Bu derleme; Taktik Muharebe Yaralı Bakımı Komitesi (Committee on Tactical Combat Casualty Care, CoTCCC) tarafından yayımlanan 25 Ocak 2024 ve 01 Mayıs 2026 tarihli Taktik Muharebe Yaralı Bakımı (TCCC) kılavuzlarını klinik, operasyonel, farmakolojik ve terminolojik değişiklikler açısından karşılaştırmaktadır.İyi okumalar…
Giriş
Aktif saldırgan olayları, düşük yoğunluklu çatışma veya savaş gibi ortamlarda, güvenli çevre ile hızlı cerrahi erişim varsayımına dayanan sivil travma yaklaşımları yetersiz kalmaktadır. Taktik tıp, yüksek tehdit içeren operasyonel koşullarda klinik travma bilgisinin güvenlik, görev, tahliye ve kısıtlı kaynaklarla bütünleştirilmesi gereksiniminden doğmuştur. Bu disiplin gerektiğinde hastadan önce tehdidi, zamanı ve görevi önceleyen bir yaklaşım benimser. Tıbbi personel, yaralı bakımını sürdürürken taktik zorluklar da başa çıkmak zorundadır. Bu nedenle tıbbi yaklaşımlar, gerekli beceri ve teçhizat sivil travma kılavuzlarından farklılaşır.
TCCC Kılavuzu, tıbbi yeniliklere ve muharebe alanının değişen dinamiklerine uyum sağlamak amacıyla Taktik Muharebe Yaralı Bakımı Komitesi (CoTCCC) tarafından sürekli güncellenmektedir. Multidisipliner yapıdaki komite üyelerinin aktif savaş veya operasyon deneyimine sahip olması, kılavuzun operasyonel gerçeklikle güçlü bağını desteklemektedir. Güncellemeler, 2001 yılından bu yana süregelen operasyonlardan elde edilen saha deneyimleri, yayımlanmış vaka raporları, askerî tıp araştırmaları ve savaş travmasına ilişkin güncel bilimsel veriler doğrultusunda gerçekleştirilmektedir.1
ABD ordusunun yanı sıra NATO, müttefik ordular ve Türkiye’de çeşitli askerî ve kolluk birimleri TCCC Kılavuzundan yararlanmaktadır. 2015-2016 Hendek Operasyonları’nda kanamanın şehitlerimizin ölüm nedenleri arasında ilk sırada yer alması ve TCCC Kılavuzu’nda kanama kontrolünün üzerinde en fazla durulan konu olarak ele alınması, bu alandaki eğitim ve uygulamaların kritik gerekliliğini açıkça göstermektedir.
TCCC Kılavuzuna Kısa Bir Bakış ve Tarihsel Gelişim
1990’larda Advanced Trauma Life Support (ATLS) temelli sivil travma yaklaşımının çatışma ortamına doğrudan aktarılmasının sınırlılıkları belirgin hâle gelmiştir. Özellikle tehdit altında kanama kontrolünün gecikmesi ve turnike kullanımına yönelik çekinceler, yeni bir travma bakım yaklaşımına duyulan gereksinimi artırmıştır.
TCCC Kılavuzu, 1993-1996 yılları arasında ABD Deniz Özel Harp Komutanlığı öncülüğünde yürütülen biyomedikal araştırmalar kapsamında, Vietnam Savaşı’ndan elde edilen deneyim ve verilerden yararlanılarak geliştirilmiş ve 1996’da yayımlanmıştır. Yaralanma noktasından itibaren erken müdahale ve önlenebilir ölümleri azaltma hedefiyle oluşturulan bu hastane öncesi travma rehberi, günümüzde ABD Savunma Bakanlığı travma sisteminin ayrılmaz bir parçasıdır.
ABD ordusunun Irak ve Afganistan’daki 2001-2010 verilerine göre muharebe ölümlerinin %87,3’ü hastane öncesi dönemde gerçekleşmiş; bu ölümlerin %24,3’ü potansiyel olarak önlenebilir kabul edilmiştir. Önlenebilir ölüm nedenleri arasında masif kanama (%90,9) ve havayolu tıkanıklığı (%8) öne çıkmıştır (Eastridge vd., 2012).
TCCC Kılavuzunun İçeriği
TCCC kılavuzu tıbbi bakımı, tehdidin düzeyine göre üç operasyonel evrede ele alır.2
Ateş/Tehdit Altında Bakım (Care Under Fire/Threat – CUF)
Yaralanmanın gerçekleştiği yerde ve anda, düşman ateşi veya devam eden tehdit altında uygulanan müdahaleleri kapsar. Bu aşamada öncelik, tehdidin baskılanması ve yaralının daha güvenli bir alana çıkarılmasıdır; müdahaleler kısa, net ve etkili olmalıdır. Taktik sağlık personeli, konumunu açığa çıkarmadan ve operasyonel niyeti karşı tarafa yansıtmadan uzaktan tıbbi değerlendirme yaparak bilinç durumu, solunumun varlığı/niteliği, hayatı tehdit eden kanama, cilt rengi, yaralının hareket kapasitesi ve yaşamla bağdaşmayan yaralanma bulguları gibi sınırlı ancak kritik verileri gözlemler. Elde edilen bulgular doğrultusunda kurtarmanın gerekliliği ve aciliyeti taktik birim sorumlusuna bildirilir.
Çıkarma kararı verildiğinde bu görev, ekibin fiziksel kapasitesi en uygun personel tarafından (sağlık personeli olması şart değil) yapılmalıdır. Bu aşamada kurtarıcının hayatı pahasına yaptığı tek tıbbi müdahale ekstremitelerdeki hayatı tehdit eden masif kanamalara üniforma üzerinden taktik turnike uygulanmasıyla sınırlıdır. Askerî ve sivil çalışmalar, turnikenin erken kullanımının sağkalım artışıyla ilişkili olduğunu göstermektedir. Bilinci açık ve kendi kendine yardım kapasitesi bulunan yaralıya, endikasyon varsa turnikeyi kendisine uygulaması talimatı verilir; bunu yapamıyorsa uygulama kurtarıcı tarafından gerçekleştirilir. Ayrıntılı muayene, triyaj, havayolu girişimleri ve diğer tıbbi işlemler bir sonraki bakım evresine ertelenir. Penetran baş-boyun yaralanmalarında yararının sınırlı, uygulamasının ise zaman alıcı kabul edilmesi nedeniyle bu evrede servikal immobilizasyon uygulanmaz.
Taktik Saha Bakımı (Tactical Field Care – TFC)
Tehdidin baskılandığı ve/veya yaralının nispeten güvenli bir alana taşındığı, ancak yeniden temas riskinin sürdüğü ara bakım evresidir. Tıbbi bakım, önlenebilir ölüm nedenlerine odaklanacak şekilde, emniyetten birinci derecede sorumlu unsurların (kolluk, askerî tim, itfaiye vb.) oluşturduğu güvenlik çemberi içinde uygulanır. Bu evre, taktik sağlık personelinin en yakın yaralıdan başlayarak iki aşamalı taktik triyaj yapmasıyla başlar.3
Ateş Altında Bakım aşamasında yapılamayan planlı değerlendirme; sahada taşınabilen malzeme ve ekipmanlarla, taktik durum ve tahliye süresi dikkate alınarak MARCH ve PAWS algoritmaları doğrultusunda yürütülür/sınırlıdır. Taktik sağlık personeli, tedavi sırasında tehdidin yeniden ortaya çıkması, ikincil patlama, saldırganın yer değiştirmesi veya yeniden temas gibi tehlikelere karşı sürekli gözetleme yapmalıdır.
Resim 9. MARCH ve PAWS Akronim Açılımları
Taktik sahada suda boğulma, elektrik çarpması, şiddetli hipotermi ve travmatik olmayan arrest gibi özel durumlar dışında KPR uygulanmaz. Muharebe arrestlerinde sık görülen ağır hemorajik şok, göğüs basılarının yararını sınırlar; travmatik arrestte sağkalım yaklaşık %2’dir (Millin vd., 2013). Uzayan resüsitasyon; personeli tehdide açık bırakabilir, kurtarılabilir diğer yaralılara ayrılacak zaman ve kaynakları tüketebilir ve timin görev kapasitesini azaltabilir.4
MARCH Protokolü
Bu akronim, sahada düzeltilebilir ve en hızlı ölüme yol açabilecek nedenlerin öncelikle tanınmasını ve tedavi edilmesini amaçlar. Değerlendirme sırasında müdahale gerektiren bir durum saptandığında süreç durdurulur, gerekli tedavi uygulanır ve ardından değerlendirmeye kalınan basamaktan devam edilir. Yaşamı doğrudan tehdit etmeyen ve zaman kaybına yol açabilecek tıbbi girişimlerden kaçınılır.
| BASAMAK | İÇERDİĞİ KONULAR |
| M (massive hemorrhage – masif kanama) | Ekstremite turnikesi, kavşak turnike, hemostatik gazlı bez, travma bandajı, XStat ve iTClamp. |
| A (Airway – Havayolu) | Rahat/koma pozisyonu, basit havayolu manevraları, aspirasyon, nazal airway, cerrahi krikotiroidotomi |
| R (Respiration – Solunum) | Açık pnömotoraksta valfli/valfsiz göğüs bandı, tansiyon pnömotoraksta iğne dekompresyonu, tüp torakostomi. |
| C (Circulation – Dolaşım) | Pelvis kemeri, hemorajik/refrakter şok, tam kan/kan ürünleri transfüzyonu, kurutulmuş plazma, pil ile çalışan sıvı/kan ısıtıcıları, turnikenin yeniden konumlandırılması, turnike rotasyonu, IV Erişim (Periferik-Juguler), IO Erişim (Sternum-Ekstremite), Traneksamik Asit (TXA), sıkıştırılamayan gövde kanamaları (REBOA, ResQFoam). |
| H (Hypothermia / Head Injury – Hipotermi ve Kafa Travması) | Travma, kanama ve yanığa bağlı veya kazara gelişen hipotermi, Hipotermi önleme kiti (HPMK-I), herniasyonlu/herniasyonsuz travmatik beyin hasarı, MACE 2 ve penetran göz travmaları. |
PAWS Protokolü
Hayat kurtarıcı adımların ardından, morbiditeyi azaltmaya yönelik ikincil değerlendirmeye geçilir. Söz konusu basamak doğrudan ani ölüme yol açmayan ancak hastanın klinik sonucunu, komplikasyon gelişimini ve fonksiyonel iyileşmesini belirgin ölçüde etkileyen durumların değerlendirilmesini ve tedavisini kapsayan bakım aşamasını temsil eder.
| BASAMAK | İÇERDİĞİ KONULAR |
| P (Pain – Ağrı) | Görevini sürdürebilenlerde CWMP (Asetaminofen, Meloksikam, Suzetrigine); Görevini sürdüremeyenlerde Ketamin/Esketamin5 |
| A (Antibiotics – Antibiyotikler) | Oral alabilenlerde Sefadroksil/Sefaleksin; oral alamayanlarda IV/IO/IM Seftriakson. |
| W (Wounds – Yaralar) | Yara yönetimi, abdominal eviserasyon, saplanan nesneler, ampütasyon yarası ve kesilen parçanın bakımı, yanıklar (termal, inhalasyon, kimyasal, radyasyon ve elektrik). |
| S (Splinting – Atelleme) | Açık/kapalı kırıklar; esnek, sert veya doğaçlama ateller. |
Taktik Tahliye Bakımı (Tactical Evacuation Care – TACEVAC)
Yüksek tehdit ortamındaki doğrudan ve dolaylı tehditlerin azaldığı ancak tamamen ortadan kalkmış kabul edilmediği; yaralıların hastaneye (Rol 1-2) nakle hazırlandığı ve bakımın yolda da sürdürüldüğü evredir. Bu bakım evresi yaralının tahliye edileceği noktadan başlar; yaralının kara, deniz veya hava unsuruna devredilmesiyle devam eder ve bir sonraki bakım seviyesine teslimiyle tamamlanır. Bu aşamada yaralı, MARCH ve PAWS akronimleri doğrultusunda tepeden tırnağa yeniden değerlendirilir. Uygulanan tedavilerin etkinliği gözden geçirilir ve atlanmış girişimler tamamlanır. Tahliye, tıbbi donanımlı araçlarla (MEDEVAC) veya tıbbi donanımı bulunmayan araçlarla (CASEVAC) gerçekleştirilebilir.
Tahliye süresi operasyonel ve çevresel koşullara bağlı olarak değişebilir. 24 Şubat 2022’de yeniden başlayan Rusya-Ukrayna Savaşı’nda yaralılar, tahliye ekipleri, ambulanslar ve sağlık tesislerinin doğrudan saldırı tehdidi altında kalması; özellikle insansız hava araçlarının sürekli gözetleme ve saldırı riski oluşturması nedeniyle tahliyelerin saatlerce, hatta günlerce gecikebilmesi bunun güncel örneklerindendir. Tahliye zincirlerindeki bu kırılmalar, Uzamış Yaralı Bakımı (Prolonged Casualty Care, PCC) ve yeraltı hastaneleri gibi yaklaşımların daha yüksek sesle konuşulur kılmıştır.
Taktik Tahliye Bakımı; sağlık personelinin yetkinliği, mevcut ekipman ve tahliye aracının imkânlarına göre değişir. Yaralı bir sonraki bakım basamağına devredilirken MIST (Mechanism of injury, Injuries, Signs/Symptoms, Treatments) yöntemi kullanılır. Klinik bilgiler ve uygulanan müdahaleler, MIST içeriğinin de bulunduğu TCCC Yaralı Kartı’nda (DD Form 1380) belgelenerek bakım sürekliliğinin korunması amaçlanır.
2024 VE 2026 Sürümlerinin Karşılaştırmalı Analizi
2026 TCCC Kılavuzu’nda, 2024 sürümüne kıyasla Ateş/Tehdit Altında Bakım (CUF) ve Taktik Tahliye Bakımı (TACEVAC) bölümlerinde herhangi bir değişiklik yapılmamıştır. Esas güncellemeler Taktik Saha Bakımı (TFC) özelinde; Travmatik Beyin Hasarı (TBI), analjezi, antibiyotikler, ekstremite turnike yönetimi ve triyaj başlıklarında gerçekleştirilmiştir. Aşağıdaki tablolar, söz konusu değişiklikleri kılavuzlardaki sıralamaya uygun biçimde özetlemektedir.6,7
| Klinik Konu ve Kılavuzda Bulunduğu Konum | 2024 TCCC Kılavuzu | 2026 TCCC Kılavuzu | Değişikliğin Niteliği | Uygulamaya Olası Etkisi |
| TCCC Triyaj Çerçevesi (Madde 2 & Ek A) | Yaralılara gerektiği şekilde triyaj uygulayın şeklinde genel tavsiye yer alıyordu. | Müstakil ‘Ek A: TCCC’de Triyaj’ bölümü eklendi; RAMP triyaj ve MASCAL (kitlesel yaralanma olayları) entegre edildi. | YENİ (Ek doktrin) | Bilişsel yükü azaltan iki turlu RAMP triyajı ile kitlesel yaralı yönetimi standardize edildi. |
| Turnike Bölüm Yapısı (Madde 6.a.2 & 6.g) | Turnikenin yeniden değerlendirmesi 6.a.2 altında dağınık yer alıyordu. | Müstakil ‘6.g Turnikenin Yeniden Değerlendirilmesi’ başlığına taşındı. | GÜNCELLENDİ (Yapısal düzenleme) | Turnikenin yeniden değerlendirilmesi vasküler girişim, TXA ve sıvı resüsitasyonundan sonra sistematik ele alınması sağlandı. |
| Kavşak Turnikesi Dönüşümü (Madde 6.g.2) | Ekstremite ve kavşak turnikeler ilgili 3 kriter karşılandığında sahada hemostatik veya basınçlı pansumanlara dönüştürülebilir. | Kavşak turnikelerinin sahada hemostatik veya basınçlı pansumanlara dönüştürülmesi ilgili maddeden çıkarıldı.8,9 | ÇIKARILDI (Uygulama kısıtlandı) | Kavşak turnike uygulamasının görece uzun sürmesi sebebiyle rotasyon/dönüşümün başarısız olması halinde tekrar uygulama sırasında meydan gelebilecek ölümcül kanama riskinden dolayı uygulama kaldırıldı. |
| ASM (Tüm personel) ve CLS (Muharip İlkyardımcı) Turnike Yetkisi (Madde 6.g.2 Notu) | Özel bir süre kısıtlaması ve yetki notu bulunmuyordu. | 2 saati aşan turnike uygulamalarında CMC (Muharip Sıhhiye), CPP (Muharip Paramedik/Sağlık Sağlayıcıları) veya diğer ileri düzey sağlık personeli talimatı olmadan turnike rotasyonu yapılmaması notu açıkça eklendi. | YENİ (Yetki kısıtlaması) | Uzamış turnikelerde yetkisiz personelin yol açabileceği ölümcül reperfüzyon toksisitesi engellendi. |
| Hafif Travmatik Beyin Hasarı (TBH) / Konküsyon Yönetimi (Madde 8.a) | Hafif TBH için ayrı bir erteleme hükmü bulunmuyordu. | Şüpheli hafif TBH/konküsyon değerlendirme ve tedavisinin genel olarak Uzamış Yaralı Bakımı (Prolonged Casualty Care, PCC) veya sonraki bakım evrelerine ertelenmesi önerildi. | YENİ (Klinik doktrin eklendi) | Taktik Saha Bakımı (TFC) sırasında önceliğin yaşamı tehdit eden yaralanmalara verilmesini kolaylaştırır. |
| Orta/Ağır TBH Tanımı (Madde 8.b) | “Künt/patlama yaralanması veya kafa travması mekanizması ile komutları yerine getiremeyen” şeklinde daha genel tanımlanıyordu. | Yaralanmadan 10 dakika sonra hâlâ basit komutları yerine getirememe VE alternatif bir neden olmaksızın kafa travması şüphesi bulunması kriterleri getirildi. | GÜNCELLENDİ (Tanısal kriterler netleştirildi) | Orta/ağır TBH’nin sahada daha standart tanımlanmasına yardımcı olur. |
| TBH-Hemorajik Şok Ayrımı (Madde 8.b) | Belirsiz nörolojik bulgularda özel bir önceliklendirme ifadesi yoktu. | Anormal nörolojik muayenenin nedeni belirsizse hemorajik şok lehine tedavi önerildi. | YENİ (Klinik önceliklendirme eklendi) | TBH düşünülürken eşlik eden veya gizli hemorajik şokun gözden kaçırılma riskini azaltır. |
| TBH Nöroşirürji Hedefi (Madde 8.b) | Hızlı tahliye genel olarak belirtilmekteydi. | İlk 5 saat içinde cerrahi müdahalenin sonuçları iyileştirdiği eklendi. | YENİ (Zaman hedefi) | Tahliye koordinasyon birimlerine cerrahi önceliklendirme için net hedef verildi. |
| Travmatik Beyin Hasarı (TBH) Oksijenasyon Eşiği (Madde 5.d.e & 8.b.1) | Hedef SpO2 %90 üzeri olarak tanımlıydı. | Hedef SpO2 %92 olarak yükseldi. Satürasyon %92 altında, bozulmuş ventilasyon + düzeltilemeyen hipoksi durumunda ayrıca NPA/BVM endikasyonu eklendi. | GÜNCELLENDİ (Eşik yükseltildi) | Beyin dokusunda hipoksinin sekonder hasar yapmasını önlemek için güvenlik marjı artırıldı. |
| Travmatik Beyin Hasarı (TBH) Kan Basıncı Hedefi (Madde 6.e.7 & 8.b.2) | Hedef sistolik kan basıncı 100-110 mmHg aralığıydı. | Hedef sistolik kan basıncı 100 mmHg üzeri olarak belirlendi. Ölçüm imkânı yoksa normal bir radyal nabız hedeflendi. | GÜNCELLENDİ (SKB üst sınır kaldırıldı) | Serebral perfüzyon basıncı (CPP) güvenceye alındı; tansiyon yönetimi esnetildi. |
| Travmatik Beyin Hasarı (TBH) Resüsitasyon Sıvısı (Madde 8.b.2) | Kanama veya hemorajik şok bulgusu olmayan TBH’de 1-2 L kristalloid (SF/Ringer) bolusu öneriliyordu. | Kristaloid sıvı ÖNERİSİ KALDIRILDI; kanama bulgusu yoksa 1-2 ÜNİTE PLAZMA tavsiye edildi. | GÜNCELLENDİ (Paradigma değişimi) | Kristaloidlerin beyin ödemini ve kafa içi basıncını arttırması önlendi; endotel korundu. |
| Travmatik Beyin Hasarı (TBH) Ventilasyon Hedefi (Madde 8.b.3) | Herniasyon bulgularında, cerrahi dekompresyona giderken hiperventilasyon öneriliyordu (Hedef EtCO2: 32-38 mmHg). | Hiperventilasyon terk edildi; hedef EtCO2 35-45 mmHg (Normokapni) oldu. | GÜNCELLENDİ (Hedef değişti) | Aşırı solutmanın yol açtığı serebral vazokonstriksiyon ve sekonder beyin iskemisi engellendi. |
| Kapnografisiz Ventilasyon (Madde 8.b.3) | Monitörsüz ventilasyon için solutma hızı standardı bulunmuyordu. | Dakikada 10 ventilasyon (her 6 saniyede 1 düşük tidal hacimli ventilasyon) standardı geldi. | YENİ (Prosedür eklendi) | Sahada EtCO2 olmadan hastayı ventile eden personelin aşırı hızlı solutması önlendi. |
| TBH’de Baş/Gövde Elevasyonu (Madde 8.c.a) | Şok yoksa ve taktik olarak uygunsa başın 30° yükseltilmesi öneriliyordu. | Şok yoksa ve uygunsa baş ve gövdenin 30° ‘den fazla yükseltilmesi öneriliyor. | GÜNCELLENDİ (Prosedür netleştirildi) | İntrakraniyal basınç azaltmaya yönelik pozisyonlandırmayı daha açık tanımlandı. |
| TBH’de Ajitasyon Yönetimi (Madde 8.c.3) | Ayrı bir ajitasyon yönetimi maddesi bulunmuyordu. | Ajitasyonun yakından izlenmesi ve gerekirse Bölüm 11’deki analjezi/sedasyon bölümüne göre uygulama yapılması önerisi eklendi. | YENİ (Prosedür eklendi) | Ajitasyonun nörolojik değerlendirme ve hasta güvenliği açısından sistematik ele alınması sağlandı. |
| TBH’de Hipertonik Salin Uyarıları (Madde 8.d.3) | Herniasyon tedavisinde hipertonik salin kullanılıyordu; profilaktik kullanım ve resüsitasyon sıvısı olmadığına ilişkin açık uyarılar yoktu. | Profilaktik olarak herniasyonu önlemek için kullanılmaması ve hipertonik salinin resüsitasyon sıvısı olmadığı açıkça belirtildi. | YENİ (Uygulama kısıtlandı / güvenlik uyarısı eklendi) | Hipertonik salinin endikasyon dışı kullanımı azaltıldı. |
| Penetran TBH / Açık Kafatası Yaralarında Yara Yönetimi (Madde 8.e) | Ayrı, ayrıntılı bir saha yara yönetim algoritması bulunmuyordu. Hastalar sıklıkla ölümü beklenen yaralı olarak düşünülüyordu. | Yüzeysel hemostatik gazlı bez ile nazik bası ve düşük basınçlı irrigasyon önerileri eklendi. Yara boşluğuna hemostatik gazlı bezin doldurulmaması, yaranın staple/sütürle kapatılmaması uyarıları eklendi. Yaralı otomatik olarak ölümü beklenen yaralı sayılmaz. | YENİ (Klinik doktrin ve prosedür eklendi) | Beyin dokusuna hemostatik gazlı bez doldurarak veya yara stapler/sütürle kapatılarak beynin sıkıştırılması yasaklandı. Penetran kraniyal yaralarda saha müdahalesinin sınırlarını daha açık tanımlandı. |
| TBH’de Nörolojik Yeniden Değerlendirme (Madde 8.f) | Belirli bir yeniden değerlendirme aralığı verilmemişti. | Nörolojik durumun her 5-10 dakikada bir yeniden değerlendirilmesi eklendi. | YENİ (İzlem prosedürü eklendi) | Nörolojik kötüleşmenin daha erken fark edilmesine yardımcı olur. |
| Penetran Göz Travması (Madde 9) | Moksifloksasin 400 mg tablet veya Ertapenem 1 g IV/IO/IM antibiyotik öneriliyordu. | 2 g Seftriakson IV/IM veya 1 g Sefadroksil oral yeni standart oldu. | GÜNCELLENDİ (İlaç değişti) | Endoftalmi profilaksisinde kan-oküler bariyeri mükemmel aşan güçlü sefalosporin güvencesi sağlandı. |
| Analjezi Algoritmasının Yapısı (Madde 11) | Ağrı şiddeti ile şok/solunum sıkıntısı riskine göre dört seçenekli bir sistem kullanılıyordu. | Algoritma “Hafif Ağrı / Görev Yapabilir” ve “Şiddetli Ağrı / Görev Yapamaz” olarak yeniden yapılandırıldı. | GÜNCELLENDİ (Paradigma / yapısal düzenleme) | Algoritma yapısı yüksek stresli ortama göre sadeleştirildi. Analjezi seçiminde ağrı şiddetinin yanında yaralının görev kapasitesini doğrudan karar değişkeni haline getirildi. |
| Asetaminofen Dozu – Muharebe Yarası İlaç Paketi (CWMP) (Madde 11.a.2) | 500 mg oral, her 8 saatte bir, günde 2 kez | 1000-1300 mg oral, her 8 saatte bir | GÜNCELLENDİ (Doz miktarı ve aralığı değişti) | Muharebe Yarası İlaç Paketi (CWMP) içindeki asetaminofen doz uygulamasına daha geniş bir seçenek sağlar. |
| Yeni Non-Opioid Ajan: Suzetrigine (Madde 11.a.2) | Kılavuzda yer almıyordu. | Hafif Ağrı / Görev Yapabilir kategorideki yaralılar için Muharebe Yara İlaç Paketi’ne (CWMP) eklendi: 100 mg oral başlangıç, ardından her 12 saatte bir 50 mg. | YENİ (İlaç eklendi) | Sedasyon ve bilişsel bozulma yapmadan ağrıyı keserek askerin savaşma yeteneğini korur. |
| Opioid Kullanımı (Fentanil) (Madde 11.b) | Oral transmukozal fentanil sitrat (OTFC) 800 mcg, IV/IO Fentanil 50 mcg, IN Fentanil 100 mcg kullanılıyordu. | Fentanil’in tüm formları ile Nalokson kılavuzdan TAMAMEN ÇIKARILDI. | ÇIKARILDI (Paradigma değişimi) | ABD’de sivil on binlerce kişinin kötü kullanımına bağlı ölümüne yol açan Fentanil, uluslararası diplomaside de ciddi sıkıntılar çıkarmıştı. Kılavuzlardan kaldırılmasında ABD içi üretiminin kısıtlanmasının etkili olduğu düşünülmektedir. |
| Ketamin Doz Standardizasyonu (Madde 11.b.2) | 20-30 mg IV, 50-100 mg IM/IN aralıklı dozlar vardı. | 100 mg IM, 50 mg IN, 25 mg IV/IO tek sabit dozlar olarak belirlendi. | GÜNCELLENDİ (Standart sabit doz) | Stresli ortamda hesaplama ve enjektöre yanlış dozda ilaç çekme hatası sıfırlandı. |
| Ketamin Tekrar Aralığı (Madde 11.b.2) | IV için 20 dk, IM/IN için 20-30 dk farklı süreler uygulanıyordu. | Tüm uygulama yollarında tekrar süresi 30 dakikada bire eşitlendi. | GÜNCELLENDİ (Süre eşitlendi) | Farklı yollar için farklı dakikaları akılda tutma zorunluluğu kalktı, doz takibi kolaylaştı. |
| Yeni Ajan: Esketamin (IN) (Madde 11.b.2) | Kılavuzda yer almıyordu. | Şiddetli ağrı/Göreve devam edemeyenlere 14 veya 28 mg IN tek doz Esketamin eklendi. | YENİ (İlaç eklendi) | Vasküler erişim sağlanamayan yaralıda iğnesiz, hızlı, güçlü ve non-invaziv analjezi sağlar. |
| Analjezide Telsiz Bağlantısını Kesme (Madde 11.c.1) | Yalnızca silahların alınması belirtiliyordu. | Silahsızlandırmaya ek olarak telsiz/muhabere bağlantısının kesilmesi eklendi. | YENİ (Taktik emniyet) | Dissosiye askerin taktik telsiz kanalına uygunsuz konuşarak operasyonu ifşa etmesi önlendi. |
| Savaş Alanı Analjezisinin Hedefi (Madde 11.c.2) | Amaç hava yolunu ve zihinsel durumu korurken ağrıyı tolere edilebilir bir seviyeye indirmektir. | Amaç ağrıyı tamamen ortadan kaldırmak veya tam sedasyon sağlamak değildir; hava yolu açıklığını, solunum dürtüsünü ve zihinsel durumu koruyarak ağrıyı tolere edilebilir düzeye indirmektir. | GÜNCELLENDİ (Klinik hedef netleştirildi) | Analjezinin hedefinin ağrıyı tamamen kesmek değil; güvenli ve fonksiyonel ağrı kontrolü olduğunu daha açık hale getirildi. |
| Ketamin Öncesi AVPU Dokümantasyonu (Madde 11.c.3) | Opioid veya ketamin öncesinde AVPU mental durum değerlendirmesi öneriliyordu. | Ketamin öncesi AVPU değerlendirmesinin TCCC Yaralı Kartı’na (DD 1380) kaydedilmesi açıkça belirtildi. | GÜNCELLENDİ (Dokümantasyon standardı eklendi) | Analjezi öncesi nörolojik başlangıç durumunun kayıt altına alınması amaçlanmaktadır. |
| Ondansetron Protokolü (Madde 11.c.8) | 4 mg doz her 8 saatte bir verilebilir. 8 saatlik doz, bulantı ve kusma düzeltmezse 15 dakika sonra tekrar doz ve 8 saatte maksimum 8 mg gibi ayrıntılar bulunuyordu. | 4 mg ODT/IV/IO/IM her 8 saatte bir verilebilir şeklinde sadeleştirildi; eski tekrar doz ayrıntıları çıkarıldı. | GÜNCELLENDİ (Protokol sadeleştirildi) | Antiemetik doz şemasının sahada uygulanması basitleştirildi. |
| Ketamin/Esketamin + Benzodiazepin (Madde 11.c.9) | Benzodiazepinlerin rutin analjezi için önerilmediği, prosedürel sedasyon sırasında bazı davranış bozuklukları veya hoş olmayan (ortaya çıkma) reaksiyonları tedavi etmek için düşünülebileceği belirtiliyordu. | Ketamin veya esketamin ile benzodiazepinlerin birlikte uygulanması önerilmez şeklinde daha açık hüküm getirildi. | GÜNCELLENDİ (Uygulama kısıtlandı) | Sedatif ilaç kombinasyonlarının kullanımını sınırlandırarak analjezi/sedasyon yaklaşımı sadeleşti. |
| Antibiyotik Endikasyonu (Madde 12.a) | Yalnızca ‘tüm açık muharebe yaraları’ için öneriliyordu. | Açık yaralara ek olarak ‘tüm invaziv prosedürler’ endikasyona dâhil edildi. | GENİŞLETİLDİ (Kapsam genişledi) | Krikotiroidotomi, iğne dekompresyonu, göğüs tüpü ve IO açılmasına bağlı sepsis önlendi. |
| Parenteral Antibiyotik (Madde 12.c) | Ertapenem 1 g IV/IO/IM (günde 1 kez) kullanılıyordu. | Seftriakson 2 g IV/IO/IM (günde 1 kez) standart hale getirildi. | GÜNCELLENDİ (Karbapenem terk edildi) | Tedariği zor rezerv karbapenem yerine küresel bulunabilirliği yüksek 3. kuşak sefalosporine geçildi. |
| Sedasyon Gereken Durumlar Bölümünün Konumlandırılması (Madde 13.c) | Bölüm 11.b (Analjezi-Seçenek 4) altında yer alıyordu. | Bölüm 13.c. (Bilinen yaraları inceleyin ve sarın) altına taşındı. | GÜNCELLENDİ (Kavramsal ayrım) | Analjezi ile anestezi/sedasyon arasındaki kavramsal ve klinik karışıklık giderildi. |
| TACEVAC – TBH Oksijenasyon Hedefi | TBH hastasında oksijen satürasyonu %90 üzeri olarak hedefleniyordu. | TBH hastasında oksijen satürasyonu %92 üstü olarak hedefleniyor. | GÜNCELLENDİ (Eşik yükseltildi) | TACEVAC evresindeki oksijenasyon hedefini Taktik Saha Bakımı (TFC) ile uyumlu hale getirildi. |
| Ölümü Beklenen Yaralı (ECC) (Ek A) | Triyajda genel bir kategori olarak geçiyordu. | Expectant Casualty Care (ECC) konfor, palyatif bakım ve etik standartları tanımlandı. | YENİ (Doktrin eklendi) | Kaynakların tükendiği MASCAL Sınıf 3 durumlarında personelin etik ve klinik rehberi oluşturuldu. |
GENEL DEĞERLENDİRME VE SONUÇ
Bu derlemenin bütüncül bulgusu, 2026 TCCC Kılavuzu’nun özellikle Taktik Saha Bakımı evresinde ciddi güncellemeler sunduğudur. Değişiklikler, potansiyel önlenebilir ölüm nedenleri arasında yer alan Travmatik Beyin Hasarı üzerinde yoğunlaşırken; morbiditeyi etkileyen ağrı yönetimi ve antibiyotik kullanımı alanlarında da kapsamlı düzenlemeler yapılmıştır. Triyaj konusunda ise yeni bir standart belirlenmiştir.
Türk Silahlı Kuvvetleri’nin seçkin birlikleri (Özel Kuvvetler, Komandolar, SAT/SAS), Jandarma Genel Komutanlığı (JÖH, JÖAK), Emniyet Genel Müdürlüğü (PÖH) ve sivil yüksek tehdit müdahale ekipleri (UMKE ve 112 Ekipleri) bu protokolleri operasyonel kılavuz ve uygulamaları merkezine almalıdır. Taktik tıp eğitimlerinin, simülasyon senaryolarının, sıhhiye envanterlerinin ve kurumsal müfredatların 1 Mayıs 2026 TCCC standartları doğrultusunda ivedilikle güncellenmesi, gelecekteki harekât alanlarında kahraman personelimizin önlenebilir can kayıplarının azaltılmasında belirleyici olacaktır.10,11
Türkiye açısından uygulama önerileri yalnızca klinik protokollerin güncellenmesiyle sınırlı kalmamalıdır. Eğitim, envanter, mevzuat ve operasyonel koordinasyonu birlikte ele alan bütüncül bir uygulama mimarisinin yeniden yapılandırılması gereklidir. Bu çerçevede Gülhane Askerî Tıp Akademisinin (GATA) taktik tıp eğitimi, araştırma, kılavuz ve doktrin geliştirme işlevleri doğrultusunda yeniden yapılandırılması öncelikli bir adım olarak değerlendirilebilir. Yüksek tehdit altında görev yapan askerî ve sivil ekiplerin (112, UMKE, AFAD, itfaiye ve diğer ilgili birimler) düzenli ortak tatbikatlarla birlikte çalışabilirlik kapasitesinin artırılması önem taşımaktadır. Taktik tıbbın, tıp fakültelerinde uzmanlık veya yan dal perspektifiyle kurumsallaştırılması, yardımcı sağlık personeli eğitim müfredatlarına dâhil edilmesi uygun bir yaklaşım olacaktır. Sahada aktif görev yapan personelin hizmet içi programlarla TCCC ve TECC kılavuzlarına standart biçimde aşina hâle getirilmesi önceliklendirilmelidir. Ayrıca ülke koşullarına uygun kılavuzların geliştirilmesine yönelik araştırmalar teşvik edilmelidir. Ekstremite ve kavşak turnike, hemostatik gazlı bezler, valfli/valfsiz göğüs bandı, dekompresyon iğnesi, tam kan, kurutulmuş plazma, traneksamik asit, ketamin, hipotermi önleme ekipmanları gibi temel taktik tıp malzemeleri standart setler hâlinde kurum envanterlerine eklenmelidir. Yüksek tehdit ortamlarında görev yaptığı bilinen UMKE birimlerinde bu alana özgü branşlaşmaya gidilmesi ve ileri uygulayıcı havuzlarının oluşturulması gereklidir. Sivil toplum düzeyinde ise ABD’de yürütülen “Stop the Bleed” kampanyası benzeri ulusal kanama kontrolü eğitimlerinin organize edilmesi, olay yerindeki ilk dakikalarda ortaya çıkan önlenebilir ölüm yükünün azaltılmasına anlamlı katkı sağlayacaktır.
ABD Ordusunda görev yapan Albay Dr. Benjamin Ingram’ın Special Operations Medical Association (SOMA) 2025’te ifade ettiği şu söz yeni personel niteliğini açık biçimde özetlemektedir:
“Bize, bildiği her şeyi ilk 30 dakika içerisinde uygulayabilecek ve ardından yaralıya aynı bakımı 11 saatten daha uzun süre devam ettirebilecek personeller gerekmektedir.”
TCCC 2026 Kılavuzu Türkçe Çeviri: https://drive.google.com/file/d/1OdK3dtOljQ6oTZB_OkIFK5wbx3BAjGGP/view?usp=sharing
TCCC 2024 Kılavuzu Türkçe Çeviri:
https://drive.google.com/file/d/1HdU8bz0s6Z8P8lptx-9sFYU3hfNtlBwm/view?usp=drive_link
Taktik Sağlık Resmi Sosyal Medya Hesapları:
https://www.instagram.com/taktiksaglik
https://www.youtube.com/@taktiksağlık
Kaynaklar
- 1.Butler FK. Two Decades of Saving Lives on the Battlefield: Tactical Combat Casualty Care Turns 20. Military Medicine. Published online March 2017:e1563-e1568. doi:10.7205/milmed-d-16-00214
- 2.Deaton TG, Montgomery HR, Butler FK. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines: 1 May 2026 Updates. J Spec Oper Med. Published online 2026:89. doi:10.55460/j.spec.oper.med.2026.8vsb-b7d7
- 3.Butler FK Jr, Kotwal RS. Tactical Combat Casualty Care. Front Line Surgery. Published online 2017:3-16. doi:10.1007/978-3-319-56780-8_1
- 4.Millin MG, Galvagno SM, Khandker SR, Malki A, Bulger EM. Withholding and termination of resuscitation of adult cardiopulmonary arrest secondary to trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. Published online September 2013:459-467. doi:10.1097/ta.0b013e31829cfaea
- 5.Barbee GA, Byrne BT, Clayton CE, et al. Analgesia in Tactical Combat Casualty Care (TCCC): TCCC Guideline Change 25-03. J Spec Oper Med. Published online 2026:97. doi:10.55460/j.spec.oper.med.2026.75l9-4kvd
- 6.Deaton TG, Drew B, Montgomery HR, Butler FK. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines: 25 January 2024. J Spec Oper Med. Published online 2024:100. doi:10.55460/qt3b-xk5b
- 7.Montgomery HR, Kotwal RS, Deaton TG. Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC): Position Statement on Grading of Evidence for Tactical Combat Casualty Care (TCCC). J Spec Oper Med. Published online 2025:83. doi:10.55460/c7mg-3glo
- 8.Koch EJ, Andersen M, Barbee GA, et al. Standardizing Tourniquet Reassessment and Conversion Across TCCC Tiers: TCCC Guidelines Proposed Change 25-2. J Spec Oper Med. Published online 2026:105. doi:10.55460/j.spec.oper.med.2026.m4v1-o3y7
- 9.Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, et al. Survival With Emergency Tourniquet Use to Stop Bleeding in Major Limb Trauma. Annals of Surgery. Published online January 2009:1-7. doi:10.1097/sla.0b013e31818842ba
- 10.Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, et al. Death on the battlefield (2001–2011). Journal of Trauma and Acute Care Surgery. Published online December 2012:S431-S437. doi:10.1097/ta.0b013e3182755dcc
- 11.Kotwal RS. Eliminating Preventable Death on the Battlefield. Arch Surg. Published online December 1, 2011:1350. doi:10.1001/archsurg.2011.213