Acil serviste mekanik ventilasyon ile ilgili kaynakların ne kadar afaki olduğunu düşünmekteyken, kendimi olay adam Scott Weingart’ın Annals’da henüz basım aşamasında olan bir diğer makalesi ile karşı karşıya buldum.

Weingart’ın, acil servis içerisindeki birkaç saat içerisinde ventilatör kullanımına uygun, kah referanslar ile, kah kendi klinik deneyimlerine dayanarak (kanıt düzeyi konusunda şüphelerim olsa da) klavyesine aldığı makalede ventilatör stratejilerini basitçe ikiye ayırmış : akciğer koruyucu strateji ve obstrüktif strateji.

Mekanik Ventilasyon: Akciğer Koruyucu Strateji

• Barotravma ve volutravma gibi ventilatör ilişkili akciğer yaralanmalarını azaltmaya yönelik düşük tidal volümlü ventilasyon.
• Halihazırda akut akciğer hasarı bulguları olan hastalarda kullanılabileceği gibi, hastalığının akut akciğer hasarına ilerlemesinin arzu edilmeyeceği diğer entübe hastalarda da kullanılabilir.
• Bu strateji, obstrüktif hastalığı (astım, KOAH) olmayan, acil serviste entübe edilen tüm hastalar için uygundur.
• Akciğer koruyucu stratejinin sağkalıma katkısı ARDSNet ARMA çalışmasında gösterilmiş.

Mekanik Ventilatör Modları

Volüm-destek kontrol (volume assist control) :  Tüm ventilatörlerde bulunması önemli bir avantajıdır. Tam solunumsal destek sağlayarak hastanın yorulmasını engeller.

Weingart, acil servis şartlarında volüm-destek kontrol modunun kullanım kolaylığı ve güvenliği ile diğer tüm modların faydalarının önüne geçtiğini belirtmekte.

Modu seçtik, geriye 5 diğer adım kalıyor.

1 – Alveolar koruma için tidal volüm (V_t)

• Başlangıç tidal volümü 8 mL/kg’a ayarlayın. Bu başlangıç ayarı tüm entübe acil servis hastaları için uygundur. Hastanın gerçek kilosuna değil, boyuna göre öngörülen kilosuna göre ayarlanır.
• Bu düşük volüm, akut akciğer hasarı olan hastada, hasarlanmış veya şant yapmış alveolin neden olduğu azalmış fonksiyonel (bebek akciğeri) akciğer hacmini hesaba katar.
• Akciğer hasarı bulunmayan kritik bakım hastasında, bu küçük tidal volümler akciğer hasarını en aza indirger.
• Tidal volümün daha da azaltılması söz konusu olabilir.
• Bu ayar hedef PaCO₂ değerlerine ulaşmak için değiştirilmemelidir (ciddi metabolik asidozu olan hastalar hariç).

2 – Hasta konforu için inspiratuvar akım hızı (IFR)

• Bu ayar, havanın ne çabuklukta içeri girdiğini kontrol eder.
• Nefes aldığımızda, başlangıçta yüksek miktarda gazı içimize çekeriz ancak sonlara doğru bu miktar azalır. Buna azalan akım patterni adı verilir. Yeni cihazlar volüm destek kontrol modunda bu akım patternine olanak sağlasa da, halen birçok ventilatörde bu mümkün olmamaktadır.
• 60 L/dak başlangıç akımı genellikle hasta konforu için uygun akımı sağlar. Eğer hasta inspirasyonun başlangıcında daha fazla gaz inhale etmeye çalışıyor ise, bu ayar biraz daha yukarı titre edilebilir.
• Bu ayara dikkat edilmemesi, artmış sedasyon ve analjezi ihtiyacına neden olabilir ancak bu hasta prognozunu etkilemez.

3 – Ventilasyonu titre etmek için solunum hızı (RR)

• Hedef PaCO₂’ye ulaşmak için bu ayar kullanılır.
• Hedeflenen PaCO₂ değerine ulaşmak için 30 ila 40 soluk/dk kabul edilebilir.
• 15-16 soluk/dakikalık başlangıç hızı, çoğu hastada normokapni sağlar. 20-30 dakika sonra, titrasyon için arteryel veya venöz kan gazı çalışılmalıdır.

ETCO2 değeri PaCO2 hedefinden yüksek ise solunum hızı arttırılabilir ancak düşük ETCO2 düzeyi varlığında solunum sayısı azaltılmamalıdır. Zira fizyolojik şant, azalmış kardiyak output ve ölü boşluk ETCO2’nin PaCO2’yi olduğundan daha düşük göstermesine neden olabilir.

Kural : PaCO2 en az ETCO2 kadardır.

• Yüksek solunum hızı ile hedeflenen PaCO₂ düzeyine ulaşılamıyorsa, permisif hiperkapni düşünülmelidir.

4- Oksijenasyonu titre etmek için PEEP ve FiO₂

• FiO₂ %50’nin üzerine çıkmasına rağmen devam eden hipoksi fizyolojik şanta bağlıdır. Bu şantın çözümü pozitif end ekspiratuar basınç (PEEP) ile ortalama havayolu basıncını arttırmaktır.
• Alveolar gaz alımına olanak sağlamak için FiO₂ ve PEEP ard arda arttırılmalıdır.
• Entübasyondan hemen sonra, FiO₂’yi %30-40’a düşürerek hastanın PEEP’ini 5 cmH₂O’ya ayarlayın. 5 dakika sonra arter kan gazı verilerine göre, aşağıdaki tabloyu kullanarak SpO₂ %88-95, PaO₂ 55-80 mmHg olacak şekilde titre edin.

Hastaların saturasyonunu %100’e çıkarmak onları fazla basınç ve hiperoksiye maruz bırakacağından iyi bir fikir değildir. Bunun için PEEP-FiO2 kombinasyonunun aşağı titre edilmesi de gerekebilir. Aşağı titrasyon alveolar gaz alışverişini bozmamak adına yukarı titrasyona göre daha yavaş yapılmalıdır.

5 – Alveolar güvenlik için kontrol

• Entübasyondan hemen sonra, ve sırasıyla her 30 ila 60 dakikada bir, plato basınçları kontrol edilmelidir.
• Ventilatördeki tepe basıncının alveolar basınç ve büyük havayolu ve ventilatör ekipman direncinin birleşimini göstermesine binaen, plato basıncı alveol üzerindeki ve içindeki basıncı gösterir.
• Nefesin sonunda ventilatörün insipiratuar “hold” düğmesi 0,5 saniye boyunca basılı tutularak plato basıncı ölçülebilir. Nefes tutmaya direnç göstermemesi için hasta uygun ve yeterli sedasyon altında olmalıdır. Plato basıncı 30 cm H₂O’ya eşit veya daha yüksekse, alveolar yaralanma riski bulunmaktadır.
• Bu durumun çözümü için tidal volüm, 30 cm H₂O’dan daha düşük düzeye gelene kadar, 1’er mL/kg azaltılmalıdır.
• Acil serviste nadiren gerekli olsa da, 4 mL/kg’a kadar düşük tidal volümler kabul edilebilir. Bu gibi durumlarda, PaCO₂ hedefine ulaşmak için solunum hızının arttırılması gerekecektir.
• Solunum hızı limitine ulaşıldıysa, hastada permisif hiperkapni sürdürülmelidir.
• Halihazırda kanıtlanmış ciddi akut akciğer hasarı (PaO₂/FiO₂ < 200 mmHg) olan hastalarda plato basıncı uygunsa bile tidal volüm 6 mL/kg’a titre edilmelidir.

Bu strateji, uyanık ve spontan solunumu olan hastalar için çok konforlu olmamakla birlikte, hastalara uygun sedasyon ve analjezi sağlanmalıdır.

Hasta hala nefes almaya çalışıyorsa, yani akım yetersize, arttırılmalıdır. 

Tidal volüm : akciğer koruması

Akım hızı : hasta konforu

Solunum hızı : ventilasyon

FiO2/PEEP : oksijenasyon

Mekanik Ventilasyon: Obstrüktif Strateji

• Yukarıda bahsedilen akciğer koruyucu stratejinin benimsenmediği tek hasta grubu astım ve KOAH’lı hasta grubudur.
• Bu hastalarda, akciğer koruyucu stratejinin yüksek solunum hızları ile tam olarak ekshalasyon gerçekleşemeyecek ve bu nedenle hava tuzağı ve barotravma oluşacaktır.
• Obstrüktif hastada en iyi ventilasyon stratejisi hastayı entübe etmekten kaçınmaktır. Bu hastalar sıklıkla agresif farmakolojik ve noninvaziv tedaviye yanıt verirler. Eğer entübasyon zorunlu ise, ventilatör sıklıkla pulmoner durumu daha da kötüleştirebilir.
• Ventilatör tedavisi alan obstrüktif hasta ilk birkaç saat boyunca derin sedasyon altında olmalıdır. Derin sedasyon ve analjezinin sağlandığı durumlarda paralizan gerekmeyebilir. Şayet hasta paralize ise, tedavi kısa ömürlü olmalıdır. Entübasyon ve mekanik ventilasyon bronkospazmın farmakolojik tedavisinin son noktasını oluşturmamalıdır.

Obstrüktif hastalarda ventilatör tedavisinin primer hedefi hastaya ekshale edebilecekleri bir süre oluşturmaktır. Tüm ayarlar her bir ventilatör soluğundan sonra tam bir ekshalasyona olanak tanıyacak şekilde düzenlenir.

Mekanik Ventilatör Modları

Akciğer koruyucu stratejide olduğu gibi volüm destek kontrol modu. Acil servis şartları içerisinde, entübasyon sonrası erken dönem için, Weingart kullanım kolaylığı ve güvenliği ile diğer modlardan üstün olduğunu belirtiyor.

1 – Tidal volüm

Akciğer koruyucu stratejide olduğu gibi, öngörülen vücut ağırlığına göre 8 mL/kg’lık başlangıç volümü. Bu ayarın titre edilmesine gerek yoktur.

2 – Akım

• Bazı yayınlar ekshalasyona daha çok süre kalması için, inspiratuar akım hızını arttırarak inhalasyon süresini kısaltmayı önerse de, bu sadece tepe basıncı yükselterek, ekspirasyon zamanında klinik olarak anlamlı bir değişiklik olmadan alarmların gereksiz yere çalmasına yol açacaktır.
• Bu hastalar için akımın 60 ila 80 L/dakika’ya ayarlanması yeterlidir.

3 – Ekshalasyona zaman sağlayacak solunum hızı (RR)

Obstrüktif akciğer hastalığı olan entübe hastada titre edilebilecek ilk ayar budur.

• Solunum hızını azaltmak ekspirasyon için daha fazla zamana olanak sağlar.
• Bu hastalarda solunum hızı uygun şekilde ayarlandığında kaçınılmaz olarak hiperkapni gelişir. Bu hiperkapiye izin verilmelidir. Bunun için hastaya yüksek doz sedasyon ve analjezi sağlanması gerekebilir. pH 7,1’in üzerinde tutulmalıdır.
• 8 ila 10 arası başlangıç ayarı kullanılmalı ve aşağıda belirtildiği gibi titre edilmelidir.

4 – PEEP ve FiO₂

• İzole obstrüktif hastalıkta, hasta en ufak bir ek  FiO₂ desteği bile alıyorsa yeterli oksijen saturasyonu düzeyine ulaşmakta zorlanmaz. %40’lık FiO₂’nin %88’lik SpO₂’ye ulaşmak için yeterli olması beklenir. İhtiyaç halinde daha FiO₂ daha yüksek ayarlanabilir.
• Entübasyon sonrası ilk birkaç saat PEEP uygulanmasının faydasını gösteren çalışma bulunmamakta. Uygunsuz düzeyde yüksek PEEP akciğerler için zararlı olabilir. Bu nedenle Weingart’ın önerisi, hastaların acil servis yönetiminde PEEP’in 0 düzeyinde tutulması.
• Bazı kritik bakımcıların tercihi PEEP’i düşük düzeylerde (≤5) tutmayı önerse de, bunun için yeterli kanıt yok.

5 – Tepe basıncı alarmı

• Tepe basınçları, obstrüktif bir hastada, bronkospazmın sonucu olarak geniş havayollarındaki direnci gösterir. Sıklıkla, bu obstrüksiyonu geçmek için yüksek tepe basınçları gerekir. Bu artmış basınç alveole iletilmez ve bu nedenle akciğer parenkimine zarar vermez.
• Eğer ventilatörün tepe basınç alarmı çok düşüğe ayarlandıysa, ventilatör soluğu erkenden sonlandırabilir ve böylelikle hastaya alveolar ventilasyon çok az yapılmış veya hiç yapılamamış olur. Bunu engellemek için, tepe basınç alarm ayarını 8 mL/kg’lık tam bir nefesin tamamen alınmasına yetecek düzeye ayarlayın.
• Obstrükte hastalarda, tepe basıncı yüksek seyredebilir, ancak, bu stratejinin güvenliği açısından, plato basıncı 30 cm H₂O’nun altında (hastanın tamamen ekshalasyonuna izin verdiği müddetçe) olmalıdır.

6 – Güvenlik kontrolü ve titrasyon

• Başlangıç ayarlarını yaptıktan sonra, hastanın ekhalasyon için yeterli süresinin olduğuna emin olmalıyız. Bu iki yolla yapılabilir:

– Akımda tüm ekspirasyonu kontrol etmek veya;

– Plato basıncını kontrol etmek.

• Hemen hemen tüm modern ventilatörlerde akım – zaman grafiği bulunmaktadır. Aşağıdaki şekildeki grafik kullanılarak hava kümelenmesi olup olmadığından emin olunabilir. Ekspiratuvar akım bir sonraki inspriyum başlamadan taban çizgisine dönmelidir.

• Alternatif olarak plato basıncı kullanılabilir. Buna rağmen, obstrüktif hastalarda plato basıncı artmış ise bunun nedeni tidal volüm fazlalığı değil, soluklar arası yeterli ekshalasyon süresi olmamasıdır.
• Plato basıncı 30 cm H₂O’nun üzerinde veya akım grafiği hava kümelenmesine işaret ediyorsa, solunum sayısı ekshalasyona daha fazla süre tanıyacak şekilde düşürülmelidir.
• Hastanın durumu düzeldikçe, solunum hızı yavaşça güvenlik kontrolü sağlanarak yukarı titre edilebilir.

Weingart’ın bahsettiği ARDSnet’in 1996 – 1999 seneleri arasında yürüttüğü çok merkezli çalışmada, PaO₂/FiO₂ ≤ 300 olan, pulmoner ödem ile uyumlu görüntüleme bulguları olan ve sol atriyal hipertansiyon bulguları olmayan entübe hastalar dahil edilmiş. Hastalar geleneksel ventilatör ayarları ile (tidal volüm 12 mL/kg ve plato basıncı ≤ 50 cm H₂O) ve düşük tidal volüm (6 mL/kg) ve plato basınçları (≤ 30 cm H₂O) ile takip edilmek üzere ikiye ayrılarak hasta taburcu olana dek mortaliteleri karşılaştırılmış. Düşük tidal volüm ile takip edilen grupta mortalitenin belirgin olarak daha düşük görülmesi üzerine, çalışma 861 hasta ile sonlandırılmış.

Weingart’ın bu yazıda çoğunlukla referans aldığı bir diğer makaleden Ersin bahsetmiş. O yüzden ben bahsetmeyeceğim. Buradan ve buradan ulaşabilirsiniz. Weingart’ın bu yazısının oluşturacağı yankıları ise ilerleyen günlerde hep beraber göreceğiz.

Kaynaklar :

1. Weingart, S. D. (2016). Managing Initial Mechanical Ventilation in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine, 0(0). http://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2016.04.059.
2. emcrit.org
3. Network, T. A. R. D. S. (2000). Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. The New England Journal of Medicine, 342(18), 1301–1308. http://doi.org/10.1056/NEJM200005043421801.

• Öne çıkarılmış görsel, deviantart‘tan alınmıştır.