2025 Amerikan Kalp Derneği Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzları Bölüm 9 – Pratik Klinik Özet

2025 Amerikan Kalp Derneği Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzları, kardiyak arrest, solunum arresti ve yaşamı tehdit eden kardiyovasküler aciller yaşayan yetişkinlerin resüsitasyonu ve yönetimi için kapsamlı öneriler sunmaktadır. Kılavuzun Yetişkin İleri Yaşam Desteği^​1​ bölümünde; defibrilasyon, elektriksel kardiyoversiyon, ileri hava yolu yönetimi, ilaç tedavileri ve damar yolu erişimi konularında önerilerde bulunmakta. Ayrıca, çift sıralı (double sequential) defibrilasyon, baş yukarıda (head-up) CPR ve bakım noktasında ultrason (POCUS) kullanımı gibi konulara da değinilmektedir.Bu yazımızda yukarıda bahsettiğimiz başlıkların öne çıkan noktalarını ve kılavuzun güncel önerilerini sizlerle paylaşacağım.
İyi okumalar..

1. Eve Götürülecek 10 Mesaj

1. Polimorfik VT: Polimorfik ventriküler taşikardi her zaman anstabil kabul edilmeli ve şok uygulamasındaki gecikmeler sonucu kötüleştireceğinden derhal defibrilasyonla tedavi edilmelidir.
2. Klinik Stabilite: Uygun İYD tedavisini yönlendirmek için hastanın klinik stabilitesinin (perfüzyon durumu) hızlı bir şekilde değerlendirilmesi esastır.
3. Atriyal Fibrilasyon Şok Enerjisi: Atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter kardiyoversiyonu için, daha düşük ayarlar yerine daha yüksek ilk şok enerjisi ayarları (≥200 J) tercih edilmelidir.
4. Şok Stratejisi: Yetişkin kardiyak arrestinde “istiflenmiş” (stacked) şoklar yerine, tek şok ve ardından hemen CPR stratejisi önerilmektedir.
5. Dirençli VF Yönetimi: Şoka dirençli ventriküler fibrilasyon (VF) tedavisinde vektör değişikliği (VC) veya çift sıralı defibrilasyonun (DSD) yararlılığı henüz kesinleşmemiştir; bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
6. Baş Yukarıda (Head-Up) CPR: Sıkı denetimli klinik çalışmalar dışında, baş yukarıda CPR kullanımı şu an için önerilmemektedir.
7. Damar Yolu Önceliği: Kardiyak arrest sırasında ilaç uygulaması için intravenöz (IV) erişim ilk seçenek olmaya devam etmektedir. IV erişim mümkün değilse veya gecikirse intraosseöz (IO) erişim makul bir alternatiftir.
8. Epinefrin Zamanlaması: Şoklanamaz ritimlerde (Asistoli/NEA) epinefrin mümkün olan en kısa sürede; şoklanabilir ritimlerde ise ilk defibrilasyon girişimi başarısız olduktan sonra uygulanmalıdır.
9. POCUS Kullanımı: Bakım noktası ultrasonografisi (POCUS), yalnızca deneyimli uygulayıcılar tarafından ve göğüs kompresyonlarını kesintiye uğratmadan yapılabiliyorsa geri döndürülebilir nedenleri dışlamak için kullanılmalıdır.
10. Resüsitasyonun Sonlandırılması (TOR): End-tidal karbondioksit (ETCO₂), resüsitasyon çabalarını sonlandırmak için tek başına bir kriter olarak kullanılmamalıdır; multimodal bir yaklaşımın parçası olmalıdır.

2. Defibrillation ve Aritmi Yönetimi

Defibrilasyon, shockable ritimlerde sağkalımı en çok etkileyen müdahaledir ve 2025 kılavuzu enerjiden çok zamanlama ve kesintisiz CPR üzerine odaklanır. Tek şok stratejisi, yığın şoklara tercih edilerek CPR kesintisinin minimal tutulması vurgulanır.

Temel Öneriler ve COR

COR 1: VF/pVT’de bifazik veya monofazik defibrilasyon endikedir; ilk müdahale defibrilasyondur.

COR 2a: Tek şok + hemen CPR yaklaşımı, ardışık çoklu şoka tercih edilir.

COR 2a: Bifazik cihazlar monofaziklere tercih edilir; enerji ayarı cihaz üretici önerisine göre yapılmalıdır.

Enerji Seviyeleri

Bifazik cihazlar için başlangıç genellikle 150–200 J civarındadır. Başarısız ilk şok sonrası, enerjiyi sabit (fixed) tutmak veya kademeli artırmak (escalating) benzer ilk şok başarı oranları gösterir (Class 2a). Ancak refrakter VF ile ilgili bir çalışmada; 200‑300‑360 J şeklinde artan enerji stratejisinin, çoklu şok gereken hastalarda organize ritme dönüş oranını bir miktar artırdığı görülmüştür. Bu durum, “enerji seviyesi ilk şokta değil, tekrarlayan şoklarda önem kazanabilir” mesajını destekler (Class 2b).

Ped Yerleşimi ve Vektör Mantığı

Ped (Pad) Yerleşimi ve Vektör Mantığı Doğru ped yerleşimi, enerji kadar kritiktir.

• Anterolateral (Birinci Tercih): Sağ üst ped sağ sternal kenarda klavikula altına; sol alt ped ise aksiller hatta, 4–5. interkostal aralıkta “apikal‑lateral” pozisyona yerleştirilir.
• Anteroposterior (Vektör Değişikliği): Üç başarısız şok sonrası düşünülebilecek bir seçenektir (Class 2b). Ancak rutin kullanımı için kanıtlar henüz kesinleşmemiştir.

Klinik İpucu: Şoka Dirençli mi, Tekrarlayan VF mi? Kılavuz, “shock‑refractory VF” (şoka dirençli) ile “recurrent VF” (tekrarlayan) ayrımının altını çizer. Birçok hastada, şok sonrası kısa CPR aralığında VF’nin tekrar başlaması gerçekte başarısız bir şok değil, ritmin tekrar bozulması olarak tanımlanır (tekrarlayan VF).

Bu nedenle, vektör değişikliği veya çift sıralı (double sequential) defibrilasyon denemeden önce şunlardan emin olunmalıdır:

1. Ped temas basıncı, jel/iletişim ve kablo bağlantıları tam mı?
2. CPR kesintisi 5 saniyenin altında tutuluyor mu?
3. İlk 3 şok “doğru enerji + doğru ped + doğru kompresyon” ile yapıldı mı?

3.İlaç Tedavileri: Adrenalin, Antiaritmikler ve Rutin Olmayanlar

2025 kılavuzu medikasyon yönetiminde, “daha fazla ilaç” yerine “doğru zamanda, kanıta dayalı ilaçlar” fikrini destekler. PARAMEDIC2 gibi dönüm noktası çalışmaların ışığında, ilaçların sağkalım ve nörolojik sonuçlar üzerindeki etkileri daha net tanımlanmıştır.

Adrenalin (Epinefrin) Adrenalin, ROSC ve kısa dönem sağkalımı artırırken, iyi nörolojik sonuçlar üzerindeki etkisi sınırlıdır. Ancak yine de arrest tedavisinin temel taşıdır (Class 1).

• Doz: 1 mg IV/IO, her 3–5 dakikada bir.
• Zamanlama:
  • Şoklanamaz Ritimler (Asistoli/NEA): İlk fırsatta, gecikmeden (“As soon as feasible”) verilmelidir (Class 2a).
  • Şoklanabilir Ritimler (VF/pVT): İlk defibrilasyon denemeleri başarısız olduktan sonra başlanması makuldür (Class 2a). Amaç, önce elektriksel tedaviyi denemek, direnç gelişirse vazopressör desteği ile koroner perfüzyonu artırmaktır.

PARAMEDIC2 trial çalışmasında:
Epinefrin, plaseboya kıyasla 30 günlük sağkalımı artırmış ancak taburculukta “iyi nörolojik sonucu” anlamlı düzeyde artırmamıştır. Bu bulgu, adrenalinin terk edilmesini değil; “erken ve algoritmik uygulanmasını, ancak beyin hasarı pahasına yaşamı sonsuz uzatma aracı olmadığını” gösterir.

Amiodaron ve Lidokain Defibrilasyona yanıt vermeyen dirençli VF/pVT durumunda her iki ajan da düşünülebilir (Class 2b). Rutin kullanımda birbirlerine belirgin bir üstünlükleri gösterilmemiştir.

• Amiodaron: 300 mg IV/IO bolus; gerekirse 150 mg ek doz yapılabilir.
• Lidokain: 1 – 1.5 mg/kg IV/IO ilk doz; gerekirse 0.5 – 0.75 mg/kg ek doz yapılabilir.

Not: Her iki ajan için de amaç, VF/pVT epizodlarını sonlandırmaya ve defibrilasyon başarısına yardımcı olmaktır. Nörolojik olarak iyi sağkalım üzerine dramatik bir etkileri kanıtlanmamıştır.

Rutin Kullanımı Önerilmeyen Ajanlar (Class 3: Yarar Yok) Kılavuz, spesifik endikasyonlar dışında aşağıdaki ilaçların “alışkanlık olarak” uygulanmasını önermez:
– Vasopressin: Adrenaline üstünlük göstermediği için rutin kullanımı önerilmez.
– Kalsiyum: Sadece hiperkalemi veya kalsiyum kanal blokörü toksisitesi gibi kanıtlanmış durumlarda kullanılmalıdır. “Her asistoliye bir ampul kalsiyum” yaklaşımı terk edilmelidir.
– Sodyum Bikarbonat: Hiperkalemi veya trisiklik antidepresan toksisitesi gibi durumlar haricinde; uzamış arrestlerdeki asidozu düzeltmek amacıyla rutin kullanımı önerilmez.
– Magnezyum: Sadece Torsades de Pointes (uzun QT ile ilişkili polimorfik VT) durumunda endikedir. Normal QT’li polimorfik VT veya rutin arrest yönetiminde yeri yoktur.

4.Damar Yolu Erişimi

Kılavuz, intravenöz (IV) yolun öncelikli olması gerektiğini vurgulamaktadır.

• Class 1 (LOE A): İlaç uygulaması için öncelikle intravenöz (IV) erişim denenmesi önerilir.
• Class 2a (LOE C-LD): IV erişim başarısız olursa veya mümkün değilse intraosseöz (IO) erişim makuldür.
  • Not: Son çalışmalar IO yolun, IV yola göre daha düşük ROSC oranlarıyla ilişkili olabileceğini düşündürse de, erişim sağlanamadığında IO makul bir alternatiftir.

5.Hava Yolu Yönetimi ve Fizyolojik İzlem

Hava yolu yönetiminde 2025 kılavuzu, “herkese entübasyon” yaklaşımı yerine; uygulayıcının deneyimine, sistemin performansına ve hasta özelliklerine dayalı esnek bir yaklaşımı benimser.

Basamaklı Hava Yolu Stratejisi

• Balon-Maske Ventilasyon (BMV): Özellikle şoklanabilir ritimlerde defibrilasyonu geciktirmemek adına, ileri hava yolu yerleştirilene kadar veya ilk tercih olarak BMV uygulanması makuldür.
• Supraglottik Hava Yolu (SGA): Hastane dışı kardiyak arrestte (OHCA), entübasyon başarı oranının düşük olduğu veya eğitim fırsatlarının sınırlı olduğu sistemlerde SGA (örn. i-Gel, LMA) kabul edilebilir bir alternatiftir.
• Endotrakeal Entübasyon (ETI): ETI başarı oranlarının yüksek olduğu ve optimal eğitim fırsatlarının bulunduğu sistemlerde, ETI veya SGA kullanımı arasında tercih yapılabilir (Class 2a). Kritik nokta, seçilen yöntemin CPR kesintilerini minimal tutmasıdır.

Doğrulama: Her türlü ileri hava yolu (ETI veya SGA) yerleştirildikten sonra, yerleşim doğruluğunu teyit etmek ve izlemek için dalga formu kapnografisi kullanımı şarttır.

Fizyolojik Rehberli CPR

Kılavuz, CPR kalitesini optimize etmek için mümkün olduğunda fizyolojik parametrelerin izlenmesini önermektedir (Class 2b).

• End-Tidal CO₂: Kompresyon kalitesinin ve kardiyak output’un bir göstergesidir. Kesin bir eşik değer belirlenmemiş olsa da, <10 mm Hg değerler genellikle düşük ROSC ihtimaliyle; >20 mm Hg değerler ise daha yüksek ROSC ihtimaliyle ilişkilidir.
• Diyastolik Kan Basıncı: Arteriyel hat mevcutsa, diyastolik basıncın izlenmesi CPR kalitesini artırabilir. Ancak yetişkinler için hedeflenecek spesifik bir basınç değeri (örn. 25 veya 30 mmHg gibi) kılavuzda tanımlanmamıştır.
• Uyarı: Düşük ETCO₂ değerleri kötü prognozla ilişkili olsa da, kılavuz tek başına ETCO₂ değerine dayanarak resüsitasyonun sonlandırılmasını (TOR) önermez (Zararlı).

6.Resüsitasyonun Sonlandırılması (TOR) Kuralları

Hastane Dışı Kardiyak Arrest (OHCA), kaynak yoğun bir süreçtir ve ne yazık ki sağkalım oranları düşüktür. 2025 Kılavuzu, “futilite” (beyhude çaba) ile “potansiyel sağkalım” arasındaki ayrımı netleştirmek için Resüsitasyonun Sonlandırılması (TOR) kurallarının önemini vurgular. Amaç, kaynakları doğru yönetmek ve sadece şansı olan hastaların hastaneye naklini sağlamaktır.

Kılavuz, TOR kurallarını EMS (Acil Tıp Hizmetleri) ekiplerinin yetkinlik düzeyine göre üç kategoriye ayırır:

Kime Hangi Kural Uygulanmalı?

1. BLS TOR Kuralı (Temel Yaşam Desteği): Sadece Temel Yaşam Desteği (BLS) eğitimi almış personelin bulunduğu ekipler (First Responders, EMTs) için uygundur.
2. ALS TOR Kuralı (İleri Yaşam Desteği): Sadece İleri Yaşam Desteği (ALS) eğitimi almış profesyonellerden oluşan ekipler için uygundur.
3. Universal (Evrensel) TOR Kuralı: Hem BLS hem de ALS ekiplerinin birlikte çalıştığı “kademeli yanıt” (tiered-response) sistemleri için uygundur.

ETCO₂ ve Sonlandırma Kararı: İnce Bir Çizgi !!

Kılavuz, ETCO₂‘nin sonlandırma kriteri olarak kullanımı konusunda çok net bir ayrım yapar:

• Entübe Hastalarda: 20 dakikalık İYD sonrası ETCO₂‘nin 10 mm Hg’nin altında kalması, düşük kardiyak output göstergesi olarak kabul edilebilir. Ancak bu tek başına değil, diğer faktörlerle birlikte değerlendirilmelidir.
• Entübe Olmayan (Maske/SGA) Hastalarda: Balon-maske veya supraglottik hava yolu (SGA) kullanılan hastalarda ETCO₂ ölçümlerinin güvenilirliği bilinmemektedir. Bu hastalarda sonlandırma kararı için evrensel bir ETCO₂ eşik değeri kullanılması önerilmez (Zararlı).
• Yüksek Değerler: Resüsitasyonun geç evrelerinde >20 mm Hg değerler tek başına “devam etme” sebebi olmamalıdır; diğer prognostik faktörler kötüyse resüsitasyon yine de sonlandırılabilir.

6. Yeni Teknoloji: POCUS, ETCO₂ ve Arter Basıncı

Yeni teknoloji başlığı, eski algoritmanın üzerine eklenen bir “yama” değil; CPR kalitesini ve karar süreçlerini daha objektif hale getiren yardımcı sensörler olarak kılavuzda bahsedilmiş.

• POCUS (Bakım Noktası Ultrasonu): Asistoli/NEA durumunda tamponad, masif pulmoner emboli, pnömotoraks gibi geri döndürülebilir nedenlerin aranmasında kullanılabilir (Class 2b). Ancak CPR duraklamalarına neden olmamalıdır. Düşük sensitivite ve operatör bağımlılığı nedeniyle “kardiyak hareket yok = umut yok” şeklinde kesin bir prognostik araç olarak kullanılmamalıdır.
• ETCO₂: Resüsitasyon boyunca <10 mm Hg değerlerinin sağkalımsızlıkla ilişkili olduğu, buna karşın yüksek değerlerin ROSC ihtimalini artırdığı bilinmektedir. Ancak tek başına sonlandırma kriteri değildir.
• Arter Basıncı: Hali hazırda invazif arter yolu (art-line) olan hastalarda, CPR sırasında diyastolik basıncı hedeflemek (koroner perfüzyon basıncı için) CPR kalitesini artırabilir. Ancak arrest sırasında sadece bu amaçla yeni arter yolu açmaya çalışmak, CPR kalitesini bozabileceği için önerilmez.
• Baş Yukarı (Head-up) CPR, geleneksel sırtüstü (supine) CPR’yi güçlendirerek serebral (beyin) perfüzyon basıncını artırmayı ve böylece nörolojik olarak iyi sağkalımı iyileştirmeyi hedefler. Ancak kılavuz, bunun basit bir manevra değil, bir “Bakım Paketi” (Bundle of Care) olduğunu vurgulamaktadır. Rutin acil servis veya ambulans pratiğinde, standart ekipman olmadan doğaçlama yapılması önerilmez.
  

7. Aritmi Yönetimi

Geniş Kompleks Taşikardi (WCT)

Yetişkinlerde görülen geniş kompleks taşikardilerin yaklaşık %80’i Ventriküler Taşikardi (VT) kaynaklıdır. SVT ile VT ayrımı yapmak her zaman mümkün olmayabilir. Kılavuz, belirsizlik durumunda ritmin VT olarak kabul edilmesini ve ona göre yönetilmesini öneriyor. Özellikle VT’li bir hastaya, SVT sanılarak Verapamil gibi kalsiyum kanal blokörlerinin verilmesi, ciddi hipotansiyona ve kardiyak kollapsa neden olabilir.

Öneriler:

• İnstabil Hasta: Hemodinamik instabilite varsa gecikmeden senkronize kardiyoversiyon uygulanmalıdır (COR 1).
• Stabil ve Düzenli (Monomorfik):
  • Hem tanısal hem de tedavi edici amaçla Adenosin uygulanması güvenli ve makuldür (COR 2a).
  • Adenosine yanıtsız durumlarda Prokainamid, Amiordaron veya Sotalol infüzyonları düşünülebilir (COR 2b).
• Kırmızı Çizgi (Zararlı): Geniş kompleks taşikardilerde (SVT olduğu kesinleşmedikçe) Verapamil veya Diltiazem uygulanması, ölümcül sonuçlar doğurabileceği için önerilmez (COR 3: Zararlı).

Polimorfik Ventriküler Taşikardi (PVT)

Polimorfik VT, doğası gereği instabildir ve hızla nabızsız hale gelebilir. Tedavide en kritik ayrım QT aralığıdır. Uzamış QT (Torsades de Pointes) ile Normal QT (genellikle iskemi kaynaklı) polimorfik VT’nin tedavisi birbirinden tamamen farklıdır.

Öneriler:

• Elektriksel Tedavi: Sürekli polimorfik VT durumunda senkronizasyon zor olacağından, gecikmeden defibrilasyon (senkronize olmayan şok) uygulanmalıdır (COR 1).
• Uzun QT (Torsades de Pointes): QT aralığının uzadığı bilinen hastalarda tekrarlayan ataklar için Magnezyum kullanımı etkilidir ve önerilir (COR 2b).
• Normal QT (İskemik PVT):
  • QT aralığı normalse rutin Magnezyum kullanımı bir fayda sağlamaz (COR 3: Yarar Yok).
  • Bu hastalarda altta yatan iskemiyi tedavi etmek esastır; ek olarak Lidokain veya Amiodaron düşünülebilir (COR 2b).

Düzenli Dar Kompleks Taşikardi (NCT)

Supraventriküler taşikardilerin (SVT) akut tedavisinde vagal manevralar ve Adenosin temel taşlardır. Modifiye Valsalva manevrası, standart manevraya göre daha yüksek başarı oranına sahiptir.

Öneriler:

• İlk Basamak: Stabil hastalarda Vagal manevralar ve Adenosin (6 mg IV, gerekirse 12 mg) ilk seçenektir (COR 1).
• İnstabil Hasta: Hipotansiyon, şok belirtileri veya kalp yetmezliği varsa senkronize kardiyoversiyon uygulanmalıdır (COR 1).
• İkinci Basamak: Adenosine yanıtsız veya nükseden durumlarda, ventriküler hızı kırmak için intravenöz Diltiazem, Verapamil veya Beta-blokörler kullanılabilir (COR 2a).

Atriyal Fibrilasyon veya Flutter (AF/AFL)

AF ve Flutter tedavisinde karar, hemodinamik stabiliteye ve semptom süresine (48 saat kuralı) dayanır. Kılavuz, özellikle elektriksel tedavide enerji miktarının yetersiz kullanılmasının başarısızlığın ana nedeni olduğunu vurgular. Ayrıca WPW (pre-eksitasyon) varlığında nodal ajanların kullanımı VF’yi tetikleyebileceği için kesin kontrendikasyondur.

Bölüm 1: Elektriksel Tedavi

• Acil Durumlar: Hemodinamik instabilite veya akut koroner sendrom (AKS) zemininde gelişen, iskemi yaratan AF/AFL için acil senkronize kardiyoversiyon uygulanmalıdır (COR 1).
• Enerji Stratejisi: Yetişkinlerde AF kardiyoversiyonu için bifazik cihazlarda başlangıç enerjisi en az 200 J olmalıdır. Düşük enerjilerle başlamak yerine yüksek enerjiyle tek seferde başarı hedeflenmelidir (COR 2a).
• Atriyal Flutter: Genellikle daha düşük enerjilerle (ör. 50-100 J) dönebilir ancak kılavuz burada da yüksek başlangıç enerjisini (200 J) makul bulmaktadır (COR 2b).

Bölüm 2: Medikal Tedavi (Hız Kontrolü)

• Standart Hasta: Pre-eksitasyon (WPW) yoksa, hız kontrolü için İV Beta-blokörler veya Kalsiyum Kanal Blokörleri (Diltiazem/Verapamil) önerilir (COR 1).
• Kritik Hasta: Pre-eksitasyon olmayan kritik hastalarda amiodaron hız kontrolü için kullanılabilir (COR 2a).
• WPW Sendromlu (Pre-eksitasyonlu) AF:
  • AV düğümü baskılayan ilaçlar (Digoksin, Adenosin, Beta-blokör, Diltiazem/Verapamil, İV Amiodaron) aksesuar yoldan iletimi artırıp hastayı VF’ye sokabilir. Bu ilaçlar ZARARLIDIR (COR 3).
  • Bu hastalarda farmakolojik kardiyoversiyon/hız kontrolü için Prokainamid düşünülebilir (COR 2b), ancak en güvenlisi elektriksel kardiyoversiyondur.

Bradikardiye Yaklaşım

Bradikardi yönetiminde kılavuzun vurgusu; “sadece monitöre değil hastaya bak” şeklindedir. Hipoksi veya toksikasyon gibi geri döndürülebilir nedenler mutlaka ekarte edilmelidir. Atropin dozlamasında yapılan güncelleme (0.5 mg yerine 1 mg) etkili doza daha hızlı ulaşmayı hedefler.

Öneriler:

• Klinik Değerlendirme: Semptomatik bradikardide ilk adım; hipoksi, iskemi veya toksik nedenlerin araştırılması ve destek tedavisidir (COR 1).
• İlaç Tedavisi (Atropin): Hemodinamik bozulma varsa Atropin 1 mg IV bolus yapılır. Gerekirse 3-5 dakikada bir tekrarlanır (Maksimum 3 mg) (COR 2a).
• İkinci Basamak: Atropine yanıtsız hastalarda zaman kaybetmeden şunlardan biri seçilmelidir (COR 2a):
  • Transkutanöz Pacing (TCP).
  • Dopamin infüzyonu (5-20 mcg/kg/dk).
  • Epinefrin infüzyonu (2-10 mcg/dk).
• Yüksek Dereceli Bloklar: Mobitz Tip II veya Tam AV Blok varlığında (özellikle geniş QRS’li kaçış ritmi varsa), Atropine yanıt beklenmemeli ve kalıcı tedaviye köprü olarak Pacing düşünülmelidir (COR 2b).

Algoritmalar Dr. Murat Yazıcı’nın AHA KPR 2025 Algoritmaları 1 yazısından alınmıştır.
Emekleri için teşekkür ederim.

Kaynaklar