OLGU

Acil servise nefes darlığı şikayetiyle başvuran 60 yaşında kadın hastanın muayenesinde akciğer bazallerinde raller ve +2 pretibiyal ödem olduğu saptanır. DM, AF ve HT öyküsü olan hastanın Kan Basıncı 186/98 mmHg ve kalp hızı:116/dk olarak saptanır. EKG’de atriyal fibrilasyonu vardır ve iskemik değişiklik yoktur. Geliş oksijen satürasyonu %80 olan hastaya oksijen ve nitrat infüzyonu ve furosemid başlanır.  Akciğer ultrasonografisinde artmış B çizgileri olan hastanın akciğer grafisinde bilateral minimal effüzyon dışında bulgu saptanmaz. Daha önce kalp yetersizliği tanısı olmayan hastadan kardiyoloji konsültasyonu istenir. Kardiyoloji tarafından yapılan yatak başı EKO’da EF: %50-55 olarak saptanır ve başka yapısal bozukluk yoktur. Kardiyoloji tarafından kalp yetersizliği düşünülmediği bildirilir.

Acil servislerimizde ultrason cihazları yokken hastalarımızı öykü, fizik muayene ve akciğer bulguları ile değerlendirirdik. Günümüzde benzer hastaların çoğu acil serviste acil ya da hekimleri kardiyoloji tarafından yatak başı EKO ile değerlendiriliyor. EKO sonucu ile kardiyoloji konsültanlarının ‘kalp yetersizliği düşünülmemiştir’ notunu çok sık görüyorum. Bu nedenle bu yazıda acil serviste kalp yetersizliği tanısını nasıl koyarız konusundan bahsetmeyi ve özellikle korunmuş EF’li kalp yetersizliklerine dikkat çekmeyi amaçladım.

Öncelikle güncel kılavuzlarda kalp yetmezliği tanısına bir göz atalım. 2021 ESC kılavuzu^​1​ sitede yayımlanmıştı göz atabilirsiniz. Bu sene içerisinde yayımlanan AHA kılavuzunda akut kalp yetersizliği yönetimi daha kısıtlı olsa da sınıflama ve hasta yönetiminde bazı başlıklarda farklılıklar bulunmaktadır.^​2​

Kalp yetersizliği yapısal ve/veya fonksiyonel bir kardiyak anormalliğin neden olduğu ve yükselmiş natriüretik peptit seviyeleri ve/veya pulmoner veya sistemik konjesyonun nesnel kanıtı ile desteklenen semptom ve/veya bulguları olan klinik bir sendrom olarak tanımlanmaktadır.^​3​ Kılavuzlarda herhangi bir hastada kronik kalp yetmezliği tanısı için ise risk faktörleri, fizik muayene ile birlikte natriüretik peptidler ve EKO ile değerlendirme yapılması önerilmektedir (Şekil 1). Takipte yapılacak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF) seri değerlendirilmesine göre yeniden sınıflandırma önerilmektedir.  

ESC 2021 kılavuzunda EF’na göre kalp yetersizliği düşük LVEF (≤%40), hafif azalmış LVEF (%41-49) ve korunmuş EF’li KY (LVEF ≥%50) olarak sınıflandırılmıştı.^​​1​ AHA 2022 kılavuzu nisan ayında yayımlandı. Bu kılavuzda 2021 yılında yayımlanan Evrensel Kalp Yetersizliği tanımlarına benzer şekilde EF ölçümüne göre dört başlıkta tanımlandı ve iyileşmiş/düzelmiş EF’li kalp yetersizliği grubuna vurgu yapıldı .^​2,3​ İyileşmiş EF’li KY (HFimpEF): Başlangıç LVEF’si ≤%40 olan sonraki ölçümlerde ≥10 puanlık bir artış ve >%40’lık ikinci bir LVEF ölçümü olarak tanımlanmaktadır. Bu kişilerin düşük EF KY tedavilerine devam edilmesi önerilmektedir.

Ayaktan tanı ile ilgili yaklaşımda üstte algoritmada görülen natriüretik peptit sınır değerlerine dikkat çekmek isterim. Gelelim akut KY hastasında tanıya. Acil servise gelen hastalarda benzer bir değerlendirme yapılmalıdır (Şekil 2). Öykü, semptomlar akut KY’ni düşündürüyorsa ayrıntılı tetkiklere natriüretik peptit eklenmelidir. Akut KY’nin değerlendirilmesinde BNP≥100pcg/mL ve NT-ProBNP ≥300 pcg/mL ise KY olarak değerlendirilmelidir (yukarıda şekilde verilen limitler kronik KY hastasının değerlendirilmesinde önerilmektedir). Ancak bu her akut KY hastasında natriüretik peptidle değerlendirme yapılması anlamına gelmemelidir. Prognoz tayininde güvenilirlikleri sınırlıdır ve sadece natriüretik peptidle değerlendirme faydadan çok zarar getirebilir. Rutin ölçümden ziyade tanısal belirsizlikte diğer değerlendirmelere ek olarak kullanımı en iyi uygulamadır.

Dikkat: Natriüretik peptidler terminal evre ciddi dekompanse KY’nde, obezlerde, flaş pulmoner ödemde veya akut sağ KY’nde normal olabilir. Yine eşlik eden AF ve/veya böbrek fonksiyon bozukluğunda yanlış pozitif saptanabilir.^​1​

Acil serviste akut KY düşünülen hastaların değerlendirmesinde akciğer ultrasonografisi (USG) tanısal test olarak kullanılabilir.^​1​ Akciğer USG’de (8 torasik bölge incelemesinde) ikiden fazla bölgede ≥3 B çizgisi görülmesi KY düşündürür. Bir randomize çalışmada acil serviste geleneksel AC grafisi ile değerlendirmeye göre daha yüksek tanısal doğruluk bildirilmişti.^​4​ Güncel kılavuzlarda tanısal testlerden biri olarak bildirilse de acil serviste ilk değerlendirmede EF değerlendirmesinden daha öncelikli ve önemlidir.

Gelelim ilk paragraftaki tartışmaya. Tanısal algoritmalardan da anlaşılacağı üzere sadece EKO’da saptanan EF ile hastanın yönetilmesi yanlıştır. Korunmuş EF kalp yetersizliği olasılığını ortadan kaldırmaz. Bu konuda acilci.net’te daha önce Mehmet Ali Aslaner’in yazdığı yazıyı hatırlatmak istiyorum.Bu yazıda özellikle EKO bulgularından ayrıntılı olarak bahsedilmişti.

Gelişmiş ülkelerde kalp yetersizliği prevalansı yetişkin popülasyonda %1-2’dir ve 70 üstünde ≥%10’a yükselir. Korunmuş EF’li kalp yetmezliği (Diyastolik kalp yetmezliği) tüm kalp yetersizliği başvurularının %22 ile %70’sini oluşturur ve en sık yaşlı bireylerde görülür.^​5​ Acil servislere kalp yetersizliği ile başvuran 15.275 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada hastaların %68,3’ünde korunmuş EF olduğu ve bu hastalarda 30 günlük mortalitenin düşük EF’li hastalardan daha yüksek olduğu bildirildi. Bu çalışmada bildirilen 30 günlük mortalitenin %10.2 olduğuna dikkat çekelim.^​6​ Sonuç olarak korunmuş EF’li kalp yetersizliği sık görülen ve önemli sonuçları olan bir sorun. ‘Hangi hastalar korunmuş EF’li KY olabilir?’ sorusu için dispnenin kalp dışı nedenlerinden ayırt edilmesi ve açıklanamayan efor dispnesi olan hastaların değerlendirilmesinde daha ileri tanısal test ihtiyacının belirlenmesi için kullanılan bir risk skoru yardımcı olabilir. ^​7​ H2FPEF skoru (şekil 3) doppler EKO ölçümlerinin zorluğu nedeniyle acil servislerde kullanışlı olmayabilir. Keza bir acil servis çalışmasına rastlamadım ancak bizlere dispne ayırıcı tanısında obez, ikili ya da daha fazla antihipertansif ilaç kullanan, atrial fibrilasyonu olan, yaşlı ve pulmoner hipertansiyonu olan hastaların korunmuş EF’li KY olabileceğini hatırlatması açısından ilgi çekici buluyorum.

Kalp yetersizliği hastaları acil servise farklı klinik tablolarda başvurabilir. Aşağıdaki tabloda olası klinik başvuruların nedenleri, başvuru özellikleri ve tedavilerini bulabilirsiniz.^​1​

Son olarak solunum sıkıntısı olan ve kalp yetersizliği şüphesi olan bir hastanın değerlendirilmesinde diyastolik disfonksiyonun tanımlanması için kullanışlı olabilecek bir algoritmayı paylaşmak istiyorum. Via ve ark.’nın bu yaklaşımının^​8​ klinikte oldukça kullanışlı olabileceğini düşünüyorum. Orijinal algoritmada natriüretik peptidler için verilen limitleri akut KY tanısına uygun olarak değiştirdiğimi vurgulamalıyım.