Acil Serviste Anjiyoödem Yönetimi: Güncel Yaklaşım

Anjiyoödem, acil servislerin yönetmesi stresli olan klinik tablolarından biridir. Acil serviste bu vakalar, ölümcül hava yolu tıkanıklığı potansiyeli nedeniyle dikkatle yönetilmelidir. Bu yazımızda basit bir ödemden asfiksi tablosuna kadar ilerleyen anjiyoödem tablosuna yaklaşımdan bahsedeceğiz.^​1​

Tanım

Anjiyoödem; vazoaktif maddelerin (bradikinin ve histamin) birikmesi nedeniyle deri ve mukoza zarlarını etkileyen, godesiz geçici ödem olarak tanımlanır. Vazoaktif maddeler vasküler geçirgenliği artırarak yüz, boyun, dudaklar, orofarenks, ekstremiteler, ürogenital ve gastrointestinal sistemin derin dermal, submukozal ve subkutan dokularında şişmeye yol açar.

Anjiyoödem Tipleri

Anjiyoödemin tipleri tedavi ve yaklaşımımızı etkiler.¹ Patofizyolojik olarak temelde histamin aracılı (Tip 1 hipersensitivite) ve bradikinin aracılı (kallikrein-kinin Sistemi) olarak ayrılır. Bradikinin aracılı olanlar ise kendi içinde ilaç ilişkili olanlar ve kalıtsal anjiyoödem (herediter anjiyoödem tipleri ve C1 esteraz inhibitörü (C1-INH) eksikliği olanlar) olarak ayrılır.

Yaklaşımdaki ilk soru; Bradikinin mi, Histamin mi?

Histamin Aracılı: Tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonudur.. Mast hücreleri devreye girer. Hızlı başlar, hızlı söner.
Bradikinin Aracılı: Ya bradikinin aşırı üretilir ya da yıkımı bozulur. Yavaş başlar, geç söner.

Tanısal yaklaşım ve tedavi

Acil serviste rutin laboratuvar testlerinin (C1-INH seviyesi gibi) tanıda yeri yoktur; tedavi klinik karar üzerine başlar.

Kaşıntılı kızarıklıkları olan yüz bölgesinde şişlikleri olan bir hastada ilk olarak hava yolunu değerlendirmemiz gerekir. Asfiksi en yaygın ölüm nedeni olduğundan, hastanın hava yolu, kardiyovasküler ve zihinsel durumunu değerlendirerek başlarız.

Klinik yaklaşımda yardımcı olarak USG kullanılabilir, submandibuler bölgeye yerleştirilen yüksek frekanslı lineer prob ile hava yolu ödemini (dil kökü ve epiglot çevresi) değerlendirebiliriz. Henüz standart olmasa da hızlı bir ön değerlendirme sağlar.

“Hastaların %15 kadarı, hızla ilerleyebilen hava yolu tıkanıklığı yaşar. Kalıtsal anjiyoödemli hastaların yarısından fazlası en az bir kez larenks ödemi atağı geçirir ve bu durum bu hastalardaki ölümlerin %30’undan fazlasını oluşturur.”

Fiberoptik laringoskopi ise bu hastalarda altın standarttır. Dil kökü, yumuşak damak veya ağız tabanı şiş olan her hastada yapılmalıdır. Larenksin direkt görülmesi, entübasyon ihtiyacını belirleyen tek kesin yoldur.

Havayolu Yönetimi

Eğer stridor, salivasyon, dispne veya ses kısıklığı varsa, hava yolu tıkanıklık aşamasındadır. Altın kural olarak bulgulara sahip kişilerde kesin bir havayolu sağlamalıyız.
Hava yolu ödemi olan hastada “basit bir entübasyon” yoktur. Her girişim, ödemi artırıp hava yolunu tamamen kapatabilir.

Havayolu erişimi sağlarken dikkat edilmesi gerekenler;

• Double Set-up: Bir hekim fiberoptik entübasyon hazırlığı yaparken, diğeri krikotirotomi seti başında hazır beklemelidir. ((krikotirotomi/trakeostomi) ihtiyacı)
• İnhale Adrenalin: Entübasyon hazırlığı sırasında semptomatik rahatlama için denenebilir. Kesin çözüm değildir.
• Uyanık (Awake) Fiberoptik Entübasyon: Tercih edilmesi gereken yöntemdir. Hastanın solunum eforunu korumamız gerekir. Paralizan ajan kullanımı, kas tonusunu yok ederek hava yolunun tamamen çökmesine ve “entübe edilemeyen-havalandırılamayan” (CICO- krikotirotomi) hasta senaryosuna yol açar.
• Video Laringoskop: Fiberoptik erişimi olmayanlarda deneyimli hekimin kararı ile entübasyon girişimi önerilir.
• İritasyondan Kaçınma: Başarısız entübasyon girişimleri ödemi dramatik şekilde artırır.
• Supraglottik Araçlar: Anjiyoödemde LMA bir kurtarıcı değildir. Ödem glottik seviyenin altındaysa veya dil kökü LMA’nın yerleşmesini engelliyorsa tamamen işlevsizdir.
• Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon: Hastayı geçici olarak rahatlatmak ve ön oksijenizasyon için kullanılabilir ancak bu bir çözüm değildir ve entübasyonu geciktirmemelidir.

Medikal Tedavi

Bilinmeyen nedenli anjiyoödemi olan veya histamin kaynaklı anjiyoödemden şüphelenilen hastalarda, epinefrin, antihistaminler ve kortikosteroidler dahil olmak üzere anafilaksi için standart tedavileri uygulamalıyız. Ancak bu standart tedavilerin bradikinin aracılı tiplerde etkili olma olasılıkları düşüktür. Alerji kılavuzları, bradikinin aracılı anjiyoödem tanısı kesinleşmiş hastalarda rutin kullanımlarını önermemektedir. Zararla ilişkilendirilmemekle beraber etkisiz oldukları belirtilmiştir.

Aşağıda listelenen ilaçlar; vasküler geçirgenliği ve iltihabı artıran bir peptit olan bradikininin üretimini
veya aktivitesini azaltır.

Bradikinin Aracılı Anjiyoödem İçin;

• C1-Esteraz İnhibitörü: Herediter Anjiyoödem ataklarında altın standarttır. Eksik olan inhibitörü yerine koyarak bradikinin üretimini durdurur. ACEİ ilişkili anjiyoödemde kullanımı kanıtlanmamış olsa da literatürde başarılı sonuçlar vardır. (Berinert, Ruconest, Cinryze)
• Kallikrein İnhibitörü: Bradikinin üretimini durdurur. (Ecallantide (Kalbitor))
• B2 reseptör antagonisti: İkatibant asetat bradikininin damar üzerindeki etkisini bloke eder. ACEİ kaynaklı vakalarda en güçlü kanıta sahip spesifik ajandır. (Firazyr)
• Traneksamik Asit (TXA): Plazminojen aktivasyonunu engelleyerek kallikrein oluşumunu ve dolayısıyla bradikinin salınımını dolaylı yoldan azaltır.
• Taze Donmuş Plazma (TDP): Spesifik antidotların bulunmadığı durumlarda 2 ünite TDP verilebilir. İçindeki “Kininaz II” (ACE) bradikinini parçalar. Teorik olarak bradikinin prekürsörlerini(bradikinin yolunu tetikleyen substratları) de içerebileceği için alevlenme riski tartışılsa da klinik pratikte güvenli kabul edilir. Diğer ilaçlar yoksa kullanılmalıdır.

İzlem: Kimi Yatıralım? Ne zaman taburcu edelim?

Havayolu tutulan her hastayı ,entübe edilmemişse dahi, güvenlik çemberine almalı ve yakın takip etmeliyiz.

Ishoo evreleme sistemi, 80 hastanın 93 anjiyoödem vakasını içeren retrospektif bir çalışmadan türetilmiştir ve anjiyoödemin konumuna göre şiddetini sınıflandırır. Bu evreleme sistemine göre hastalarda yatış taburculuk kararı alabiliriz.

Ishoo evreleme sistemine göre, Evre 1 bulguları olan hastaları birkaç saatlik gözlemden sonra taburcu edebiliriz; Evre 2 veya daha yüksek bulguları olanlar yatırmalıyız. Genel olarak, tüm anjiyoödem hastalarını en az birkaç saat gözleme almalıyız.

Taburculuk

Taburcu edilen hastalar için, altta yatan nedenin belirlenmesi ve tetikleyiciler konusunda eğitim için alerji/immünoloji uzmanına sevk düşünmeli, planlamalıyız.

ACEI, NSAİİ ve aspirin dahil şüpheli tüm ilaçları kesmeli, hasta ACEI kullanıyorsa bu bir alerjen olarak kaydedilip başka bir ajana geçirmeliyiz.

Anafilaksi tedavisiyle düzelen yani histamin aracılı anjiyoödem tablosunda gelen hastaları epinefrin oto-enjektörü reçetesi ve eğitimi ile taburcu etmeliyiz.

Sonuç

Acil servise başvuran anjiyoödemli hastada;

• Hava yolu yönetimini sağla. aktive edici ile temas varsa elemine et.
• Ayırıcı tanını yap. Histaminerjik mi bradikinerjik mi?
• Double set + fiberoptik hazır. Entübasyon için hazır ol.
• Erişebileceğin tedavi protokolünü seç. (c1 inh-txa-tdp)
• Kalsın mı? Gitsin mi? Ishoo Kriterlerine göre izlem taburculuk kararı ver.
• Taburculukta öneriler (epipen, ilaç değişimi, alerji polikliniği)

Kaynak