Divertiküler hastalıklar, tıbbi uygulamada sıkça karşılaşılan ve zaman zaman karmaşık yaklaşımlar gerektiren durumlar arasında yer alır. Özellikle acil serviste bu hastalığın doğru teşhis ve tedavisi, hızlı ve etkili bir müdahale gerektirir. Bu yazıda, divertiküler hastalıkların temel kavramlarına, sıklıkla karşılaşılan türlerine ve acil serviste bu hastalıklara nasıl yaklaşılması gerektiğine dair bilgilere yer verilmektedir.

Tanımlar

Gerçek divertikül, kas tabakasını da içeren bağırsak duvarının tüm katmanlarını etkilerken, psödodivertikül yalnızca mukoza ve submukoza tabakası ile kaplanır. Psödodivertikül, kas tabakasının zayıf noktalarından çıkıntı yapar ve büyük olasılıkla daha önce delinmiş bağırsak damarlarından kaynaklanmaktadır.
Divertiküler hastalık, geniş bir klinik spektrumu kapsayan ve acil servislerde sıkça karşılaşılan bir gastrointestinal sorundur.

Divertikülozis: Divertikülozis, kolonun zayıf bölgelerinde divertikül adı verilen küçük keseciklerin oluşumu ile karakterizedir. Bu kesecikler genellikle sigmoid kolon bölgesinde yer alır ve genelde belirti vermeyen bir durumdur. Divertikülozisin prevalansı yaşla birlikte artar ve Batı ülkelerinde yaygındır.

Divertikülit: Divertikülit, bu divertiküllerin iltihaplanması ve enfekte olması durumudur. Hastalar genellikle sol alt karın ağrısı, ateş, bulantı, kusma ve değişen dışkılama alışkanlıkları gibi semptomlar ile başvurur.

Etiyoloji^​1​

• Esas olarak yaşam tarzı ve çevresel faktörlerden kaynaklanır
  • Diyet: Düşük lifli, yağ ve kırmızı etten zengin diyetler divertikülit riskini artırabilir.
  • Obezite
  • Düşük fiziksel aktivite
  • Artan yaş
  • Sigara içmek
• Diğer nedenler: genetik faktörler
  • Bağ dokusu bozuklukları (örn. Marfan sendromu, Ehler-Danlos sendromu)
  • Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı

Klinik

• Divertikülozis
  • Genellikle asemptomatik
  • Özellikle kronik kabızlıkla ilişkiliyse karın ağrısıyla kendini gösterebilir.
  • Divertiküler kanama
• Divertikülit
  • Çoğunlukla subfebril ateş
  • Sigmoid kolon en sık etkilenen bölgedir → sol alt kadran ağrısı şikayeti sıktır
  • Muhtemelen hassas, ele gelen kitle (perikolonik inflamasyon )
  • Bağırsak alışkanlıklarında değişiklikler gözlemlenebilir (vakaların yaklaşık %50’sinde kabızlık ve vakaların %25-35’inde ishal )
  • İdrar aciliyeti ve sıklığında artış gözlenebilir (vakaların yaklaşık %15’inde )
  • Akut karın : olası perforasyon ve peritoniti gösterir
  • Nadiren: hematokezya gözlemlenebilir

Divertikül ve Divertikülit Patofizyolojisi:

Divertiküller, en yaygın olarak sigmoid kolon duvarının zayıflaması ve intraluminal basıncın artmasıyla bağırsak duvarının yaşa bağlı veya fizyolojik zayıflığının bir kombinasyonu sonucu oluşurlar. Divertikülit, bir divertikülün tıkanması ve bakteriyel overgrowth ile ilişkilidir. Bu durum, divertikülde iltihaplanmaya ve sonrasında perforasyon, abses oluşumu, fistülizasyon ve peritonit gibi komplikasyonlara neden olabilir.

Divertikül Oluşumu:

• Zayıf Bağırsak Duvarı: Divertiküller, genellikle bağırsak duvarındaki zayıflık nedeniyle oluşur. Bu zayıflık, bağırsak kası zayıflığı ve bağ dokusu eksikliği nedeniyle olabilir.
• Artmış Intraluminal Basınç: Dışkılama sırasında artan intraluminal basınç, bu zayıf alanlarda bağırsak duvarının dışarı doğru itilmesine neden olabilir, bu da divertiküllerin oluşumuna neden olur.
• Konumu: Divertiküller genellikle kolonun sigmoid bölgesinde oluşur, çünkü bu bölge genellikle en yüksek intraluminal basınca sahiptir.

Divertikülitin Gelişimi:

• Fekal Retansiyon: Divertiküllerde dışkı retansiyonu, bakteri sayısında artışa ve divertiküllerin iltihaplanmasına neden olabilir.
• Bakteriyel Overgrowth: Divertiküllerdeki fekal materyal, bakteriyel aşırı büyümeye (overgrowth) zemin hazırlar. Bu bakteriler, divertikül duvarını tahriş eder ve iltihaplanmayı tetikler.
• İltihaplanma: Bakteriyel enfeksiyon ve tahriş, divertikülün iltihaplanmasına neden olur. Bu, divertikülitin tipik semptomları olan ağrı, ateş ve hassasiyete neden olur.

Komplikasyonlar:

Erken Komplikasyonlar:

1. Abse Oluşumu:
   • Divertikülün iltihaplanması ve sonrasında bakteriyel enfeksiyon, çevresindeki dokularda pürülan (iltihaplı) sıvı birikimine neden olan bir absesi tetikleyebilir.
2. Perforasyon:
   • Lokalize meydana gelebilecek perforasyonda: apse veya flegmon gözlenebilir
   • İntraperitoneal perforasyon aşağıdaki nedenlere bağlı gelişebilir:
     1. inflame divertikülün yırtılması → periton ile serbest iletişim → yaygın fekal peritonit gözlenir
     2. Divertiküler apse rüptürü → yaygın pürülan peritonit gözlenir
     3. Akut batın semptomları ve görüntülemede yaygın intraperitoneal serbest hava ile ortaya çıkabilir
3. Obstrüksiyon:
   • Divertikülit, bağırsak lümeninde mekanik bir tıkanıklık veya fonksiyonel bir obstrüksiyon oluşturabilir. Bu, bağırsak motilitesinde bozulma ve ilerleyici karın ağrısı, bulantı ve kusma gibi semptomlara neden olabilir.
4. Kanama: Divertiküler kanama, divertikülozun bir komplikasyonu olarak sık görülmesine rağmen, divertikülit ile sıklıkla birlikte görülmez.

Geç Komplikasyonlar:

1. Fistül Oluşumu:
   • Kronik inflamasyon ve tekrarlayan iltihaplanma episodları, divertikülün çevresindeki yapılarla anormal bağlantılar oluşturabilir. Bu fistüller genellikle bağırsaklar, mesane veya vajina gibi yakındaki organlarla bağlantılıdır.
2. Rekürren (Tekrarlayan) Divertikülit:
   • Tekrarlayan divertikülit episodları, bağırsak duvarında kalıcı skar oluşumu ve stenoz (daralma) gibi komplikasyonlara neden olabilir.
3. Striktür (Darlık) ve Stenoz:
   • Kronik inflamasyon ve fibrozis (bağ dokusu birikimi), bağırsak duvarında daralma ve stenoz oluşumuna neden olabilir, bu da obstrüktif semptomlara ve bağırsak tıkanıklığına neden olabilir.
4. Kolonik Displazi ve Kanser:
   • Divertikülitin kronik inflamasyonu, kolonik displazi ve sonrasında kolorektal kanser riskini artırabilir.

Bu erken ve geç komplikasyonlar, divertikülitin hem akut hem de kronik fazlarında ciddi morbidite ve mortaliteye neden olabilir.

Tanı^​1,2​

• Sol alt kadran ağrısı, ateş ve lökositoz ile başvuran yetişkin hastalarda akut divertikülitten şüphelenilmelidir.
• Tanı tipik olarak görüntülemeyle, tercihen IV kontrastlı batın CT ile doğrulanır.
  • Aşağıdaki durumlarda batın CT düşünülmelidir:
    • Belirsiz bir tanı
    • İmmün yetmezlik öyküsü
    • Tedaviye verilen cevabın yetersiz kaldığı hastalar
    • Operasyon planlanan bir hastalık varlığında
  • Daha önce divertikülit öyküsü olan ve aşağıdaki özelliklere sahip hastalarda görüntüleme ertelenebilir:
    • Önceki ataklara benzer belirtiler
    • Ciddi veya komplike hastalık bulguları yoksa
• Akut faz düzeldikten ve perforasyon riski azaldıktan sonra malignite taraması için kolonoskopiyi düşünün.

Sol alt kadran ağrısı şikayeti ile başvuran kadın hastalarda jinekolojik hastalıkların ekartasyonu için pelvik muayene yapılması önerilir.^​3​

Laboratuvar:^​4​ _{(CBC: tam kan sayımı, BFT: böbrek fonksiyon testi, GGT: gaitada gizli kan testi, LLQ: sol alt kadran )}

• CBC : lökositoz , olası anemi
• BFT : elektrolit anormallikleri, ↑ BUN , ↑ kreatinin
• CRP : ↑ CRP
• GGT : divertiküler kanaması olan hastalarda pozitif
• Test öncesi olasılığa dayalı yaygın ayırıcı tanıları dışlamak için aşağıdakileri göz önünde bulundurun :
  • İdrar tahlili : İYE ve nefrolitiazisi dışlamak için
  • İdrar veya serum β-hCG : üreme çağındaki tüm kadınlarda ektopik gebelik komplikasyonları da dahil olmak üzere hamileliği dışlamak için
  • Dışkı mikroskobu : gastroenteriti dışlamak için
  • Akut batın ayırıcı tanısında kullanılabilecek diğer testler

LLQ ağrısı ve hassasiyeti olan, kusması olmayan ve CRP > 50 mg/L olan hastalarda divertikülit olasılığı yüksektir .

Görüntüleme:

• IV kontrastlı batın CT:  
  • Endikasyonları:
    • Tercih edilen ilk görüntüleme yöntemidir. Sensivitesi %77-99Önceden görüntüleme çalışması yapılmamış hastalarda tanısal doğrulamaDivertikülitin şiddetinin evrelendirilmesi (bkz. divertikülitin modifiye Hinchey sınıflandırması)
    Bulgular:
    • Kolonik outpouchingİnflamasyon bulgularının olması
      • Bağırsak duvar kalınlığının artması: > 3 mmPeridivertiküler mezenterik yağ tabakası
  • Olası komplikasyonlar
    • Peridivertiküler apse: periferal kontrast tutulumu gösteren hipodens koleksiyonlar
    • Divertiküler perforasyon: pnömoperitoneum
    • İleus: çoklu hava-sıvı seviyeleri ile genişlemiş bağırsak ilmekleri
• Diğer görüntüleme yöntemleri:
  • MRI: BT çekilme kontraendikasyonu olanlarda tercih edilebilirUSG: POCUS ilk görüntüleme yöntemi olarak düşünülebilir, komplike divertikülit bulguları tespit edilebilir. (inflame divertükül (hiperekoik görünüm), bağırsak duvarlarında kalınlaşma, apse bulguları)
  • Kolonoskopi:
    • Divertikülitin boyutunu değerlendirmek ve maligniteyi ekarte etmek için akut atağın çözülmesinden 6-8 hafta sonra önerilir.
    • Kolonoskopi, artan perforasyon riski nedeniyle akut atak sırasında kontrendikedir

Perforasyon riski nedeniyle divertikülitin akut fazı sırasında kolonoskopiden kaçının!

Sınıflandırma

Modifiye Hinchey sınıflandırması^​5​ BT bulgularına dayanmaktadır ve en sık kullanılan sınıflandırmadır. Komplike olmayan divertikülit: Komplikasyon kanıtı olmayan kolon divertikülünün lokalize inflamasyonu (yani, Modifiye Hinchey evre 0 ve evre Ia). Komplike divertikülit: perforasyon, apse, fekal peritonit, bağırsak tıkanıklığı veya fistül oluşumu gibi komplikasyonlarla ilişkili bir kolon divertikülünün iltihabı (yani, Modifiye Hinchey evreleri Ib-IV)

Ayırıcı Tanı:

Komplike olmayan akut divertikülitin ayırıcı tanıları

• Crohn hastalığı, ülseratif kolit
• Kolorektal kanser
• Bağırsak iskemisi (iskemik kolit)
• Akut apandisit
• İleus , kolonik obstrüksiyon
• Ektopik gebelik
• Over torsiyonu
• Over kanseri
• İnguinal herni
• Renal kolik
• İdrar .yolu enfeksiyonu

Perfore divertikülitin ayırıcı tanıları için akut batın ayırıcı tanılarını düşünebilir. (Hem acil serviste karın ağrısına yaklaşımı tekrar etmek hem de ayırcı tanıları gözden geçirmek için sitemizde Dr. Mehmet Birkan Korgan’ın yazdığı yazıyı incelemenizi tavsiye edirim)

Tedavi^​2​

• Komplike olmayan divertikülit (Modifiye Hinchey evre 0 ve evre Ia)
  • Konservatif yönetim
  • Seçilmiş hasta gruplarında geniş spektrumlu oral antibiyotikleri (örn. siprofloksasin + metronidazol) düşünün.
• Komplike divertikülit (Modifiye Hinchey evre Ib-IV)^​6​
  • Geniş spektrumlu IV antibiyotiklerle yatarak tedavi önerilir.> 4 cm apseler için BT kılavuzluğunda perkütan drenaj
  • Jeneralize peritonitli hastalarda acil kolektomi

Ciddi veya komplike hastalık geliştirme riski yüksek olduğundan, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda görüntüleme, antibiyotik tedavisi ve cerrahi konsültasyonu erken düşünün.

Komplike olmayan divertikülit

Antibiyotik tedavisi

• Endikasyonlar
  • Klinik bulgular
    • Yaygın enfeksiyon belirtileri (örn. ateş)
    • Şikayetlerin gerilememesi
    • Kusma
  • Önceden var olan koşullar
    • Hamilelik
    • İmmünsüpresyon
    • Yaşlı hastalar
    • Komorbiditeler (Örn. diyabet, kollajen damar hastalıkları, organ nakli alıcıları)
  • Laboratuvar bulguları
    • CRP > 140 mg/L veya WBC sayısı > 15.000/mm³
    • BT’de sıvı toplanması ve/veya yaygın enflamasyon
• Seçenekler
  • Metronidazol 500mg PO 1×3 ‘a ek olarak aşağıdakilerden herhangibiri
    • Ciprofloksasin 500mg PO 1×2
    • Levofloksasin 750mg PO 1×1
    • Trimetoprim/sülfametoksazol
  • Amoksisilin-klavulanat
  • Moksifloksasin
• 4-7 gün tedavi süresi

Destek tedavisi

• Göreceli bağırsak istirahati: semptomlar düzelene kadar berrak sıvı diyet
• Analjejik lüzum halinde
  • İlk seçenek asetaminofen ve antispazmolitikler
  • Refrakter ağrılarda NSAİİ ve opioid analjezikler kullanılabilir. (her iki ilacın da komplikasyon riskini arttırabileceği unutulmamalı)
• Antiemetik lüzum halinde

Takip ve taburculuk

• Ayaktan tedavi
• Hastalığın ilerlemesini değerlendirmek için hasta 2-3 gün içinde kontrole çağırılmalı  (semptomlar kötüleşirse daha erken)
• Eğer iyileşme yoksa: Yatarak tedaviyi düşünün; komplikasyonları değerlendirmek için görüntülemeyi tekrarlayın.
• Hasta son bir yıl içinde kolonoskopi yaptırmamışsa, semptomlar düzeldiğinde tarama kolonoskopisi planlayın (ilk ataktan sonra)Tekrarlayan komplike olmayan divertikülit için cerrahi konsültasyonu düşünün.
• Sık, tekrarlayan ataklar, kronik semptomlar veya belirsiz tanı (örn. olası inflamatuar bağırsak hastalığı) olan hastalar için gastroenteroloji konsültasyonu düşünün

Şiddetli semptomları veya ek hastalıkları olmayan, komplike olmayan divertikülit hastaları, eğer oral ilaç alımına uyum sağlayabilirlerse ve düzenli takip edilebilirlerse, ayaktan tedaviye alınabilirler.^​3​

Komplike divertikülit

• Antibiyotik tedavisi: geniş spektrumlu IV antibiyotikler rutin olarak önerilir
• Komplikasyonların yönetimi
  • Apse
    • Boyut < 4 cm: IV antibiyotiklerle konservatif yönetim denemesi
      • 48-72 saat içinde iyileşme belirtileri: Enteral beslenmeye başlayın; oral antibiyotiklere geçmeyi düşünün.
      • 48 saat içinde iyileşme belirtisi yok: Görüntülemeyi tekrarlayın ve perkütan drenajı düşünün.
    • Boyut ≥ 4 cm
      • Ultrason veya BT kılavuzluğunda perkütan drenaj
      • Perkütan drenaj mümkün değilse laparoskopik veya açık cerrahi.
      • IV antibiyotik tedavisine devam edin.
      • Aspirat veya irini kültür için gönderin ve antibiyotik tedavisini buna göre düzenleyin.
  • Yaygın peritonit ile perforasyon (yani, yaygın peritonitin klinik belirtileri veya görüntülemede modifiye Hinchey evre III ve evre IV): acil cerrahi
    • Hemodinamik olarak stabil hastalar: laparoskopik veya açık kolektomi ve geçici stomalı/ stomasız primer anastomoz
    • Kritik hastalar: Hartmann prosedürü

Hartmann prosedürü: Rektosigmoid kolonun cerrahi rezeksiyonu ve ardından rektal güdüğün kapatılmasıyla bir uç kolostomi oluşturulması. Genellikle primer anastomozun güvenli olmadığı düşünüldüğünde bağırsak perforasyonu, enfeksiyon (örn. divertikülit) veya tıkanıklığı tedavi etmek için acil geçici bir prosedürdür. Kolon kanseri için palyatif bir önlem olarak uygulandığında kalıcı olabilir

• Bağırsak tıkanıklığı: paralitik ileus ve bağırsak tıkanıklığı tedavi protokolü uygulanmalı
• Destek tedavisi
  • Tam bağırsak istirahati (NPO: hasta oral stop takip edilmeli)
  • IV sıvılar (bkz. IV sıvı tedavisi)
  • Gerektiğinde analjezikler (bkz. akut ağrı yönetimi)
  • Gerektiği gibi antiemetikler (bkz. antiemetikler)
• Yatış ve takip: cerrahi ve/veya girişimsel radyoloji konsültasyonu ile yatarak tedavi
  • Hasta son bir yıl içinde kolonoskopi yaptırmamışsa semptomlar geçtikten sonra tarama kolonoskopisi
  • Yatış sırasında yapılmamışsa elektif kolektomi için cerrahi konsültasyonu düşünün.

Generalize peritonit veya sepsis özellikleri olan hastalarda acil cerrahi konsültasyon düşünün.

Uzun Dönem Tedavi^​2,6​

• Elektif kolektomi
  • Komplike divertikülitin çözülmesinden 6-8 hafta sonra rutin olarak önerilir
  • Komplike olmayan divertikülitin iyileşmesinden sonra aşağıdakileri içeren hasta gruplarını seçin:
    • Komplikasyonlarla birlikte nüks riski yüksek olan hastalar
    • Akut atağın çözülmesinden sonra karın semptomları devam eden hastalar
  • Divertikülün kronik komplikasyonlarının varlığında (fistük, kolonik striktür vb)
• Sekonder koruma
  • Mümkünse aspirin dışındaki NSAIİ’lardan kaçındırın
  • Nüksleri önlemek için mesalamin, rifaximin veya probiyotiklerin kullanımı artık önerilmemektedir.
  • Diyet ve yaşam tarzı değişikliği (kilo verme, alkol azaltma, yüksek lifli gıdalarla beslenme, sigarayı bırakma, fiziksel aktivite gibi)

Kaynaklar