Yazı serimizin bu ayağında invaziv mekanik ventilasyon modlarından bahsedeceğiz. Ventilasyon için mod seçiminde ilk söylenmesi gereken hangi hastalıkta hangi modu seçmeliyiz yaklaşımı yerine hastanın klinik durumuna göre nasıl solutacağımızı planlamanın daha doğru olacağıdır^​1​. Mekanik ventilasyon kullanırken volüm veya basınç hedefleri ile mod seçimi yapılmakta ancak ancak çoğu cihaz, akımın kontrolü üzerinden işlev sağlamaktadır.

İnvaziv mekanik ventilasyon modları volüm hedefli ventilasyon, basınç hedefli ventilasyon ve dual kontrollü modlar olarak tanımlanır. Basınç hedefli ve volüm hedefli modlarda mekanik ventilatörler hedef olarak ayarlanmış basınç ya da volüm ile tidal volüm sağlanmasına olanak verir ancak çoğu cihaz volümün kontrolü değil akımın kontrolü üzerinden işlev sağlamaktadır.

Acil Serviste Sık Kullanılan İnvaziv Mekanik Ventilasyon Modları

Acil serviste kullanılan modlara genel bir giriş yaparak başlayalım. Kullandığımız modlarda ‘kontrol’ ettiğimiz volüm yada basınç düzeyleri olduğunu, hastaların soluk alma çabalarına göre ‘tetikleme’ yapıp yapamayacakları, eğer hastalar tetkikleme yapar ise bu soluklarının ne kadar ‘asiste’ edilecekleri modların çalışma presiplerini ve aynı zamanda isimlerini oluşturuyor.

Volüm kontrollü ventilasyonda belirlenen volüm istenilen solunum sayısı ile hastaya verilmektedir. Basınç kontrollü modda ise hastaya istenilen üst basınç sınırına kadar akım sağlanır.
Basınç kontrollü ventilasyonda ayarlanan pik basınç düzeyinde istenilen tidal volümleri oluşturamayabileceğinden her bir siklusun süresi değiştirilerek oluşturulacak tidal volümde değişiklik yapılabilir. ^​2​
Mekanik ventilasyon modlarına tanımaya başlarken verilebilecek en klasik örnek ‘Controlled Mandatory Ventilation’ (CMV)’dir.

Continuous Mandatory Ventilation (CMV)

Volüm ya da basınç kontrollü olmasına göre CMV-VC, CMV-PC olarak adlandırılmaktadır. CMV-VC modu mekanik ventilasyonun en basit formudur.  Belirlenmiş tidal volüm/basınç düzeyi, ayarlanmış solunum sayısı ile hastaya verilmektedir. Bu mod paralize, sedatize ya da apneik hastalarda kullanılabilmektedir.

CMV Özellikler

• Volüm kontrollü solunum (Basınç kontrollü olarak da ayarlanabilir) (CMV-VC / CMV-PC)
• Zaman tetiklidir.
• Volüm ya da Basınç limitli olabilir.
• Zaman siklusludur.
• Ana özelliği ZORUNLU solunum olmasıdır. Zaman tetikli ve zaman sikluslu olup, spontan solunumu göz ardı eder.
• Volüm kontrollü CMV (CMV-VC) optimal dakika volümü sağlar.
  • Dar bir aralıkta CO₂ ayarlanmak isteniyor ise (örn; paralize takip edilen kafa travmalı hasta) en iyi kontrolü sağlar.
• Derin sedasyon ve paralizasyon sağlanmayan hastalarda konforlu değildir.
  • Az miktarda bile uyanık olan hastalarda öksürme, ıkınma gibi reflesklerle mekanik ventilatöre uyumsuzluk (‘fighting the vent’) gibi sorunlar oluşturur.
  • Uzun dönem ventilasyon için uygun değildir solunum kaslarında atrofiye neden olabilir.

Volüm Assist-Kontrol Ventilasyon (A/CV)

Assist/control mode ventilation (A/CV) ise yine tidal volüm/pik basınç düzeyi ve solunum hızı belirlenerek hastaya garanti tidal volüm/intrinsik basınç sağlanır. Ancak CMV ye ek olarak hastanın inspirasyonu çabası olması halinde ventilatör, tetiklenen solunumun istenilen volüme ulaşmasını sağlamaktadır. 

Assist Kontrol Ventilasyon (A/CV) Özellikler

• Volüm kontrollü solunum (Basınç kontrollü olarak da ayarlanabilir.)
• Akım Tetikli (Ancak herhangi bir tetikleme kullanılabilir. Tipik olarak zaman tetikli backup modunda hasta solumadığında solunumu devam ettirir)
• Volüm limitli, Akım limitli olabilir (akım limitli olma zorunluluğu yoktur)
• Zaman sikluslu
• Ana özelliği HER SOLUĞUN AYNI OLMASIDIR.
  • Hasta kendi respiratuar hızını belirleyebilir, ancak tidal volüm kontrollüdür. Her soluk zaman sikluslu ya da volüm siklusludur.
• Volüm kontrollü A/CV dakikalık volüm üzerinde sınırlı kontrol sağlar. Hasta istediği sıklıkta solur ancak tidal volüm kontrollüdür.
• Basınç kontrollü A/CV, Pressure Controlled Ventilation (PCV) olarak da adlandırılır.
  • Bu mod parsiyel olarak sedatize olan hastalarda daha iyi olmakla beraber istenilen tidal volümün rijit şekilde verilmesinden dolayı konforsuzdur.

İntermittent Mekanik Ventilasyon (IMV)

Sıklıkla kullanılan konvasyonel invaziv mekanik ventilasyon modlarıdan olan IMV çalışma prensibi olarak A/C mod ventilasyona benzemekle birlikte, zorunlu/ayarlanmış solunum siklusları dışında hastanın spontan solunumuna izin vermektedir. Ekstrem olarak örnek vermek gerekirse, zorunlu solunum sayısı 0 olarak ayarlandığında cihazın hastaya hiç destek vermeden spontan solunum yapmasını, yüksek solunum sayısı ayarlandığında ise tüm solunumun asiste edilmesini, hasta tarafından tetiklenme olmadığı takdirde de kontrollü zorunlu solunum olmasını sağlar. Klinik süreçte ise bu modlar bazı solunumların spontan olmasına izin verirken ayarlanmış solunum sayısı kadar destekli solunum vermektedir.

Çoğu güncel cihazda IMV değil SIMV modunu kullanmaktayız. Burada IMV’nin temel özelliklerinde bahsedilmesinin nedeni aşağıda bahsedilen ve acil kliniklerinde sıklıkla kullanılmakta olan Senkronize IMV nin daha kolay anlaşılmasını sağlamaktır.

İntermittent Mekanik Ventilasyon (IMV) Özellikler

• Volüm Kontrollü (Bsaınç kontrollü de olabilir.)
• Zaman tetikli (Basınç destekli solunumlar akım tetiklidir.)
• Zaman sikluslu (inspiratuar pause istenmediğinde volüm sikluslu kullanılabilir.)
• Volüm ya da Basınç limitlidir.
• Ana özelliği SÜREKLİ ZORUNLU SOLUNUM YOKTUR
• Hasta kendi solunum hızında soluyabilir, solunumlar basınç desteklidir ancak mekanik ventilatör belirli sayıda zorunlu solunum yapar.
• Parsiyel sedatize hastalar için biraz daha iyi olmakla beraber cihazın kendi volüm kontrollü zaman sikluslu solunumu devam ettiği için öksürme ya da spontan solunumu ile zorunlu solunum siklusları denk geldiği takdirde hastaya belirlenen limitte hava verilir.

Senkronize İntermittent Mekanik Ventilasyon (SIMV)

IMV ve SIMV arasındaki fark, hasta için ayarlanan zorunlu solunumla, cihazın zorunlu solunumu arasında senkronizasyon sağlanarak bu solukları istenen parametrelere kadar desteklemesini sağlar. Son dönem cihazlarda senkronizasyon kullanıldığı için SIMV ve IMV modları güncel literatürde çoğunlukla birbirlerinin yerine kullanılabilir hale gelmişlerdir. SIMV de hasta tarafınca tetiklenen solunumlar assist penceresi içerinde olduğunda senkronize volüm kontrollü solunum sağlar.

Senkronize İntermittent Mekanik Ventilasyon (SIMV) Özellikleri

• Volüm Kontrollü (Basınç kontrollü de olabilir)
• Zaman ve Akım tetikli
• Volüm ya da Basınç limitlidir
• Zaman sikluslu (inspiratuar pause istenmediğinde volüm sikluslu kullanılabilir)
• Ana özelliği SENKRONİZE olmasıdır. Hasta kendi solunum hızını ayarlayabilir ve basınç destekli solunumlar yapabilir. Cihaz istenilen düzeyde volüm kontrollü solunum yapacaktır.
• Assist penceresinde yapılan solunumlar volüm kontrollü olarak verilir.
• Hasta istediği kadar basınç kontrollü solunum yapabilir. Cihaz ayarlanmış düzeyde dakikalık volüm vermektedir. Ancak hastanın kendi solunumları nedeniyle dakika volüm üzerinde kontrol elde edilemez.
• Senkronizasyon nedeniyle uyanık hastalar göreceli olarak daha konforlu solunum yapar.
• SIMV modda basınç desteği eklenir ise SIMV-PS olarak adlandırılır. Bu modda hastanın kendi tetiklediği soluklar ayarlanmış olan basınç desteğine kadar desteklenir.

Diğer modlar

Başlangıç için sıklıkla kullanılar ACV ve SIMV modları dışında mevcut olan farklı çok sayıda mod mevcuttur ve cihazların modeline göre cihazlara özel mod seçenekleri ile de bu sayı artmaktadır. Farklı modları tanımak her ne kadar mekanik ventilasyon başlanılan hastalarda daha fazla seçenek sunacak olsa da acil serviste invaziv mekanik ventilasyona başlangıç için öncelikle ACV ya da SIMV modlar önerilmektedir. Klinisyenin tecrübesine tercihine ve hastanın klinik durumuna göre farklı modlar kullanılabileceği gibi çoğu hekim kendi kliniklerindeki ventilatörlerde mevcut olan modları kullanmaktadır.

Sonuç

Farklı klinik durumlarda farklı modların kullanılması gerekli olabilse de çoğu klinisyen hakim olduğu modlarla hastaların solunum desteğini sağlayabilmektedir. Özet olarak belirli hastalıklarla belirli modları kullanma zorunluluğu bulunmamakta ve mod seçimleri hekimlerin ve merkezlerin ventilasyon prosedürlerine ve tercihlerine göre değişebilmektedir. Kendi cihazınızı iyi tanımanız mod seçiminde ilk basamak olmakla birlikte mod seçiminin en önemli parçası klinisyenin kullandığı modlardaki tecrübesidir diyebiliriz. Kendi adıma en sık kullandığım mod SIMV-PS, ama bu her zaman kullandığım mod olmaktan çok uzak, kimi hasta gruplarında APRV kullanırken uygun cihaz varlığında ASV gibi modları tercih edebiliyorum. Kısacası başladığımız cümle ile bitireceğiz. Mod seçimi klinisyenin karar ve tecrübesi ile yapılır. Bilmemiz gereken modların hastayı nasıl soluttuğudur. Acil serviste hastaların farklı klinik durumlarla karşımıza gelmesi ve takibi sırasında dinamik değişikliklerin olması da, takip sırasında parametre ve mod düzenlemsini gerektirebilecek durumlar oluşturabildiği göz ardı edilmemelidir.

Yazımızın bir sonraki bölümünde ise mekanik ventilasyonda kötüleşen hastalardan bahsedeceğiz.
Yazı dizisinin birinci bölümü ‘Temel İlkeler ve Parametreler’ e göz atmak içinse buraya tıklayın.