Sporcu Trombozu: Paget-Schroetter Sendromu

Acil serviste genç ve aktif hastalarda gelişen tek taraflı kol şişliği çoğu zaman kas-iskelet sistemi yaralanmaları ile ilişkilendirilir. Ancak bazı hastalarda bu tablo, erken tanınmadığında ciddi komplikasyonlara yol açabilen üst ekstremite derin ven trombozunun bir göstergesi olabilir. Özellikle yoğun fiziksel aktivite ile ilişkili gelişen Paget-Schroetter sendromu, yani “sporcu trombozu”, acil serviste kolaylıkla gözden kaçabilen ancak pulmoner emboli gibi hayatı tehdit eden sonuçlara neden olabilen önemli bir klinik durumdur. Bugünkü yazımızda sporcu trombozunun patofizyolojisini, risk faktörlerini, klinik bulgularını, acil serviste tanı yaklaşımını ve güncel tedavi seçeneklerini birlikte inceleyeceğiz.

Giriş

Sporcu trombozu, genç ve sağlıklı bireylerde ortaya çıkabilen, ancak acil serviste sıklıkla gözden kaçan önemli bir klinik durumdur. Üst ekstremite derin ven trombozu (DVT), çoğu zaman kas-iskelet sistemi yaralanmaları ile karıştırılır. Bu nedenle tanı gecikebilir. Ancak erken tanı ve uygun tedavi, pulmoner emboli gibi hayatı tehdit eden komplikasyonların önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Günümüzde spor ve fitness aktivitelerinin yaygınlaşması ile birlikte bu tabloyla daha sık karşılaşılmaktadır.

Tanım ve Klinik Önemi

Sporcu trombozu genellikle Paget-Schroetter sendromu olarak adlandırılır. Bu durum, aksillosubklavyen venin tekrarlayan mekanik stres sonucu tromboze olması ile karakterizedir. Efor trombozu terimi de sıklıkla kullanılır^​1​.

Üst ekstremite DVT’ler, tüm venöz trombozların yaklaşık %5–10’unu oluşturur. Alt ekstremite DVT’ye göre daha nadir görülmektedirler. Ancak bu durumun önemi, etkilenen hasta grubunun genellikle genç ve aktif bireyler olmasıdır. Bu hastalarda fonksiyon kaybı, spor hayatının sonlanması ve ciddi komplikasyonlar gelişebilir.

Epidemiyoloji

Üst ekstremite DVT’nin insidansı yaklaşık 1–2/100.000 olarak bildirilmektedir. Ancak bu oran sporcularda daha yüksek olabilir. Özellikle son yıllarda fitness, crossfit ve rekreatif sporların yaygınlaşması ile birlikte vaka sayısında artış gözlenmektedir^​2​.

Paget-Schroetter Sendromu;

• Erkeklerde daha sık görülür
• Genellikle 20–40 yaş aralığında ortaya çıkar
• Dominant ekstremite tutulumu daha yaygındır
• Yoğun fiziksel aktivite ile ilişkilidir

Primer üst ekstremite DVT (sporcu trombozu) ile sekonder üst ekstremite DVT’nin (kateter, malignite vb.) ayrımı oldukça önemlidir. Sporcularda görülen form genellikle primerdir.

Patofizyoloji

Sporcu trombozunun gelişimi klasik Virchow triadı ile açıklanır^​3​.

Endotel Hasarı

Tekrarlayan kol hareketleri, özellikle baş üstü aktiviteler, subklavyen ven duvarında mikrotravmaya neden olur. Bu durum endotelyal disfonksiyona yol açar.

Venöz Staz

Torasik outlet bölgesinde venin mekanik olarak sıkışması, kan akımını yavaşlatır. Özellikle kol abduksiyon ve ekstansiyon pozisyonlarında bu etki artar.

Hiperkoagülabilite

Çoğu hastada belirgin bir hiperkoagülabilite durumu bulunmaz. Ancak bazı olgularda altta yatan trombofili saptanabilir.

Bu üç mekanizmanın birleşimi tromboz gelişimine zemin hazırlar.

Torasik Outlet Sendromu ile İlişkisi

Paget-Schroetter sendromu sıklıkla venöz torasik outlet sendromunun bir parçası olarak değerlendirilir^​4​.

Subklavyen ven şu yapılar arasında sıkışabilir:

• Klavikula
• 1. kosta
• Skalen kaslar
• Subklavius kası

Bu anatomik dar alan, özellikle kolun yukarı kaldırılması sırasında daha belirgin hale gelir. Tekrarlayan hareketler bu basıyı artırarak tromboz riskini yükseltir^​5​. Konuyla ilgili sitemizde Emir Ünal hocamız tarafından daha önce yayınlanan ayrıntılı yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Risk Faktörleri

Sporcu trombozunda risk faktörleri iki ana grupta incelenebilir. Bunlar mekanik faktörler ve bireysel faktörlerdir^​5​.

Mekanik Faktörler

• Tekrarlayan baş üzeri seviyede kol hareketleri
• Yoğun antrenman
• Kas hipertrofisi
• Anatomik varyasyonlar

Bireysel Faktörler

• Erkek cinsiyet
• Dominant kol kullanımı
• Dehidratasyon
• Nadiren trombofili

Riskli Sporlar

Bazı spor dalları sporcu trombozu açısından belirgin şekilde daha yüksek risk taşımaktadır. Özellikle kolun tekrarlayan şekilde yukarı kaldırıldığı, omuz kuşağının yoğun kullanıldığı ve aksillosubklavyen ven üzerine mekanik stresin arttığı aktiviteler ön plandadır. Yüzme, voleybol, tenis, baseball, kürek ve halter gibi sporlar bu açıdan riskli sporlar arasında kabul edilir. Son yıllarda crossfit ve yüksek yoğunluklu fonksiyonel antrenman programlarının yaygınlaşmasıyla birlikte sporcu trombozu olgularında artış dikkat çekmektedir.

Bu sporların ortak özelliği, omuz abduksiyonu ve eksternal rotasyonu içeren hareketlerin sık tekrar edilmesidir. Tekrarlayan bu hareketler torasik outlet bölgesinde yer alan subklavyen ven üzerinde kronik mikrotravmaya ve venöz akımda bozulmaya yol açabilir. Özellikle yoğun antrenman dönemlerinde kas hipertrofisinin artması da anatomik daralmayı belirginleştirerek venöz kompresyonu artırabilir. Dominant ekstremitenin daha sık etkilenmesi de bu mekanik yüklenme ile ilişkilidir. Bu nedenle özellikle genç, aktif ve düzenli spor yapan bireylerde ani gelişen tek taraflı kol şişliği, ağrı veya venöz dolgunluk varlığında sporcu trombozu mutlaka akılda tutulmalıdır^​5​.

Klinik Bulgular

Sporcu trombozu genellikle akut başlangıçlı ve dikkat çekici bir klinik tablo ile ortaya çıkar. Hastalar çoğunlukla dominant kolda gelişen ani şişlik, ağrı ve dolgunluk hissinden yakınırlar. Semptomlar sıklıkla yoğun fiziksel aktivite veya antrenman sonrasında başlar ve birçok hasta yakınmaların özellikle egzersiz sonrası belirginleştiğini ifade eder. Kol ağırlığı hissi, hareketle artan rahatsızlık ve performans kaybı sık görülen diğer şikayetlerdir. Venöz dönüşün bozulmasına bağlı olarak yüzeyel venlerde belirginleşme gelişebilir ve bazı hastalarda omuz ile göğüs ön duvarında dilate venöz yapılar dikkat çekebilir. İleri olgularda hafif siyanoz veya ekstremitede renk değişikliği görülebilir^​2​. 

Klinik tablo zaman zaman kas yaralanması, tendinit veya yumuşak doku travmaları ile karıştırılabildiğinden özellikle genç ve aktif bireylerde tek taraflı kol şişliği varlığında venöz tromboz olasılığı mutlaka değerlendirilmelidir. Semptomların ani başlaması ve egzersiz ile ilişkisinin bulunması tanı açısından önemli ipuçları sağlar.

Fizik Muayene

Fizik muayenede en dikkat çekici bulgu genellikle etkilenen ekstremitede gelişen asimetrik şişliktir. Özellikle dominant kolda belirgin çap artışı, ödem ve venöz dolgunluk gelişebilmektedir. Hastalarda omuz, kol veya supraklaviküler bölgede yüzeyel venlerin belirginleşmesi sık görülen bir bulgudur ve venöz dönüşün bozulduğunu düşündürür. Palpasyon sırasında ekstremitede hassasiyet saptanabilir, ancak bu hassasiyet çoğu zaman kas-iskelet sistemi yaralanmalarındaki kadar lokalize değildir. Bazı olgularda hafif siyanoz, ciltte renk değişikliği veya ekstremitede gergin görünüm izlenebilir^​3​. 

Buna karşın distal arteriyel nabızlar genellikle korunmuştur; bu durum arteriyel tıkanıklık ve akut iskemi tablolarından ayrımında oldukça önemlidir. Özellikle belirgin ödem ile birlikte venöz dolgunluğun bulunması üst ekstremite derin ven trombozu açısından önemli bir fizik muayene bulgusudur. Acil serviste genç ve aktif bir hastada bu bulguların gözden kaçırılması tanının gecikmesine ve pulmoner emboli gibi ciddi komplikasyonların gelişmesine yol açabilir^​6​.

Acil Serviste Tanı Yaklaşımı

Klinik Şüphe

Sporcu trombozunda tanının en önemli basamağı klinik şüphedir. Hastaların büyük kısmı genç, aktif ve belirgin ek hastalığı olmayan bireyler olduğundan tanı sıklıkla gecikebilir veya kas-iskelet sistemi kaynaklı bir problem olarak değerlendirilebilir. Özellikle tek taraflı kol şişliği, ağrı, venöz dolgunluk ve egzersiz sonrası başlayan semptomlar birlikte bulunduğunda üst ekstremite derin ven trombozu mutlaka akılda tutulmalıdır. Yoğun spor yapan veya baş üstü aktivitelere maruz kalan bireylerde semptomların antrenman sonrası ortaya çıkması önemli bir ipucudur. Acil serviste “genç hastada DVT olmaz” yaklaşımı ciddi tanı hatalarına yol açabilir. Bu nedenle genç sporcularda gelişen açıklanamayan kol şişliği, aksi kanıtlanana kadar venöz tromboz olarak değerlendirilmeli ve uygun görüntüleme yöntemleri ile dışlanmalıdır. Erken dönemde klinik şüphenin oluşması yalnızca tanıyı hızlandırmakla kalmaz, aynı zamanda pulmoner emboli gibi hayatı tehdit eden komplikasyonların önlenmesi açısından da kritik önem taşır^​2​.

Görüntüleme

Görüntüleme yöntemleri sporcu trombozu tanısında kritik rol oynar ve klinik şüphe oluştuğunda ivedilikle planlanmalıdır. İlk tercih edilen yöntem doppler ultrasonografidir (USG). Non-invaziv, hızlı uygulanabilir ve acil servislerde artık kolay erişilebilir olması nedeniyle başlangıç değerlendirmesinde önemli avantaj sağlar. Doppler USG ile venöz akım değerlendirilebilir, trombüs varlığı gösterilebilir ve ven kompresyonuna ait dolaylı bulgular saptanabilir. Ancak subklavyen venin klavikula altında yer alması nedeniyle bazı hastalarda görüntüleme teknik olarak zor olabilir ve yanlış negatif sonuçlar görülebilir. Klinik şüphenin yüksek olduğu ancak ultrasonografinin tanısal olmadığı durumlarda ileri görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır^​5,6​. 

BT venografi özellikle anatomik yapıların değerlendirilmesi, torasik outlet bölgesindeki kompresyonun gösterilmesi ve alternatif tanıların dışlanması açısından yararlıdır.  MR venografi ise radyasyon içermemesi nedeniyle özellikle genç hastalarda avantaj sağlayabilir ve yumuşak doku anatomisini daha ayrıntılı değerlendirmeye imkan tanır. Görüntüleme seçimi hastanın klinik durumu, merkez imkanları ve eşlik eden komplikasyon şüphesine göre bireyselleştirilmelidir.

Komplikasyonlar

Sporcu trombozu genç ve sağlıklı bireylerde görülmesine rağmen ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir klinik durumdur. Tanının gecikmesi veya uygun tedavinin başlanmaması halinde hem akut hem de uzun dönem sonuçlar ortaya çıkabilir. Özellikle hastaların aktif yaşam tarzına sahip olması nedeniyle gelişen komplikasyonlar yalnızca medikal açıdan değil, fonksiyonel kapasite ve spor hayatı açısından da önemli sonuçlar doğurabilir. Bazı hastalarda komplikasyonlar ilk başvuru sırasında mevcut olabilirken, bazıları ise takip sürecinde gelişebilir. Bu nedenle erken tanı, uygun antikoagülasyon ve gerekli durumlarda girişimsel tedavi planlanması komplikasyon riskini azaltmada kritik rol oynar. Sık görülen komplikasyonlar aşağıdaki gibidir.

Pulmoner Emboli

Pulmoner emboli, sporcu trombozunun en önemli ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden komplikasyonudur. Üst ekstremite DVT’leri alt ekstremite DVT’lere göre daha düşük emboli riski taşısa da, özellikle tanının geciktiği veya uygun tedavinin başlanmadığı hastalarda pulmoner emboli gelişebilir. Trombozun aksillosubklavyen ven sisteminden santral venöz dolaşıma ilerlemesi sonucu embolik materyal pulmoner arterlere ulaşabilir ve klinik tablo hafif dispneden masif pulmoner emboliye kadar geniş bir spektrumda seyredebilir^​6​.

Hastalarda ani gelişen nefes darlığı, göğüs ağrısı, taşikardi, hipoksemi veya egzersiz kapasitesinde belirgin azalma pulmoner emboli açısından uyarıcı olmalıdır. Bazı olgularda pulmoner emboli, üst ekstremite DVT tanısından önce ortaya çıkabilir ve ilk klinik prezentasyon olabilir. Bu nedenle özellikle genç ve aktif bireylerde açıklanamayan pulmoner emboli varlığında üst ekstremite venöz sistemi de değerlendirilmelidir. Erken tanı, uygun antikoagülasyon tedavisi ve gerekli durumlarda girişimsel yaklaşımlar pulmoner emboli gelişme riskini azaltmada kritik rol oynar^​6​.

Post-trombotik Sendrom

Post-trombotik sendrom, sporcu trombozunun uzun dönem komplikasyonları arasında en sık görülen durumlardan biridir ve özellikle aktif yaşam tarzına sahip hastalarda belirgin fonksiyon kaybına yol açabilir. Akut tromboz sonrası venöz kapak yapılarının hasarlanması ve venöz dönüşün kalıcı olarak bozulması sonucunda gelişir. Hastalarda kronik kol şişliği, ağırlık hissi, egzersiz sırasında ağrı, çabuk yorulma ve ekstremitede dolgunluk hissi görülebilir. Semptomlar özellikle fiziksel aktivite ile artış gösterebilir ve spor performansını ciddi şekilde etkileyebilir. Bazı hastalarda omuz ve üst ekstremitede kalıcı venöz dolgunluk ile kozmetik yakınmalar da ortaya çıkabilir^​7​.

Post-trombotik sendromun gelişmesi yalnızca yaşam kalitesini düşürmekle kalmaz, aynı zamanda profesyonel veya rekreatif spor yapan bireylerde sportif kariyerin devamını da zorlaştırabilir. Erken tanı, uygun antikoagülasyon, seçilmiş hastalarda kateter yönlendirmeli tromboliz uygulanması ve altta yatan venöz kompresyonun giderilmesi post-trombotik sendrom gelişme riskini azaltmada önemli rol oynar. Bu nedenle sporcu trombozu yalnızca akut dönemde değil, uzun dönem fonksiyonel sonuçları açısından da dikkatle yönetilmesi gereken bir klinik durumdur.

Rekürrens

Rekürrens, yani trombozun tekrar etmesi, sporcu trombozunda özellikle altta yatan anatomik kompresyonun devam ettiği hastalarda önemli bir klinik sorundur. İlk tromboz atağı başarılı şekilde tedavi edilse bile torasik outlet bölgesindeki mekanik basının sürmesi, yoğun fiziksel aktiviteye erken dönüş veya yetersiz tedavi rekürren tromboz gelişimine zemin hazırlayabilir. Tekrarlayan tromboz atakları venöz yapıda kalıcı hasara neden olarak post-trombotik sendrom riskini artırabilir ve uzun dönemde venöz açıklığın korunmasını zorlaştırabilir. Bazı hastalarda rekürrens, yeniden gelişen kol şişliği, ağrı ve venöz dolgunluk ile ortaya çıkarken, bazı olgularda daha silik semptomlarla seyredebilir^​2​.

Rekürrens riskini azaltmak için yalnızca akut trombozun tedavi edilmesi yeterli olmayabilir; gerekli hastalarda torasik outlet dekompresyonu gibi cerrahi yaklaşımlar da düşünülmelidir. Bu nedenle sporcu trombozu olan hastaların uzun dönem takip edilmesi, semptomların izlenmesi ve spora dönüş sürecinin kontrollü planlanması büyük önem taşır.

Tedavi Yaklaşımı

Tedavi yaklaşımında temel amaç trombüs progresyonunu önlemek, venöz açıklığı korumak, pulmoner emboli riskini azaltmak ve uzun dönem komplikasyonların önüne geçmektir. Sporcu trombozunda tüm hastalarda tedavinin temelini antikoagülasyon oluşturur. Günümüzde dİrekt etkili oral antikoagülanlar (DOAC) ve düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) en sık tercih edilen ajanlardır. Tedavi süresi genellikle 3–6 ay arasında planlanır ve altta yatan anatomik problem, rekürrens riski ve hastanın klinik durumuna göre bireyselleştirilir. Erken dönemde başlanan uygun antikoagülasyon hem trombüs progresyonunu azaltır hem de pulmoner emboli gelişme riskini düşürür^​2​.

Bazı seçilmiş hastalarda kateter yönlendirmeli tromboliz düşünülebilir. Özellikle genç, aktif sporcularda, semptom süresinin kısa olduğu olgularda ve belirgin venöz obstrüksiyon saptanan hastalarda bu yaklaşım ön plana çıkmaktadır. Amaç yalnızca akut trombüsü çözmek değil, aynı zamanda uzun dönemde venöz açıklığı koruyarak post-trombotik sendrom gelişimini azaltmaktır. Ancak trombolitik tedavi kanama riski nedeniyle dikkatli hasta seçimi gerektirir ve genellikle girişimsel radyoloji veya vasküler cerrahi ekipleri ile birlikte planlanmalıdır^​7​.

Cerrahi Tedavi 

Altta yatan belirgin anatomik kompresyon varlığında veya rekürren tromboz gelişen hastalarda cerrahi tedavi gündeme gelebilir. Bu hastalarda torasik outlet dekompresyonu amacıyla ilk kosta rezeksiyonu veya çevre dokulara yönelik cerrahi girişimler uygulanabilir. Özellikle medikal tedaviye rağmen semptomların devam ettiği, ciddi venöz kompresyonun gösterildiği veya tekrarlayan tromboz gelişen olgularda cerrahi yaklaşım uzun dönem sonuçları iyileştirebilir. Tedavi planı multidisipliner şekilde değerlendirilmeli ve hastanın sportif aktivite düzeyi ile fonksiyonel beklentileri göz önünde bulundurulmalıdır^​8​.

Spora Dönüş

Spora dönüş süreci sporcu trombozunda en çok tartışılan konulardan biridir ve hastanın semptomlarının düzelmesi, venöz açıklığın korunması, uygulanan tedavi yöntemi ve kullanılan antikoagülasyon tedavisine göre bireyselleştirilmelidir. Akut dönemde hastaların yoğun fiziksel aktiviteden ve özellikle overhead hareketlerden uzaklaştırılması önerilir. Antikoagülasyon tedavisi devam ederken travma riski yüksek veya temas içeren sporlardan kaçınılmalıdır. Hafif egzersizler ve kontrollü mobilizasyon ise çoğu hastada erken dönemde başlanabilir^​9​. 

Literatürde kesin bir dönüş protokolü bulunmamakla birlikte, birçok çalışmada sporcuların ortalama 3–5 ay içerisinde sportif aktivitelere geri dönebildiği bildirilmektedir. Özellikle kateter yönlendirmeli tromboliz ve torasik outlet dekompresyonu uygulanan sporcularda spora dönüş süresinin ortalama yaklaşık 3,5–4,5 ay olduğu gösterilmiştir. Genel yaklaşım, tam temaslı ve yüksek riskli sporlara dönüşün en az 3 aylık antikoagülasyon süreci tamamlandıktan sonra değerlendirilmesi yönündedir^​2​. 

Spora dönüş kararı multidisipliner şekilde verilmeli; hastanın semptom durumu, görüntüleme bulguları, rekürrens riski ve sporcunun branşı birlikte değerlendirilmelidir.

Acil Serviste Sık Yapılan Hatalar

Sporcu trombozunda acil serviste yapılan en önemli hata, genç ve aktif hastalarda venöz tromboz olasılığının yeterince düşünülmemesidir. Hastaların büyük kısmı egzersiz sonrası gelişen kol ağrısı ve şişlik şikayeti ile başvurduğundan tablo sıklıkla kas yaralanması, tendinit veya yumuşak doku travması olarak değerlendirilebilir. Bu nedenle görüntüleme yapılmadan semptomatik tedavi verilerek hastanın taburcu edilmesi tanının gecikmesine yol açabilir. Özellikle tek taraflı kol şişliği ve venöz dolgunluk gibi bulguların göz ardı edilmesi önemli bir klinik hatadır. Bunun yanı sıra genç yaş nedeniyle DVT riskinin düşük olduğu düşünülerek tromboembolik hastalık olasılığının dışlanması da sık karşılaşılan yanlış yaklaşımlardan biridir. Klinik şüphenin düşük tutulması yalnızca tanının gecikmesine değil, pulmoner emboli gibi hayatı tehdit eden komplikasyonların atlanmasına da neden olabilir. Acil serviste spor öyküsünün ayrıntılı sorgulanması, overhead aktivitelerin öğrenilmesi ve gerektiğinde erken dönemde doppler ultrasonografi planlanması tanısal hataların önlenmesinde kritik önem taşır.

Sonuç

Sporcu trombozu nadir ancak klinik olarak kritik bir durumdur. Acil serviste en büyük sorun tanının atlanmasıdır. Basit bir klinik şüphe ile erken tanı konulabilir. Bu sayede ciddi komplikasyonların önüne geçmek mümkündür. Sporcu hastalarda kas-iskelet sistemi yaralanmaları kadar vasküler patolojilerin de akılda tutulması gerekir.