Akut pankreatit (AP) gastrointestinal sistemin en sık karşılaşılan hastalıklarından biridir ve acil servis başvurularında da önemli bir sıklığa sahiptir. Bu yazı güncel AP yönetimini gözden geçirmek adına American College of Gastroenterology Akut Pankreatit Yönetimi Kılavuzu’nun bir özetini sunmaktadır. Yazıda acil servis yönetiminde önemli olan noktalara odaklanılmıştır. Kılavuzda öneriler Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) süreci ile oluşturulmuş ancak GRADE sürecine uygun olmasa da literatürde sınırlı kanıta dayanan ancak klinisyenler için önemi vurgulanan ifadeler “Anahtar Kavramlar” olarak sunulmuştur. Kılavuzun tam metnine buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

1. Tanı

ANAHTAR KAVRAM
AP’de ciddiyet düzeyini belirlemek amacıyla erken dönemde/yatışta rutin bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmesi önerilmez ve bu tetkikin, tanısı belirsiz olan veya hastaneye yatıştan ve intravenöz hidrasyondan sonraki ilk 48-72 saat içinde klinik iyileşme göstermeyen hastalar için seçilmesi uygundur.

AP tanısı çoğunlukla aşağıdaki 3 kriterden 2’sinin tanımlanmasıyla konur:

1. Hastalıkla tutarlı karın ağrısı
2. Serum amilaz ve/veya lipazının normalin üst sınırının 3 katından fazla olması
3. Abdominal görüntülemede karakteristik bulgular

AP hastaları tipik olarak epigastrik veya sol üst kadran ağrısıyla başvururlar. Ağrı genellikle sırt, göğüs veya yanlara yayılan bir ağrı olarak tanımlanır, ancak bu tanım spesifik değildir. Ağrı genellikle şiddetli olarak tanımlanır, ancak değişken olabilir. Ağrının şiddeti ve yeri AP’nin ciddiyeti ile ilişkili değildir. AP’nin laboratuvar tanısı tarihsel olarak amilaz ve lipazın yükselmesine dayansa da AP’li birçok hastaya doğru şekilde tanı konulamamaktadır. Sensitivite ve negatif prediktif değerindeki sınırlılıklar nedeniyle, serum amilazının tek başına AP tanısında güvenilir bir şekilde kullanılması mümkün olmayıp, serum lipazı tercih edilmektedir.

AP hastalarında amilaz genellikle semptomların başlamasından sonra birkaç saat içinde yükselir ve 3-5 gün içinde normal değerlere döner; ancak hastaların beşte biri kadarında hastaneye yatışta normal aralıkta görülebilmektedir. Lipaz ile karşılaştırıldığında, serum amilaz normal aralığa daha hızlı dönmektedir. Serum amilaz konsantrasyonları alkol kaynaklı AP ve hipertrigliseridemide normal saptanabilmektedir. Aynı zamanda amilaz; amilaz ve anormal immünoglobulinler arasında büyük moleküler komplekslerin oluşumu ile karakterize bir sendrom olan makroamilazemi, glomerüler filtrasyon hızı azalmış hastalarda, tükürük bezi hastalıklarında ve akut apandisit, kolesistit, bağırsak obstrüksiyonu veya iskemi, peptik ülser ve jinekolojik hastalıklar dahil olmak üzere inflamasyonla ilişkili ekstrapankreatik abdominal hastalıklar gibi hiperamilazemiye neden olan durumlarda yanlış pozitif saptanabilmektedir.

Serum lipazı daha spesifik görünmektedir ve hastalık ortaya çıktıktan sonra amilazdan daha uzun süre yüksek kalır. Serum lipazının avantajını vurgulayan son sınıflandırmalar ve kılavuzların önerilerine rağmen, belirli hasta popülasyonlarındaki prediktif değeriyle ilgili benzer sorunlar devam etmektedir. Lipazın çeşitli pankreas dışı hastalıklarda da yüksek olduğu bulunmuştur. Örneğin, özellikle diyabetik hastalar gibi bazı hasta gruplarında, normalin 3-5 katından büyük bir üst sınıra ihtiyaç duyulabilmektedir. Çoğu çalışmada, normalin üst sınırının 3-5 katından daha büyük değerler tanısal etkinlik gösterse de klinisyenler amilaz ve lipaz yükselmelerini değerlendirirken hastanın klinik durumunu dikkate almalıdır. AP tanısı hakkında şüphe olduğunda, abdomen görüntüleme yardımcı olabilir. AP tanısı konulduğunda, serum amilaz veya lipazını takip etmek için bir neden yoktur çünkü şiddet, prognoz veya hastayı yeniden besleme veya taburcu etme kararına etkisi yoktur.

Batın görüntüleme AP tanısını doğrulamak için yararlı olabilir. Kontrastlı BT, AP tanısı için %90’dan fazla sensitivite ve spesifite göstermektedir. AP’li hastalarda abdominal BT’nin rutin kullanımı, tanı çoğu hastada belirgin olduğu ve çoğunun hafif, komplikasyonsuz bir seyri olduğu için önerilmemektedir. Ancak 48-72 saat sonra iyileşmeyen bir hastada ( kalıcı ağrı, ateş, mide bulantısı ve oral beslenmeye intolerans vb. ) , pankreas nekrozu gibi lokal komplikasyonları değerlendirmek için BT veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) önerilir. BT ve MRG, AP’nin erken değerlendirmesinde benzer etkinliğe sahiptir. MRG klostrofobik hastalarda daha pahalı, zaman alıcı ve klostrofobik hastalarda zorlayıcı olsa da kontrast alerjisi ve böbrek yetmezliği olanlarda avantajlara sahiptir. Ayrıca nongadolinyum T2 ağırlıklı görüntülerde nekroz tespit edilebilir ve ortak safra kanalındaki taşları ve pankreas kanalı bozulmasını daha doğru bir şekilde tespit edebilir.

2. Etiyoloji

ÖNERİLER
AP’li hastalarda safra pankreatitini değerlendirmek için transabdominal ultrasonografi (USG) öneriyoruz ve ilk inceleme sonuçsuz kalırsa tekrar USG yapılmasını öneriyoruz (koşullu öneri, çok düşük kanıt kalitesi).
İdiyopatik AP (İAP) hastalarında tekrarlanan USG, MRG ve/veya endoskopik ultrasonografi (EUS) ile ek tanısal değerlendirme öneriyoruz (koşullu öneri; çok düşük kanıt kalitesi).

ANAHTAR KAVRAMLAR
Safra kesesi taşı ve/veya önemli alkol kullanım öyküsü yoksa serum trigliserid (TG) düzeyi ölçülmeli ve tercihen 1000 mg/dL’den yüksekse etiyoloji açısından değerlendirilmelidir.
Etiyolojisi belirlenemeyen 40 yaş üstü hastalarda AP’nin olası nedeni olarak pankreas tümörü düşünülmelidir.
Cerrahi müdahaleye uygun hastalarda, tanımlanabilir bir neden olmaksızın ikinci bir AP atağından sonra, tekrarlayan AP atakları riskini azaltmak için kolesistektomi yapılmasını önerilmektedir.

3. İlk Değerlendirme ve Risk Sınıflaması

ANAHTAR KAVRAMLAR
Yoğun bakım dahil olmak üzere, uygun birime yatışın değerlendirilmesine yardımcı olmak için hastaları yüksek riskli ve düşük riskli kategorilere ayırmak amacıyla hemodinamik durum ve risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
Organ yetmezliği ve/veya sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) olan hastalar tercihen monitörlü izleme uygun birimlere yatırılmalıdır.
Sadece skorlama sistemleri ve görüntüleme hangi hastaların orta şiddetli veya şiddetli AP geliştireceğini belirlemede yeterli ve doğru değildir.
Hafif hastalığı olan hastalarda, klinisyenler hastaneye yatıştan sonraki ilk 48 saat içinde ciddi hastalık ve organ yetmezliği gelişimine karşı dikkatli olmalıdır.
Şiddetli hastalığın gelişimi için risk faktörleri arasında yüksek kan üre azotu (BUN), hematokrit (HCT), obezite varlığı, eşlik eden hastalıklar ve SIRS varlığı yer alır (Tablo 1).

Şiddetli AP: Kalıcı organ yetmezliğinin (48 saat içinde düzelmeyen) ve/veya ölümün varlığı ile tanımlanır.

Organ yetmezliği basit klinik terimlerle şok (sistolik kan basıncı 90 mm Hg’den düşük), pulmoner yetmezlik (PaO₂ 60 mm Hg’den düşük), böbrek yetmezliği (rehidratasyondan sonra kreatinin >2 mg/dL) ve/veya gastrointestinal kanama (>500 mL/24 saat) veya Modifiye Marshall skorunda kabul edilen 3 organ sisteminde 2 veya daha fazla skor olması olarak tanımlanır. AP hastalarının yaklaşık üçte biri şiddetli veya orta şiddetli hastalık geliştirecektir.

Orta şiddette AP: Geçici organ yetmezliği (48 saat içinde düzelir) ve/veya lokal komplikasyonların gelişmesi (akut pankreas ve/veya peripankreas sıvı koleksiyonları, akut nekrotik koleksiyonlar, psödokist veya duvarla çevrili pankreas nekrozu) olarak tanımlanır.

Yukarıdakiler şiddet sınıflamasıdır. Morfolojik sınıflandırma ise AP’yi nekrotizan AP ve interstisyel/ödemli AP olarak sınıflar. Nekrotizan AP şiddetli veya orta şiddette AP olurken interstisyel/ödemli AP genellikle hafif seyreder.

Pankreas Nekrozu: 3 cm’den büyük veya pankreasın %30’undan daha büyük, diffüz veya fokal, nekrotik pankreas parankimi alanları olarak tanımlanır. Pankreas nekrozu steril veya enfekte olabilir.

Hafif hastalıkta pankreas nekrozu ve/veya organ yetmezliğinin yokluğunda, ödemli pankreas interstisyel pankreatit olarak tanımlanır. Pankreas nekrozu, hastanede kalış süresi ve organ yetmezliği arasında bir miktar korelasyon olmasına rağmen, steril nekrozu ve enfekte nekrozu olan hastaların organ yetmezliği yaşama olasılığı aynıdır.

Yükselmiş HCT (≥44), BUN (≥20 mg/dL), C-reaktif protein (≥150 mg/dL) ve kreatinin (≥2 mg/dL) orta şiddette ve şiddetli hastalığı belirlemede önemli prediktif değerlere sahiptir. Bu tür yükselmiş değerler, mide bulantısı ve/veya kusma, üçüncü boşluk kayıpları ve diğerleri gibi birden fazla nedene bağlı olarak oluşan hemokonsantrasyona dayanmaktadır. Organ yetmezliği, SIRS veya Bedside Index for Severity Scoring System skorunun 3 veya daha fazla olması durumunda yoğun bakım ünitesi (YBÜ) yatışı önerilmektedir. Ancak şiddetli hastalık için araştırılan prediktörler ve skor sistemlerinin kısıtlılıkları oldukça fazladır. Bu risk skorlarının kullanımlarının klinik sonlanımlar üzerine etkisi de gösterilememiştir. Şiddet puanlama sistemlerinin doğru öngörüde bulunması genellikle 48 saat sürer ve şiddeti tahmin ettiğinde, hastanın durumu puandan bağımsız olarak aşikar hale gelmiş olur. Bu özellikle Ranson, Imrie ve APACHE puanlama sistemleri için geçerlidir. BUN ve SIRS varlığını içeren Bedside Şiddet Puanlama Sistemi puanının üstün olduğu literatürde tutarlı biçimde gösterilmiştir ancak sadece hastaları hem BUN değişimi hem de SIRS gelişimi açısından izlemeye göre avantaj sağlamıyor olabilir. Dolayısıyla daha fazla prediktör aramayı bırakıp bunun yerine AP için spesifik tedaviler geliştirmek amacıyla şiddetli AP’nin etiyolojisi ve patogenezine odaklanılması çağrısında bulunulmuştur.

AP’nin şiddetini tahmin etmek için tek bir laboratuvar testine veya puanlama sistemine güvenmek yerine, klinisyenlerin SIRS’nin varlığı, yüksek BUN ve yüksek HCT gibi hipovolemi belirtileri, obezite, plevral efüzyonların ve/veya infiltratların varlığı ve değişmiş mental durum gibi şiddetli hastalığın birden fazla risk faktörünün farkında olması gerekir.

4. İlk Yönetim

ÖNERİLER
AP’li hastalar için orta derecede agresif sıvı resüsitasyonu önerilir. Hipovolemi kanıtı varsa ek boluslara ihtiyaç duyulacaktır (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi).
AP’de intravenöz resüsitasyon için normal salin yerine laktatlı Ringer solüsyonunun kullanılmasını önerilir (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi).

ANAHTAR KAVRAMLAR
AP’li tüm hastalara izotonik kristaloidin orta derecede agresif intravenöz hidrasyonunu önersek de kardiyovasküler ve/veya renal bir komorbidite varsa dikkatli olunmalıdır. Hastalar hacim yüklenmesi açısından izlenmelidir.
AP hastalarında sıvı resüsitasyonu hastalığın erken döneminde (ilk 24 saat içinde) daha önemlidir.
Sıvı hacimlerinin, BUN’u düşürme hedefiyle, başvurudan sonraki 6 saat içinde ve sonraki 24-48 saat boyunca sık aralıklarla yeniden değerlendirilmesi gerekir.

Erken intravenöz hidrasyonun gerekçesi, klinisyenlerin üçüncü boşluk kayıplarından ve mikroanjiyopatik etkilerden kaynaklanan pankreasın azalmış perfüzyonunu tersine çevirebileceği hipotezine dayanmaktadır. İntravenöz hidrasyon, pankreas hücre ölümünü, nekrozu ve pankreas sepsisinin karakteristik sayısız basamağını aktive eden pankreas enzimlerinin devam eden salınımını önleyerek kan akışını destekleyebilir. Ek olarak, intravenöz hidrasyon, artan vasküler geçirgenliğe yol açan ve üçüncü boşluktaki sıvı kayıplarını artıran ve pankreas nekrozuna yol açan pankreas hipoperfüzyonunu kötüleştiren devam eden inflamasyonu önler. Pankreas perfüzyonunun azalmasına dair bir belirteç olmasa da BUN’daki artış böbrek perfüzyonunun azaldığını yansıtır. Ek olarak, intravasküler sıvı peritona sızdıkça, hemokonsantrasyon geliştikçe HCT yükselir. Erken intravenöz resüsitasyon, hipovolemiyi düzeltmek, pankreasın makrosirkülasyonunu ve mikrosirkülasyonunu desteklemek ve pankreas nekrozu gibi ciddi komplikasyonları önlemek için önemlidir.

Laktatlı Ringer solüsyonu, AP’li hastaların resüsitasyonu ve erken agresif hidrasyonunda normal saline tercih edilir. Laktatlı Ringer solüsyonunun büyük hacimli resüsitasyonda kullanılmasının faydası diğer hastalık durumlarında da gösterilmiş olup, daha iyi elektrolit dengesi ve sonuçlara yol açmıştır. Khatua ve ark. laktatlı Ringer solüsyonunun sistemik inflamasyondaki erken faydalarının, AP’de ciddi hastalıkla ilişkili olan esterleşmemiş yağ asitleriyle iyonik olarak bağlanan kalsiyum sağlayarak olduğunu bulmuşlardır. Laktatın ayrıca inflamasyonu azaltarak AP’de pankreas hasarını azalttığı gösterilmiştir. Her ikisi de izotonik kristalloid solüsyonlar olmasına rağmen, normal salin pH’ı 5,5 ile daha asidiktir ve büyük hacimler verildiğinde hiperkloremik metabolik asidoz ve böbrek hasarının gelişimiyle ilişkilidir. Bu durum düşük pH’da tripsinojenlerin aktive olması sebebiyle AP’de ayrı bir önem kazanmaktadır. Hipovoleminin varlığı daha yüksek miktarlarda ve hızlarda hidrasyon gerektirebilse de AP’li hastaların çoğu, vücut kitle indeksine bağlı olarak ilk 24 saatte 3-4 L’den fayda görecektir. Ancak komorbiditelere ve hastanın volüm durumuna göre yakın izlemle sıvı tedavisi düzenlenmelidir.

Bir hastada ciddi AP geliştiğinde erken agresif hidrasyonun hiçbir faydası yok gibi görünmektedir. AP’de intravenöz hidrasyonun hastalığın erken döneminde en etkili olduğu gösterilmiştir. Ciddi hastalık geliştiğinde ve/veya 24 saat sonra agresif hidrasyon aslında zararlı olabilir. AP hastalarının çoğunun hafif hastalığa sahip olduğu düşünüldüğünde, klinisyenler genellikle hastalar hasta görünmediği ve genellikle normal HCT ve BUN’a sahip olduğu için AP’yi erken hidrasyonla tedavi etme gereksinimi duymamaktadır. Sorun, AP’nin ilk 48 saat içinde ortalama 2-4 L intravasküler sıvının peritona erken ekstravazasyonuna neden olmasıdır. Başlangıçta hafif AP görünen bu hastalara erken orta derecede agresif intravenöz hidrasyon sağlanmazsa ve hastalık ilerlerse, BUN ve/veya HCT ilk 24-36 saat içinde yükseldiği için hedef kaçırılır ve nekroz ve/veya organ yetmezliği riski artar. Hedef odaklı tedaviden ziyade, intravenöz hidrasyonun rolünün hedef tedaviyi kaçırmamak, yani BUN ve HCT’nin ilk 24-48 saat içinde yükselmesine izin vermemek ve SIRS ve/veya böbrek yetmezliğinin gelişmesine izin vermemek olarak düşünülmesi daha iyidir. Çünkü bunlar geliştiğinde, hidrasyon hedefi kaçırılmış olur ve hafif hastalık şiddetli hastalığa doğru ilerleyebilir.

5. ERCP

ÖNERİLER
Kolanjit olmaksızın akut biliyer pankreatitte erken (ilk 72 saat içinde) ERCP yerine tıbbi tedavi önerilir (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi).

ANAHTAR KAVRAMLAR
Kolanjitle komplike olan AP hastalarında ilk 24 saat içinde yapılan erken ERCP’nin morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.
Kolanjit ve/veya sarılık yokluğunda, ortak safra kanalı taşından şüpheleniliyorsa, ERCP kullanımından önce ortak safra kanalı taşlarının varlığını taramak için MRCP veya EUS kullanılmalı ve tanısal ERCP’den kaçınılmalıdır.

6. Antibiyotiklerin Kullanımı

ÖNERİLER
Şiddetli AP hastalarında profilaktik antibiyotik önerilmez (koşullu öneri, çok düşük kanıt kalitesi).
Şüpheli enfekte pankreas nekrozu olan hastalarda ince iğne aspirasyonu (İİA) önerilmez (koşullu öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

ANAHTAR KAVRAMLAR
Steril nekrozlu hastalarda antibiyotik kullanılmamalı iken, debridman/nekrozektomi ile birlikte enfekte nekrozlu hastalarda antibiyotikler tedavinin önemli bir parçasıdır.
Enfekte nekrozu olan hastalarda, pankreas nekrozuna nüfuz ettiği bilinen antibiyotikler, cerrahi, endoskopik ve radyolojik drenajı 4 haftadan daha uzun süre geciktirebilmek için kullanılmalıdır. Bazı hastalarda enfeksiyon antibiyotiklerle tamamen çözülebileceği için drenajdan tamamen kaçınılabilir.
Profilaktik veya terapötik antibiyotiklerle birlikte antifungal ajanların rutin olarak uygulanmasına gerek yoktur.

7. Beslenme

ÖNERİLER
Hafif AP’li hastalarda, geleneksel ağızdan hiçbir şey almama yaklaşımına kıyasla hastanın tolere edebildiği ölçüde erken oral beslenme (24-48 saat içinde) önerilir (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi).
Hafif AP hastalarında, kademeli sıvı-katı yaklaşımından ziyade, düşük yağlı katı diyetle başlangıçta oral beslenmeyi önerilir (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi).

ANAHTAR KAVRAMLAR
Orta şiddette veya şiddetli AP hastalarında enteral beslenmenin enfeksiyöz komplikasyonları önlediği görülmektedir.
Enteral yol mümkün olmadığı, tolere edilemediği veya kalori ihtiyacını karşılamadığı durumlar dışında parenteral beslenmeden kaçınılmalıdır.
Enteral beslenmenin nazojejunal yol yerine nazogastrik yolla verilmesi, karşılaştırılabilir güvenlik ve etkinlik nedeniyle tercih edilir.

8. Cerrahinin Rolü

ANAHTAR KAVRAMLAR
Hafif akut biliyer pankreatitli hastalara, tercihen taburcu olmadan önce, erken kolesistektomi yapılmalıdır.
Semptomatik pankreas nekrozu olan stabil hastalarda debridman ve nekrozektomi için açık cerrahiye göre minimal invaziv yöntemler tercih edilir.
Pankreas nekrozu olan stabil hastalarda, koleksiyon duvarının olgunlaşmasına olanak sağlamak için herhangi bir müdahalenin (cerrahi, radyolojik ve/veya endoskopik) tercihen 4 hafta geciktirilmesi önerilir.

Kaynak

1- Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024;119(3):419-437. doi:10.14309/ajg.0000000000002645