Acilde Vertigo Kabusu: Kaostan Algoritmaya

Giriş

Baş dönmesi, normal denge algısının ve mekânsal yönelim hissinin bozukluğu ile karakterize oldukça karmaşık bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır^​1​. Acil servisler açısından bakıldığında baş dönmesi sık görülen başvuru nedenleri arasında yer almaktadır. Baş dönmesi ile başvuran hastalarda ayırıcı tanı çok kapsamlı olup temel olarak periferik ve santral nedenler olarak ayrılmaktadır^​2​. Baş dönmesi, acil servislerin kaotik doğası, etiyolojisinde aralarında kritik durumların da yer aldığı birçok patolojinin varlığı, tanımının karmaşıklığı ve hastaların baş dönmesi ifadesini farklı klinik durumlarda ve çok geniş bir yelpazede kullanımı da hesaba katıldığında acil servis hekimi için hasta değerlendirme sürecini daha da karmaşık ve zorlu bir süreç haline getirmektedir^​3–5​ (3–5). Bu yazımızda vertigo ve acil serviste yaklaşımı konuşacağız.

Tanısal Değerlendirme ve Ayırıcı Tanı

Geleneksel tanı yaklaşımı baş dönmesinin semptom niteliğine göre (“Baş dönmesi deyince neyi kastediyorsunuz?” sorusuna verilen cevaba göre) sınıflandırılmasına dayanıyordu. Buna göre dört temel kategoriye ayrılıyordu^​1,6​:

• Vertigo, odanın dönmesi şeklinde tanımlanan baş dönmesi hissi
• Presenkop, bayılma ve bilinç kaybının yaklaştığı hissi
• Disequilibrium, denge ve yürüyüş bozukluğu
• Spesifik olmayan baş dönmesi, diğer tanımlara uymayan baş dönmesi

Yapılan çalışmalar hastaların baş dönmesini tanımlama şekillerinin dakikalar sonra bile sorulduğunda değiştiğini göstermiş, bunun neticesinde mevcut yaklaşımın yetersiz olduğu ortaya konmuştur. Son yıllarda baş dönmesinin “zamanlaması” ve “tetikleyicilerine” odaklanan tanı paradigmasının tanısal açıdan daha uygun bir değerlendirme sağladığı gösterilmiştir. Bu paradigmaya göre akut baş dönmesi ile başvuran hastalar üç kalıptan birine uymaktadır^​2,7​:

Acil Servis Değerlendirmesi

Değerlendirme başvuru anında vital bulguların değerlendirilmesi, eşlik eden semptomlar, semptom zamanı ve tetikleyiciler ile başlamalıdır. 

Adım 1

İzole baş dönmesi olmayan inme hastalarını belirlemeye odaklanır. Nörolojik muayenede inmenin bariz bulguları varsa hastalar inme protokolüne göre yönetilmelidir^​3​.

Adım 2

Baş dönmesinin nörolojik olmayan genel tıbbi durumlarının değerlendirilmesi. Baş dönmesinin yaklaşık %50’si genel tıbbi nedenlere bağlı olarak ortaya çıkar^​3​.

Genel tıbbi nedenleri düşündürecek bulguların varlığında “STOP” kontrolü yapılmalıdır:

• Patolojik nistagmus var mı?
• Kol dismetrisi var mı? (Parmak-burun testi ile değerlendirin)
• Gövde ataksisi var mı? (Hasta desteksiz otururken değerlendirin)

STOP testinden tamamı “HAYIR” ise baş dönmesinin genel tıbbi nedenlerine yönelik incelemeye devam edin

STOP testinden herhangi biri “EVET” ise adım 3’e geçin.

Adım 3

Baş dönmesinin zamanlaması ve tetikleyicilerine yönelik değerlendirme yapın.

Hastanın günlerden haftalara kadar süren “sürekli” baş dönmesinin varlığı ve muayene sırasında bile devam etmesi halinde AVS’ye yönelik tanısal inceleme yapılmalıdır.

Sürekli baş dönmesinin yokluğunda, baş dönmesinin tetikleyicilerine odaklanın. Baş dönmesinin tanımlanabilir tetikleyicisi varlğında t-EVS’a yönelik tanısal inceleme yapılmalıdır.

Tanımlanabilir bir tetikleyici yokluğunda s-EVS’ye yönelik değerlendirme yapılmalıdır. Hastada başvuru anında semptomatik ise s-EVS hastaları AVS gibi değerlendirilmelidir^​3​.

Akut Vestibüler Sendrom

AVS’li hastalarda genelde günlerce süren ve istrahatte dahi devam eden ani ve hızlı başlangıçlı baş dönmesi mevcuttur. Baş dönmesi hareketsiz yatış pozisyonunda azalabilir ve genelde baş hareketi ile kötüleşebilir. AVS’de yaygın olarak görülen bir durum olup periferik bir nedene işaret etmez^​3​!

AVS’li hastaların değerlendirilmesi 5 adımdan meydana gelmektedir ve aşağıdaki 5 soruya cevap aranır:

1. Nistagmus santral karakterde mi?
2. Skew testinde vertikal deviasyon mevcut mu?
3. Head impuls testi (HIT) endişe verici (düzeltici sakkadın yokluğu) mi?
4. Posterior dolaşım muayenesinde santral sinir sistemi bulguları var mı?
5. Hasta desteksiz oturamıyor veya yürüyemiyor mu?

Eğer cevapların herhangi biri “EVET” ise muhtemelen inme mevcuttur ve ileri değerlendirme gerekmektedir.

Cevapların tamamı birden “HAYIR” ise hastada muhtemelen vestibüler nörit mevcuttur ve ayakta takip ile taburculuk düşünülebilir^​3,8​.

1. Nistagmus değerlendirmesi

AVS’li hastalarda muayenenin nistagmus değerlendirilmesi ile başlaması önerilmektedir. AVS sendromunu karşılayan hastaların bazılarında nistagmus bulunmaz. Ayrıca nistagmus, HIT’in değerlendirilip değerlendirilmeyeceğini gösterir. Nistagmus’u mevcut olmayan hastada HIT testi değerlendirilmez^​3​.

Nistagmus hızlı fazın yönüne göre adlandırılır. Muayenede ^​2,8​:

• Hastadan gözlerini açarak karşıya bakması istenir.
• Gözlerinin bir yöne kayıp ardından hızla geri gelip gelmediği gözlemlenir. Hasta karşıya bakarken gözleri sağa kayar, ardından ani ve hızla sola dönerse sola vuran yatay nistagmus mevcuttur.
• Sonrasında hastanın parmağınızı takip etmesi istenir. Hekimin parmağı 30-40 derece sağa sonra sola götürülür. Bu şekilde nistagmus saptanırsa bakışla tetiklenen nistagmus mevcuttur.

2. Skew testi

Skew muayenesinde^​2,8​:

• Hastanın karşısına geçilerek hekimin burnuna odaklanması söylenir.
• Hekim önce bir gözü sonra diğer gözü hızla kapatarak bu döngüyü tekrarlar.
• Vertikal göz sapması varlığında skew deviasyonu pozitiftir.

3. Head Impuls testi

HIT muayenesinde^​7,8​:

• Hastanın karşısına geçilerek hekimin burnuna odaklanması ve baş/boynunu gevşetmesi söylenir.
• Hekim hastanın başını her iki yandan kavrayarak yatay düzlemde 10-15 sağa ve sola hareket ettirir ve ardından hızla orta çizgiye getirir.
• Hastanın bakışında düzeltici bir sakkad yoksa santral nedenler düşünülmelidir.

Head impuls, Nistagmus ve Skew testlerinin kombinasyonundan oluşan HINTS muayenesinin değerlendirilmesine dair youtube linki: https://www.youtube.com/watch?v=1q-VTKPweuk&t=3s

Spontan Epizodik Vestibüler Sendrom

s-EVS’de dakikalar ve saatler süren saptanabilen bir tetikleyicinin olmadığı baş dönmesi atakları mevcuttur. Acil servise başvuru anında semptomatik olan s-EVS hastalarını AVS olarak değerlendirmek uygun olacaktır. s-EVS hastalarında en yaygın tanı vestibüler migren, en yaygın ciddi patoloji ise posterior dolaşım TIA’sıdır. Ek olarak pulmoner emboli, disritmi, panik bozukluk gibi genel tıbbi durumlara bağlı olarak da ortaya çıkabilir^​3​.

Asemptomatik s-EVS hastalarında başvuru anında semptom olmaması ve tetiklenememesi nedeniyle fizik muayene yardımcı değildir. Bu hastalarda tanı kapsamlı bir öyküye dayanır. Bu hastalarda vestibüler migreni düşündüren semptomların yokluğu ve vasküler risk faktörlerinin varlığı durumunda TIA’dan şüphelenilmelidir^​2,3,8​.

Tetiklenen Epizodik Vestibüler Sendrom

t-EVS’li hastalarda baş dönmesi saniyeler ile dakikalar süren ataklarla karakterize olup; baş hareketi, ayağa kalkma gibi tetikleyici faktörlere sahiptir. t-EVS’li hastalarda nedenler arasında bening paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV), ortostatik hipotansiyon ve posterior fossa lezyonları ya da inmeden kaynaklı santral paroksismal pozisyonel vertigo (SPPV) yer almaktadır^​3​.

            Ortostatik vital bulguların varlığında t-EVS’nin nedeni muhtemelen ortostatik hipotansiyondur ve değerlendirme altta yatan nedeni bulmaya yönelik olmalıdır. Bir dakikadan kısa süren, sırt üstü yatarken meydana gelen baş dönmesi ataklarında ise BPPV akla gelmelidir. Uykudan uyandıran kısa süreli baş dönmesi atakları sıklıkla BPPV’de görülmektedir. BPPV şüphesinde fizik muayene tanısal açıdan güvenilir sonuçlar verir. Posterior kanal (pc-BPPV) Dix-Hallpike testi ile değerlendirilir. Dix-hallpike her iki tarafta da negatif ise horizontal kanal (hc-BPPV) supin baş yuvarlama testi ile değerlendirilir^​2,3,8​.

Dix-Hallpike Testi

• Hasta sedyenin kenarında oturur ve baş test edilecek tarafa 45° çevrilir.
• Baş 45 çevriliyken hasta hızlıca sırtüstü yatırılır ve baş sedye kenarından 20-30° ekstansiyona getirilir.
• Bu pozisyonda hasta 60-90 sn gözlenir ve nistagmusu değerlendirilir^​2,3​.

Supin Baş Çevirme Testi

• Hasta sedyede supin pozisyonunda yatarken başı 30° fleksiyona getirilir.
• Hastanın başı test edilecek tarafa 90° çevrilir ve nistagmus gözlenir^​2,3​. 

Kaynaklar