Elektriksel Fırtına – Acil Servis Yönetimi

Elektriksel fırtına (EF), son derece kritik ancak acil serviste nadir görülen bir kardiyak acildir. Genel olarak 24 saat içerisinde üç veya daha fazla VT/VF episodunun ortaya çıkması olarak tanımlanır. Bu tanıma kalp pili (ICD) taşıyan hastalarda cihazın uygun şekilde yaptığı üç veya daha fazla müdahale de dahildir.^​1​

EF genellikle yapısal kalp hastalığı zemininde gelişir. Sıklıkla monomorfik VT (yaklaşık %80) şeklinde görülür ancak polimorfik VT veya VF episodları da olabilir. Akut miyokard enfarktüsü, kardiyomiyopatiler veya ileri kalp yetersizliği gibi yapısal kalp hastalığı durumlarında ortaya çıkabileceği gibi, nadiren Brugada sendromu, uzun QT sendromu, katekolaminerjik polimorfik VT (CPVT) gibi kanalopatilerde veya kardiyak sarkoidoz gibi infiltratif hastalıklarda da tetiklenebilir.

Klinik Özellikler

Klinik; hastanın bilinç durumuna ve hemodinamik etkilenme derecesine göre değişkenlik gösterir. Bazı hastalar kısa süren aritmilerle hafif semptomlar yaşarken çoğu durumda seri halde gelen VT/VF atakları çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, senkop veya kardiyak arrest tablosuyla seyredebilir. EF genellikle ciddi semptomlarla seyreder ve hemodinamik instabiliteye neden olur ancak kısa süren ve kendiliğinden sonlanan aritmi durumlarında asemptomatik olarak da tespit edilebilir.

Bir EF atağı sırasında kan basıncında ani düşüş, bilinç bulanıklığı, terleme ve periferik dolaşım bozukluğu gibi hipotansiyon bulguları gelişebilir. Ayrıca tekrarlayan aritmiler miyokard iskemisine ve kalp yetmezliği bulgularının kötüleşmesine yol açabilir.

EF çoğunlukla duyarlı bir miyokard zemini üzerinde bir tetikleyici faktörün varlığıyla ortaya çıkar. Örnek olarak, altta yatan zeminde yapısal kalp hastalığı veya kanalopatiler iken tetikleyici genellikle miyokard iskemisi, elektrolit bozukluğu, enfeksiyonlar, tirotoksikoz gibi durumlar olabilir. Sonuç olarak EF tanısı alan hastalar yüksek riskli kabul edilir ve acil serviste yakın monitörizasyon ile hızlı tedavi planlaması gerekir.^​2​

Tanı

EF tanısı klinik ve ekg ile konur. Acil serviste ardışık VT/VF ataklarının varlığı tanıyı akla getirebilir. ICD kullanan hastalarda cihazın kaydettiği şoklar da bu atakların kanıtı olabilir.

Her bir atakta gözlenen VT’nin morfolojisinin ne olduğu altta yatan nedenin tanısı açısından önemlidir. Örneğin monomorfik VT genellikle eski bir miyokard enfarktüsü skarına bağlı re-entry mekanizmasını düşündürürken, polimorfik VT/VF akut iskemi, elektrolit bozukluğu veya uzun QT gibi durumlara bağlı olabilir.

Yardımcı Tanısal Testler

• Laboratuvar: Elektrolit düzeyleri, Troponin, tiroid fonksiyon testleri, laktat, böbrek fonksiyon testleri, kan gazı analizi
• Ekokardiyografi: Yapısal kalp hastalıkları, duvar hareket kusurları, ejeksiyon fraksiyonu düzeyi, olası perikardiyal efüzyon vb açısından değerlendirilir.
• ICD incelemesi: Acil serviste mümkünse cihazın interrogasyonu yapılmalıdır. Bu sayede  cihazın son dönemde kaydettiği aritmiler, uyguladığı antitaşikardi pacing (ATP) veya şok sayısı ve bunların başarı durumu görülebilir.
•  Koroner değerlendirme: EF’nin altında yatan en kritik tetikleyicilerden biri akut koroner sendrom olabileceği için hastalar acil koroner anjiografi endikasyonu açısından değerlendirilmelidir.

Acil Servis Yönetimi

1. ABC değerlendirmesi ve resüsitasyon

Her hastada olduğu gibi tedavide ilk adım temel yaşam desteği ilkeleridir. Havayolu açıklığını ve oksijenizasyonu sağlanmalı; gerekirse yüksek akımlı oksijen verilmelidir. Solunum yetmezliği veya bilinç bozukluğu varsa entübasyon düşünülmelidir. Dolaşımın desteklenmesi için iv erişim sağlanmalı, hasta monitörize edilmelidir. Hastanın hemodinamik durumu yakından izlenmeli ve sürekli EKG monitörizasyonu yapılmalıdır.

2. Elektriksel kardiyoversiyon/defibrilasyon

EF’de ardışık VT/VF atakları görüleceği için,  aritmi yaklaşım protokollerini uygula. Hemodinamik olarak instabil VT varsa senkronize kardiyoversiyon tereddütsüz uygulanmalıdır. Monomorfik VT’lerde 100-200 joule arası senkronize kardiyoversiyon genellikle etkilidir. Polimorfik VT veya VF gelişen hastalarda ise hızlıca asenkron defibrilasyon uygulanmalıdır.

Defibrilatör kaşıklarını antero-posterior pozisyonda yerleştirmek ICD’li hastalarda cihazın üzerine gelmemesine dikkat ederek, akımın iletimini artırabilir ve ROSC şansını yükseltebilir.^​3​ Gerekirse refrakter VF için çift ardışık defibrilasyon yöntemine başvurulabilir. Erken veriler refrakter VF’de bu yöntemin standart defibrilasyona üstün olabileceğini düşündürmektedir.

3. Antiaritmik ilaç tedavisi

Elektriksel tedaviler sonrasında veya hemodinamik olarak stabil VT durumlarında iv antiaritmik ilaçlar ile tedavi hızla başlamalıdır. Genellikle ilk tercih amiodaron yüklemesi (150mg iv 10 dakikada) ve ardından infüzyonu olur. Alternatif olarak prokainamid veya lidokain düşünülebilir. Beta bloker tedavisi de uygun hastada erken dönemde eklenmelidir.^​4​

4. Sedasyon ve analjezi

Tekrarlayan şoklar ve hızlı taşikardi ataklarının hastada yarattığı ağrı ve stres sempatik sinir sistemini daha da aktif hale getirir ve aritmi döngüsünü besleyebilir. Bu nedenle hastalarda uygun sedasyon ve ağrı yönetimi EF yönetiminin önemli bir parçasıdır.^​5​ ESC 2022 kılavuzu da EF yönetiminde erken dönemde sedasyon önermektedir.^​6​

Sedasyon için benzodiazepinler (örn. midazolam) ve analjezi için opioid analjezikler (örn. fentanil) verilebilir.

5. Tetikleyici faktörlerin düzeltilmesi

• Akut iskemi: Akut koroner sendrom bulguları olan hastalarda PCİ
• Elektrolit bozuklukları: Hipokalemi ve hipomagnezemi agresif şekilde düzeltilmelidir. Özellikle polimorfik VT’de magnezyum sülfat (2gr iv bolus) ilk basamak tedavilerdendir.
• İlaçlar: QT uzamasına neden olan ilaçlar, tespit edilirse ilaçlar kesilir.
• Enfeksiyon ve ateş: Sepsis ve yüksek ateş EF tetikleyebilir. Uygun şekilde tedavi hızlıca başlanmalıdır.
• Tirotoksikoz: Tiroid hormon yüksekliği ciddi taşiaritmilere neden olabilir.

6. ICD yönetimi

ICD’li bir hastada gelişen EF’de cihazın davranışını yönetmek de çok önemlidir.  Cihazın uygunsuz veya yetersiz şok verdiği durumlarda ICD’nin kardiyoversiyon özelliğinin devre dışı bırakılması gerekir. Bu cihazın cilt altındaki ünitesinin üzerine mıknatıs tutulması ile sağlanabilir. Mıknatısın bu etkisi geçicidir ve mıknatıs uzaklaştırıldığında cihaz eski haline geri döner. Bu esnada cihaz VT/VF’i tedavi etmeyeceği için yeni atak olursa hemen harici şok verilmelidir.^​7​

Kardiyoloji hekimince cihaza kablosuz olarak bağlanılarak telemetrik inceleme yapılmalıdır.  Bu sayede son 24 saatteki tüm aritmi kayıtları incelenebilir ve kaç VT/VF  atağı olmuş, hızları neymiş, anti-taşikardi pacing (ATP) denemeleri başarılı mı, şoklar etkili olmuş mu, oversensing (cihazın t dalgası veya artefaktları yanlışlıkla VT algılaması) var mı? Bu inceleme yanlış pozitif şokları saptama ve gerçek aritmi yükünü belirleme açısından kritiktir.^​8​

Magnets!

Özetle, acil serviste ICD’li EF hastası yaklaşımında amaç hastayı gereksiz şok yükünden korumak, cihazın aritmileri doğru tanıyıp tedavi etmesini sağlamak ve cihaz kaynaklı sorun varsa bunu düzeltmek olmalıdır. Bu kapsamda, mıknatıs kullanımı, cihazı yeniden programlama ve uzman desteği alma temel adımlardır.

Örnek Vaka

64 yaşında erkek hasta, 3 yıl önce geçirdiği anterior MI sonrası iskemik kardiyomiyopati tanısıyla ICD takılmış. Son 2 saatte cihaz 5 kez şok uyguladığı için 112 ile acil servise geliyor. Gelişinde bilinç açık , hasta son derece ajite ve anksiyöz, göğüs ağrısı ve çarpıntı tarifliyor.

Monitörde 5 dakika arayla tekrarlayan monomorfik geniş kompleks taşikardi atakları izleniyor. İlk atak sırasında cihaz şok uyguluyor ve sinüs ritmine dönüyor, bir süre sonra tekrar VT başlayıp ICD yine şokluyor. Ekg aralardaki sinüs ritminde eski MI’a ait Q dalgaları ve anterior derivasyonlarda ST depresyonu mevcut, QT aralığı normal.

Acil Yönetimi

1. Hasta monitöre alınır alınmaz, harici defibrilatör pedleri antero-posterior pozisyonda yerleştirildi. ICD’nin tekrarlayan şoklarının hastayı daha da strese soktuğu görülerek hemen bir mıknatıs cihaz üzerine koyuldu (ICD şoklarını devre dışı bırakmak için). Ardından oluşan VT atağında ICD artık şoklamayacağı için ekip senkronize harici kardiyoversiyon ile VT’yi sonlandırdı.
2. Eş zamanlı olarak hasta oksijen maskesi ile desteklenirken, 150mg amiodaron 10 dakikada yavaş infüze edildi ve ardından 1mg/dk infüzyon başlandı. Esmolol 500 µg/kg iv puşe ve 50 µg/kg/dk infüzyon başlandı.^​9​
3. Sedasyon ve analjezi için hastaya 5mg midazolam ve 50 µg/kg  fentanil verildi.
4. Laboratuvar hızlıca çalışıldı: k:3.0 mEq/L, Mg:1.4 mg/dl, troponin yüksek ve kreatinin normal.  Hemen iv potasyum ve magnezyum replasmanı başlandı.
5. Kardiyoloji hekiminden konsültasyon istendi. ICD interogasyonu sonucunda şokların hepsinin uygun olduğu (cihaz gerçek VT’leri tanımış ve şoklamış) teyit edildi.  Cihaz programında VT algılama hızı 150/dk idi ve ATP denemesi yapmadan direct olarak şok olarak programlanmıştı. Kardiyolog, cihazı geçici olarak VT algılama hızını 170’e çıkartacak ve ATP denemesi ekleyecek şekilde yeniden programladı (böylece eğer VT 170/dk’nın altında kalırsa cihaz şoklamayacak, 170/dk’ı geçerse önce ATP deneyecek sonra şoklayacak).
6. İlk tedaviler sonrasında hastada VT atağı tekrarlamadı. Sinüs taşikardisi 110/dk, kan basıncı 100/60 mmHg civarında seyretti. Ekg’de ciddi iskemik değişiklik olmayan ancak troponin yüksekliği ve göğüs ağrısı devam eden hasta EF  atağı nedeniyle coroner yoğun bakıma yatırıldı.

Özet

Elektriksel fırtına yönetimi, acil servis hekiminin hızlı karar verme, ekip yönetimi ve geniş tedavi becerilerini sınayan zorlu bir durumdur. AHA ve ESC kılavuzları, EF yönetiminde multidisipliner yaklaşımı vurgular. Bu yaklaşıma göre bir yandan ACLS protokolleri harfiyen uygulanırken, diğer yandan anti-iskemik ve antiaritmik tedaviler, sempatik blokaj (sedasyon) ve girişimsel yöntemler entegre edilmelidir . Her EF hastası özeldir; altta yatan yapısal kalp hastalığı, aritminin tipi ve tetikleyiciler değişkenlik gösterir. Dolayısıyla tedavi planı her hasta için bireyselleştirilmeli ve gerekli tüm kaynaklar seferber edilmelidir . Doğru ve zamanında müdahalelerle, elektriksel fırtınadan hastanın sağ salim çıkarılması ve uzun dönem korunmasının sağlanması mümkündür. Unutulmamalıdır ki, böyle kritik anlarda ekip çalışması, soğukkanlılık ve kılavuzların rehberliği hayat kurtarıcı olacaktır.

Kaynaklar