Etken ve epidemiyoloji

Bilinen en eski hastalıklardan biri olan tüberküloz, başta akciğerler olmak üzere birçok organı etkiler. En sık etken aerobik, fakültatif, hücre içi bir etken olan ve yavaş seyir gösteren mycobacterium tuberculosis’tir. Konağın immünitesi ve yanıtına göre hastalığın klinik tablosu değişken olabilir.

T.C. Sağlık Bakanlığı Tüberküloz Daire Başkanlığı tarafından yayınlanan Türkiye’de Verem Savaşı 2019 Raporu’na göre 2017 yılında 12046 TBC hastası tedaviye alınmıştır ve insidans yüz binde 14,6’dır. Hastaların %7,8’inin önceden tedavi aldığı, akciğer TBC’si olanların %66,1 oranda izlendiği ve akciğer dışı organ tutulumunun %33,9 olduğu belirtilmiştir.^​1​

TBC için risk faktörleri şunlardır: yakın zamanda endemik bir bölgede bulunmak, düşük sosyoekonomik durum, evsizlik, bilinen TBC vakasıyla yakın temas, kurumsal yaşam veya yüksek riskli tesislerde çalışma (bakımevleri vb), sağlık hizmeti sağlayıcısı olma, yaşlı veya çok genç hastalar ve immünsüpresyon.^​2​

Patogenez

Havada 30 dakikaya kadar kalabilen aerosoller solunduğunda bulaşan TBC, etken yüküne ve konağın immünitesine bağlı olmak üzere akciğer makrofajları tarafından yok edilmeye çalışılır. Makrofaj aktivasyonu ve T hücre birikimi ile çevrelenen etken, lenf düğümlerinde granülom (tüberkül) olarak tutulmaya çalışılır. Aynı şekilde akciğer söz konusu olduğunda Ghon kompleksi olarak bilinen odaklar oluşur.^​3​ Primer TBC, enfekte hastaların %10’unda yaşamları boyunca ortaya çıkabilir ve %5’i bunu enfeksiyonun ilk 18 ayı içinde geliştirir. Primer TBC hematojen ve lenfatik yayılım gösterir ve daha yüksek oksijen içeren/kan akışı olan bölgelerde görülür (AC üst lobun apikal ve arka segmentleri, alt lobun üst segmenti, renal korteks, meninksler, uzun kemiklerin epifizleri, vertebralar). Geri kalan %90 hasta ise semptomsuzdur ve hastalık bulaşma riski bulunmaz. Gizli TBC olarak adlandırılan bu tabloda radyolojik odak ya da balgamda üreme gözlenmez, bu hastalar yaşamları boyunca reaktivasyon açısından riskli sayılır.^​4​

Klinik

TBC farklı organ tutulumlarına yol açtığı için geniş bir yelpazede semptom verebilir. Yaygın başvuru nedenleri ateş, balgamlı öksürük, nefes darlığı, gece terlemeleri, halsizlik, yorgunluk ve kilo kaybı, hemoptizi ve plöretik göğüs ağrısıdır. Öksürüğün olmaması TBC olasılığını dışlatmaz. Bir acil servis çalışmasında, vakaların sadece %64’ünde öksürük görülmüştür ve hastaların %20’sinden azı öksürüğü başlıca şikayeti olarak iletmiştir.^​5​

İmmünitesi normal hastaların yaklaşık %15’i, HIV ko-enfeksiyonu olan hastaların yaklaşık dörtte biri ekstra pulmoner belirtilerle başvurabilir.^​6​ En sık akciğer dışı tutulum lenf bezlerinde olur, TBC lenfadeniti olan bu tablo servikal (scrofula), mediastinal ve aksiller nodlarda sık görülür ve cilde fistülize olabilir. Diğer TBC tutulumları arasında plevra, SSS, periton ve GİS, perikard, genitoüriner sistem ve kemikler yer alır. SSS tutulumu vakaların %1’inde görülür ancak hastalığın daha şiddetli seyrettiğini gösterir.^​7​

Laboratuvar

Genel biyokimyasal parametreler akciğer TBC’sinde çoğunlukla normal olmakla birlikte CRP vakaların %85’inde artmış saptanır. Daha ileri evrelerde normositer anemi, lökositoz ve hiponatremi (adrenal yetmezlik veya uygunsuz ADH salınımına bağlı olarak) görülür. Ağır hastalığı olan kişilerde ve yaşlılarda hipoalbüminemi ve lökopeni izlenebilir. HIV durumu bilinmeyen hastalar HIV için test edilmelidir.^​8​

Akciğer TBC şüphesi olan tüm hastalara toraks grafisi çekilmelidir. Tipik olarak üst lob infiltrasyonu, kavitasyon, hiler lenfadenopatiler bulunur. Aktif akciğer hastalığı olan hastaların yaklaşık %5’inde (sıklıkla immünsüpreselerde) normal akciğer grafisi görülebilir.^​9​ TBC menenjiti şüpheli hastalarda BOS analizi yapılmalıdır. Yüksek BOS basıncı, proteinde artış (0.8–2.0 g/dl), mononükleer pleositoz, BOS/plazma glukoz oranı <0.5 izlenir.^​10​

Acil servis açışından diğer testlere bakıldığında^​10​; ARB mikroskobisi ve ardından yapılan ilaca duyarlılık/kültür testleri acil serviste hızlı tanı için kullanılabilecek testlerden değildir. Mikobakteriyel kültür altın standarttır ancak birkaç haftada sonuç verir. PPD testi aktif TBC ile latent TBC arasında ayrım yapamaz ve 48-72 saatte sonuç verir ve yanlış negatiflik-pozitiflik durumları akılda tutulmalıdır. Nükleik asit amplifikasyon testi, vücut sıvılarında PCR çalışılarak bakılır ve birkaç saatte sonuç verebilir.

Enfeksiyon kontrolü

Akciğer, bronş ya da larinks tüberkülozu bulaştırıcıdır. Basilin virülansı bulaşmayı etkiler. Ortamın havalandırılması basili seyreltir ancak havalandırma sisteminde HEPA filtre ya da UV ışın uygulaması yoksa havanın tekrar geri vermesi bulaşmayı artırır. UV ve güneş ışığı canlı basil sayısını azaltır. Hastaların bulaştırıcılığı, etkili tedavi ile pratik olarak 2-3 haftada sona erer.^​1​

TBC’li hastalar acil serviste mümkünse negatif basınçlı izole odalarda izlenmelidir. Hem aerosol izolasyonu hem de temas izolasyonu kullanılır. Öksürüğü indükleyen/aerosol oluşturan prosedürler tam KKE ile ve gerekliyse yapılmalıdır (örn. entübasyon ve aspirasyon, bronkoskopi). KKE içinde eldiven, önlük, yüksek verimli partikül filtreli maskeler veya solunum maskeleri (N95, N99 veya N100) bulunmaktadır.^​11​

Tedavi

Acil serviste TBC tanısı alan hasta enfeksiyon hastalıkları veya tutulum bölgesine göre ilgili branşa danışılarak yatış kararı ve tedaviye başlanması açısından değerlendirilebilir. TBC tanısı alan olgular ülkemizde Verem Savaş Dispanserlerinde takip edilmektedir. Yeni tanılı olgularda başlangıçta 4’lü (2 ay HRZE) idamede 2’li (4 ay HR) tedavi uygulanırken, takip dışı kalmış/nüks olgularda ve tedavi başarısızlığı durumunda farklı protokoller söz konusudur. Ülkemizdeki son kılavuz uyarınca kullanılan ilaçlar ve dozları tablodaki gibidir.^​1​

TBC ilaçları ve doz şeması

Minör yan etkiler (ilacın kesilmesini gerektirmez): Hepatotoksisite dışı nedenlerle oluşan karın ağrısı, bulantı ya da iştahsızlık, periferik nöropati (İNH’a bağlıdır ve günde 10-50 mg piridoksinin tedaviye eklenmesi ile önlenir), eksfoliyatif dermatit dışında kalan deri reaksiyonları, artralji, ürik asitte yükselme, RİF’e bağlı grip-benzeri tablo, vücut sıvılarının kırmızı/turuncu olması

Majör yan etkiler (ilacın geçici/sürekli kesilmesine neden olur ve hastane yatışı gerektirebilir): Hipersensitivite reaksiyonları, hepatotoksisite (en sık İNH, PZA ve RİF’te), görme bozukluğu (etambutol), işitme kaybı ve vestibüler hasar (streptomisin), hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, şok ve trombositopenik purpura (RİF)

Hepatotoksisite hastane yatışı gerektirir. Tedavinin kesilme endikasyonları şunlardır:^​1​

● Semptom olsun olmasın transaminaz değerlerinin normalin üst sınır değerinin 5 katını aşması

● Hepatit semptomu olan hastada transaminaz değerlerinin normalin üst sınırının 3 katını aşması

● Bilirubin değerinin 1,5mg/dl üzerine çıkması

Gebelerde streptomisin kontrendikedir. Ülkemizde İNH direnci olasılığının yüksek olması nedeniyle HRZE içeren rejimle 6 aylık tedavi yeterlidir. Eğer Z kullanılamazsa HRE ile 9 ay tedavi yapılır. İNH alan gebelerin günde 10 mg piridoksin (B6 vitamini) kullanmaları önerilir. Emziren kadınlarda da HRZE ilaçları güvenli bir şekilde kullanılabilir.

Son söz

TBC insidansı azalmasına rağmen halen oldukça yaygın bir hastalıktır.

Klinik çeşitli şekillerde ortaya çıkabilir, bu nedenle olası enfeksiyonu düşündüren semptomları olan hastalarda şüphede olun.

HIV ile ko-enfekte veya diğer bağışıklığı baskılanmış hastalar daha atipik semptomlarla başvurabilir.

Tanı, öykü ve klinik, radyolojik ve mikrobiyolojik verilerin bir kombinasyonuna dayanır.

Tedaviye enfeksiyon hastalıkları ve diğer ilgili branş uzmanlarına danışıldıktan sonra başlanmalıdır.

Acil serviste enfeksiyonun yayılmasını önlemek için izolasyona sıkı sıkıya bağlı kalmak çok önemlidir.

Kapak fotoğrafı:

“Cures and Causes“: Epidemics: How to Meet Them, Review and Herald Yayın Birliği, Washington, 1919, sayfa 44.

Kaynaklar