Ventilatör Grafiklerinin Yorumu: Waveforms ve Loops Serisi – 3

Volüm Waveform

Serimizin bu bölümünde ventilatör grafiklerinin son temel bileşeni olan volüm-time waveformu ele alacağız.

Basınç ve akım grafiklerine kıyasla daha sade görünse de, volüm waveform’u özellikle kaçak (leak) ve hava hapsi (air trapping / oto-PEEP) değerlendirmesinde son derece değerlidir.^​1​

Hazırsanız, ventilatör ekranındaki son temel dalgayı birlikte sadeleştirelim.

Normal Volüm Waveform Nasıl Görünür?

• İnspirasyon sırasında volüm çizgisi yukarı doğru yükselir.
• Tidal volüm seviyesine ulaştığında inspirasyon sona erer.
• Ekspirasyonla birlikte volüm tekrar aşağı iner.
• Ekspirasyon tamamlandığında çizgi baseline’a (sıfır çizgisine) tam olarak döner.

Şimdi bu anlattıklarımızı görseller üzerinden daha somut şekilde inceleyelim.

Şekil 1

Önceki bölümlerde olduğu gibi burada da temel amaç, ventilatör ekranındaki karmaşık görünen dalgaların arkasındaki mantığı sadeleştirmek. Çizimlerim size fazla basit görünebilir o yüzden estetik kaygılarımızı bir kenara bırakıyoruz ve şeklin bize ne anlattığına bakıyoruz.

Ekranda gördüğümüz bu klasik volüm-zaman eğrisi, volüm kontrollü ventilasyonun en temel paternlerinden biridir. Eğri inspirasyon sırasında düzenli olarak yükselir; yani ventilatör hastaya hedeflenen tidal volümü aktif şekilde verir. Tepe noktası, hedeflenen tidal volümün tamamlandığı yerdir. Ardından ekspirasyon başlar ve eğri tekrar bazale iner.

Bunu temel şeklimiz olarak düşünürsek pratik yaklaşımda bu şekle bakarak neleri yorumlayabiliriz peki?^​2​

• İnspirasyon sırasında eğri düzenli yükseliyor mu? Ventilatör hedeflenen tidal volümü hastaya veriyor mu değerlendirilir.
• Her soluk benzer yükseklikte mi? Volüm stabil mi, soluktan soluğa belirgin fark var mı gözlenir. Ancak bu her zaman bir problemi göstermez bazen modun kontrol düzeyine göre değişir. Az sonra bundan bahsedeceğiz.
• Ekspirasyon sonrası eğri bazale (sıfıra) dönüyor mu? Verilen volüm geri boşalıyor mu, hava hapsi veya kaçak var mı değerlendirilir.
• İnspiratuvar ve ekspiratuvar volüm arasında fark var mı? Devre kaçağı, cuff problemi veya sistem bağlantıları gözden geçirilir.
• Dalga formunda beklenmeyen düzensizlikler mevcut mu? Asenkroni, teknik sorun veya hasta-ventilatör uyumsuzluğu açısından dikkat edilir.

Özetle volüm kontrollü modda temel amaç, verilen tidal volümün hastaya ulaşıp ulaşmadığını ve ekspirasyon sonunda geri dönüp dönmediğini anlamaktır. Bu basit fark; kaçak, hava hapsi ve ventilatör performansı hakkında kritik bilgiler sağlar.

Şekil 2

Burada artık klasik, her solukta aynı tidal volüm verilen volüm kontrollü bir patern görmüyoruz.
Şekilde dikkat çeken temel nokta, her inspirasyonda oluşan volüm yüksekliğinin değişken olmasıdır.

İlk solukta ulaşılan tidal volüm daha yüksekken, sonraki solukta daha düşük bir volüm görüyoruz. Buna rağmen eğrinin temel formu korunuyor: inspirasyon sırasında yükselme, ekspirasyon sırasında düşüş ve her soluk sonunda baseline’a dönüş mevcut.

Peki bu volümlerdeki farklılık neden oluyor?

Çünkü basınç kontrollü mod kullanıyor olabiliriz. Temel mantık basınç kontrollü ventilasyonda ventilatör sabit bir basınç hedefler, sabit bir volüm değil.^​3​

Yani cihaz belirlenen inspiratuvar basınca kadar destek verir; hastaya giden volüm ise akciğerin o andaki mekanik özelliklerine göre değişir.

Bu nedenle basınç kontrollü modda:

• Akciğer kompliyansı iyiyse → daha fazla volüm gider.
• Direnç düşükse → daha fazla volüm gider.
• Kompliyans azalırsa veya direnç artarsa → verilen volüm düşer.

Kısaca:
Basınç sabit, volüm değişken. Bu yüzden waveform üzerindeki her tepe noktası aynı olmak zorunda değildir.

Şekilde ilk nefeste daha yüksek tidal volüm oluşması, o anda akciğerlerin daha uygun mekanik özellik göstermesiyle ilişkili olabilir.^​4​

İkinci nefeste daha düşük volüm görülmesi ise:

• Kompliyans azalması
• Direnç artışı
• Sekresyon
• Bronkospazm
• Hasta-ventilatör uyumsuzluğu gibi nedenlerle ortaya çıkabilir.^​5​

Bu nedenle basınç kontrollü mod izlerken volüm waveform sadece “nefes var mı?” sorusuna değil, aynı zamanda “akciğer mekaniği değişiyor mu?” sorusuna da cevap verir.

NOT!!!: Bunlara ek olarak örneğin SIMV (VC + PS) modunda olduğumuzu düşünelim: Bu volüm kontrollü moddayız ancak hastanın da spontan nefeslerine izin veriyoruz demek oluyor. Yani burada da birden fazla, değişken volümde oluşan dalgalar görebiliriz. Ama bu bir patolojiden değil kulandığımız modun özelliğinden kaynaklanıyor.

Ventilatör ekranında iki tür nefes oluşabilir:

• Zorunlu (mandatory) nefesler: Ventilatör tarafından verilen, genellikle daha düzenli ve hedeflenen volüme sahip soluklar.
• Spontan nefesler: Hastanın kendi başlattığı, volümü hastanın eforuna ve akciğer mekaniğine bağlı oluşan nefesler. Her zaman diyemeyiz ama genellikle bu nefesler daha küçük ve değişkendir.

Bu nedenle farklı dalgalar görmek bizi endişelendirmesin hep bir patoloji olmak zorunda değil,  doğru yorum yapabilmek için öncelikle kullanılan ventilasyon modunu bilmek gerekir.

Şekil 3

Volüm zaman dalgasının ne anlama geldiğini artık biliyoruz. Şimdi biraz karşımıza çıkabilecek anormal paternlere bakalım.

Burada gördüğünüz gibi volüm eğrisi baseline’a tam dönmeden yeni nefes başlıyor; yani verilen havanın tamamı dışarı çıkamadan bir sonraki soluk geliyor. Bu durum bize öncelikle hava hapsini (air trapping / oto-PEEP) düşündürmelidir.

Bu bulguyu desteklemek için akım-zaman eğrisine bakmalıyız. Eğer ekspiratuvar akım da sıfır çizgisine ulaşmadan yeni inspirasyon başlıyorsa, ekspirasyon tamamlanmamış demektir. Akım-zaman dalga formundan bahsettiğimiz bir önceki yazıya buradan ulaşabilirsiniz: Ventilatör Grafiklerinin Yorumu: Waveforms ve Loops Serisi – 2

Yani:

• Volüm sıfıra dönmüyor
• Akım sıfıra dönmüyor

Bu iki bulgu birlikteyse, burada güçlü şekilde hava hapsi düşünülmelidir.

Bu noktadan sonra asıl önemli olan, sorunun kendisinden çok nedenini araştırmaktır.

Olası nedenler^​6​:

• Bronkospazm
• KOAH / astım alevlenmesi
• Sekresyon veya tüp obstrüksiyonu
• Yüksek solunum sayısı
• Yetersiz ekspirasyon süresi
• Fazla tidal volüm
• Uygunsuz ventilatör ayarları

Şekil 4

Burada ise önceki örnekten farklı bir durum görüyoruz.

Volüm waveform baseline’a tam dönmüyor; yani verilen tidal volümün tamamı geri alınamıyor gibi görünüyor. Ancak bu kez dikkat edilmesi gereken kritik nokta, akım eğrisinin sıfır çizgisine ulaşmış olmasıdır.

Yani akım sıfırlanmış, Ekspirasyon süresi yeterli görünüyor. Ancak volüm tamamen baseline’a dönmüyor.

Bu durumda artık primer problem hava hapsinden çok kaçak (leak) olasılığıdır.

Çünkü ekspirasyon fizyolojik olarak tamamlanmıştır; akım bunu gösterir. Buna rağmen volüm kaybı varsa, verilen havanın bir kısmı sistemden başka bir noktadan kaçıyor olabilir.^​2​

Olası nedenler:

• Endotrakeal tüp cuff kaçağı
• Devre bağlantılarında gevşeklik
• Ventilatör devresi hasarı
• Nemlendirici / filtre bağlantı problemi
• Göğüs tüpü veya bronkoplevral fistül gibi ciddi klinik kaçaklar

Not: İlk adımımız her zaman önce hastayı kontrol etmek olmalıdır:

• Tüp pozisyonu
• Cuff basıncı
• Ağız çevresi hava kaçağı
• Entübasyon tüpü bütünlüğü

Eğer hastada sorun yoksa tüm devreyi gözden geçirmeliyiz: Bağlantılar , filtreler , nemlendirici , ventilatör devresi.

*Böylece temel ventilatör waveformlarını tamamlamış olduk.

Artık akım, basınç ve volüm eğrilerinin her birinin bize ne anlattığını ayrı ayrı biliyoruz. Ancak asıl önemli nokta, bu dalgaları tek tek değil, her zaman bir bütün olarak değerlendirebilmektir.

Sıradaki yazılarda görüşmek üzere.