yapılabilir ve kanama kontrolü sağlanabilir.

Kardiyojenik şok travma sonrası özellikle künt kalp yaralanmalarında ortaya çıkabilir. Bu hastalarda acil serviste EKG değişiklikleri veya ritim bozuklukları saptanabilir ve 24–48 saat monitörizasyon gereklidir. Aritmi tedavisi, non-travmatik hastalardaki standart protokollere göre yapılır. Elektrolit, pH, oksijen ve karbondioksit düzeyleri normal aralıkta tutulmalı; gerektiğinde antiaritmik ilaç uygulanmalıdır. Ekokardiyografi, duvar hareketleri, kardiyak output ve yapısal/valvüler lezyonların değerlendirilmesinde faydalıdır. Normal EKG ve normal troponin düzeyine sahip hastalar genellikle güvenle taburcu edilebilir; ancak nadiren septum rüptürü gibi geç komplikasyonlar gözden kaçabilir. ST segment elevasyonu, miyokard kontüzyonu veya travmaya bağlı koroner arter hasarının göstergesi olabilir ve bu durumda anjiyografi, anjiyoplasti veya cerrahi müdahale gibi tedavi seçenekleri düşünülmelidir. Komple atriyoventriküler blok gelişirse, geçici veya kalıcı pacemaker takılması gerekebilir ve hasta kardiyotorasik cerrahi imkanlarına sahip bir merkeze sevk edilmelidir.

Resüsitasyonun Sonlandırılması

Resüsitasyonun sonlandırılması, iyileşme belirtisinin ve “yaşam belirtilerinin” (Pupil yanıtı, spontan ventilasyon, palpe edilebilen nabız, ölçülebilen kan basıncı, ekstremite hareketi, elektriksel kardiyak aktivite) gözlenmediği durumlarda gündeme gelir. Genel kabul gören kriterlere göre; künt travmada 10 dakikadan uzun, penetran travmada ise 15 dakikadan uzun süre CPR yapılmasına rağmen yaşam belirtisi yoksa resüsitasyon sonlandırılabilir. Ultrason ile kalp hareketi saptanmayan, tamponadı olmayan ve sadece elektriksel aktivite görülen olgularda da resüsitasyonun devamı genellikle faydasız kabul edilir. Bu karar, travma türü, müdahale süresi ve mevcut klinik bulgular ışığında, etik ve profesyonel çerçevede alınmalıdır. Resüsitasyonun sonlandırılması, ekip için zorlayıcı ve duygusal bir süreç olabilir. Bu nedenle olay sonrası yapılandırılmış profesyonel destek sağlanması ve ekip içi değerlendirme (debriefing) yapılması önerilir.

Sonuç olarak, TCA yönetiminde amaç, hızla tanınan ve tersine çevrilebilen nedenlere odaklanmak, geri dönüşsüz olgularda ise objektif kriterlere dayalı olarak resüsitasyonu durdurmaktır. Bu yaklaşım, hem hasta güvenliği hem de ekip sağlığı açısından kritik öneme sahiptir.

Kimleri, Nasıl Transfer Edelim?

Aşağıdaki durumlarda acil transfer düşünülmelidir:

• Cerrahi girişim gereksinimi (laparotomi, ortopedi vs.)
• Yoğun bakım, kardiyak monitör, obstetri, pediatri eksikliği
• Girişimsel radyoloji gereksinimi

 Transfer sırasında:

• Hacim replasmanı devam eder
• Havayolu güvenliği, solunum desteği, kanama kontrolü sağlanır
• Detaylı hasta özeti ile birlikte ileri merkeze sevk edilir

Travma yönetiminde xABCDE yaklaşımının “C – Circulation (dolaşım)” basamağında, mevcut sağlık kuruluşunun imkanlarının hastanın tedavisi için yetersiz olduğu durumlar ortaya çıkabilir. Bu gibi senaryolarda, erken dönemde transfer planlaması yapmak kritik öneme sahiptir. Gecikmeden alınacak transfer kararı, hastanın prognozunu belirgin şekilde iyileştirebilir.

Transfer gereksinimi doğuran durumlar arasında; cerrahi veya girişimsel (anjiyografik) kanama kontrolü ihtiyacı, yoğun transfüzyon ve kan ürünü temini gerekliliği, özelleşmiş bakım birimlerine (yoğun bakım, kardiyak monitörizasyon, yanık ünitesi, pediatrik veya obstetrik yoğun bakım) ihtiyaç ve multidisipliner uzmanlık desteği yer alır. Bu uzmanlık alanları ortopedi, plastik ve rekonstrüktif cerrahi, beyin cerrahisi ve spinal cerrahiyi içerebilir.

Transfer kararı verildiğinde, lojistik planlama vakit kaybetmeden başlatılmalıdır. Resüsitasyon ve şok yönetimi, yalnızca transfer öncesinde değil, transfer sırasında ve sonrasında da kesintisiz olarak sürdürülmelidir. Bu süreçte sıvı replasman planı net olarak belirlenmeli; hangi kan ürünlerinin ve kristalloidlerin kullanılacağı önceden planlanmalıdır. Kanamalı yaralar için acil müdahale protokolleri hazır olmalı, ayrıca hava yolu açıklığı ve solunumun sürekliliği güvence altına alınmalıdır.

Sonuç olarak, travma hastasının transfer süreci yalnızca lojistik bir organizasyon değil, aynı zamanda devam eden aktif resüsitasyonun bir parçasıdır. Bu nedenle transfer planı, hem tıbbi hem de operasyonel gereklilikler dikkate alınarak hızlı ve organize bir şekilde yürütülmelidir.

SON SÖZ

Şok yönetimi, yalnızca protokollere bağlı değil, hastaya özgü fizyolojik yanıta göre şekillenen dinamik bir süreçtir. Hedef, dolaşımın yeniden sağlanması, doku perfüzyonunun geri kazanılması ve nihayetinde organ fonksiyonlarının korunmasıdır.

Kritik Noktalar:

• Şoku erken tanı, geç kalınmadan volüm tedavisine başla.
• Kaynak kontrolü en az sıvı kadar önemlidir.
• Klinik izlem + laktat/baz defisiti + idrar çıkışı = başarının anahtarı
• Permissive hipotansiyon bazı hastalarda hayat kurtarır.
• Yanıtsız hasta varsa xABCDE yeniden yapılmalı.

Şok, dolaşım bozukluğunun klinik yansıması olup, belirtileri ve fizyolojik bulguları hem şokun şiddetine hem de hastaya özgü faktörlere göre değişkenlik gösterir. Travma hastalarında en sık görülen şok tipi hemorajik şoktur ve bu durumun hızlı tanınması ile kanamanın kontrol altına alınması, yaşam kurtarıcı öneme sahiptir. Tedavide temel amaç, şokun nedenini belirleyip hedefe yönelik müdahaleyi zaman kaybetmeden uygulamaktır.

Travma hastasında şok tanısı koymak ve doğru değerlendirme yapmak, özellikle kan kaybı ve intravasküler hacim durumunun net olarak belirlenmesini gerektirir. Primer değerlendirme sırasında dolaşım anomalilerinin saptanması ve uygun resüsitasyon stratejilerinin hemen başlatılması şarttır. Resüsitasyon sürecinde, hastanın tedaviye verdiği yanıt düzenli olarak değerlendirilerek tedavi planı gerektiğinde yeniden uyarlanmalıdır.

Mevcut sağlık kuruluşunun kaynaklarının sınırlı olduğu durumlarda, hasta nakli erken dönemde düşünülmeli ve optimal bakımın sağlanabilmesi için transfer planlaması yapılmalıdır. Sonuç olarak, travma hastasında şok yönetimi; hızlı tanı, doğru tedavi öncelikleri ve gerektiğinde organize transfer süreci ile başarıya ulaşır.