Açlık Ketozu: Adaptasyon mu Alarm mı?

Acil serviste her metabolik asidoz ve keton gördüğümüzde aklımıza ilk gelen DKA (Diyabetik Ketoasidoz) oluyor. Peki bu sefer sorun insülin eksikliği değil de, sadece enerji için gerekli temel substrat olan glukoz kıtlığıysa? Vücudumuz, glikoz depoları tükendiğinde gerekli enerjiyi sağlamak için  yağları yakmaya ve sonucunda ketogeneze başlar. Fizyolojik bir gereklilik olan ketogenez bazen acil servisin o karmaşık metabolik tablolarından biri olarak önümüze gelir. Bugün, çoğu zaman göz ardı edilen ama doğru yönetildiğinde hızla düzelen açlık ketozu’nu ve acil yönetimindeki püf noktalarını ele alıyoruz.^​1,2​

Patofizyoloji: Ketozise Giden Yol

Keton cisimleri glukoz bulunabilirliğinin sınırlı olduğu durumlarda özellikle beyin ve vücut için enerji üretiminde kullanılmak üzere yağ asitlerinden üretilen substratlardır. ^​3​

Uzun süreli açlık veya şiddetli kusma durumlarında glikojen depolar hızla tükenir. Oluşan hipoglisemiye sekonder insülin azalır. Düşük insülin seviyeleri adipoz dokudaki hormonaduyarlı lipaz enzimini aktive ederek yağların parçalanmasına ve kana serbest yağ asitlerininin salınmasına yol açar. ^​1,4​

Yağ asitleri dolaşım yoluyla karaciğere taşınır ve burada düşük insülin ve yüksek glukagon seviyelerinin etkisi altında hepatosit mitokondrilerine girer. Hepatosit mitokondrilerinde yağ asitleri beta-oksidasyona uğrayarak asetil-CoA üretir. Büyük miktarlarda asetil-CoA üretildiğinde, Krebs döngüsünün oksidatif kapasitesi aşılır ve bu da asetil-CoA’nın ketojenik yola girmesine ve keton cisimlerinin oluşmasına neden olur. ^{​1​ ​3,5​}

Karaciğerde üç tip keton cismi üretilir;^​3​

• Asetoasetat: İlk üretilen ketondur, asidiktir
• β-hidroksibütirat: En baskın olanıdır, asidiktir.
• Aseton: Asidik değildir, asidoza katılmaz.

Karaciğerden salınan ketonlar (Asetoasetat ve β-hidroksibütirat), beyin ve kaslar gibi glikoz bağımlı dokulara gider. Burada tekrar Asetil-KoA’ya dönüşerek enerji  üretimi için kullanılırlar.

Bu mekanizma DKA’da da aynıdır ancak açlık ketozasidozunda (Starvig Ketoacidosis – SKA) DKA’dan farklı olarak vücutta az da olsa insülin vardır. Bu küçük miktar insülin, keton üretiminin kontrolden çıkmasını engeller böylece oluşan asidoz genelde hafiftir.^​6​

Zaman ve Konsantrasyon Dengesi: Ketozis Ne Zaman Zirve Yapar?

Bir önceki başlıkta da söylediğimiz gibi açlık ketozu, vücudun açlığa verdiği dinamik ve açlığın süresine bağlı bir yanıttır.

Erken Dönem (12-14. saat): Glikojen depolarının azalmasıyla hafif bir ketozis başlar (Ketoasit konsantrasyonu ~1 mmol/L).

Zirve Dönemi (20-30. saat): Açlık devam ederse üretim artar ve konsantrasyon 8-10 mmol/L seviyesinde plato çizer. Bu aşamada karaciğerdeki sentez hızı, beyin, kas ve böbreklerdeki kullanım hızına (ve idrarla atılıma) eşitlenir. Bu denge, tablonun DKA gibi ucu açık bir felakete dönüşmesini engeller.^​7​

Bu durumun labaratuvara yansımasını en iyi kan gazında görürüz;

• Plazma bikarbonat konsantrasyonu genellikle 7-8 mEq/L kadar düşer (genellikle ~18 mEq/L ). ^​6​ Daha önce de söylediğimiz gibi keton cisimlerinden Asetoasetat  veβ-hidroksibütirat asidiktir. Kana salındıklarında serbest H iyonları verirler. Kanın asitlenmesini önlemek için bikarbonat bu hidrojen iyonlarını bağlayarak nötralize eder.  Ancak keton cisimlerinden Aseton asidik değildir bu nedenle  bikarbonatın düşmesine katkıda bulunmaz, sonuç olarak bikarbonat üretilen keton cisimleri miktarından bir miktar az olacak şekilde düşer.^​1​

• Anyon açığı bikarbonat düşüşüne paralel olarak benzer oranda artar. Bunun sebebi görseldeki anyon gap kutusunu dolduran keton cisimleri (aseton hariç) arttığında, dengeyi korumak için bikarbonatın kapladığı alan daralır. 

Peki Ne Zaman Açlık Ketozu Diyelim?

Ketozis veya ketoasidoz tanısı, yüksek anyon açıklığı ile akla gelir ve keton cisimlerinin varlığının saptanmasıyla doğrulanır. Serum glukoz seviyeleri ve anamnez ise ayırıcı tanıya götürür. 

Serum glukoz seviyesinin normal olması, sanılanın aksine çok daha ölümcül olabilen Diyabetik Ketoasidozu (DKA) tamamen dışlamaz. Bu noktada klinik şüpheyi elden bırakmamak gerekir:

• Öglisemik DKA : Özellikle SGLT-2 inhibitörü kullanan diyabetik hastalarda, kan şekeri <200 mg/dL olsa bile ağır bir ketoasidoz tablosu gelişebilir.^​8​
• İnsülin Kullanımı: Hasta acile gelmeden hemen önce insülin yapmış ancak ketoasidoz tablosu henüz kırılmamış olabilir.

Ayırıcı tanıda Açlık ketozundan daha dikkatli olunması gereken bir diğer durum da Alkolik Ketosidozdur (AKA). Alkolik ketoasidoz, alkol kullanım öyküsü ve beraberinde beslenme bozukluğu ile ayrılır.^​9​

Sonuç olarak hasta diyabetik değilse, SGLT-2 inhibitörü kullanımı yoksa, alkol veya toksik alım öyküsü bulunmuyorsa ve laboratuvardaki asidozun “hafif” seyrettiği durumlarda akla açlık ketozu gelir.^​4​ Hastanın anamnezinde ketojenik diyetler, uzamış açlık, hiperemezis durumlarından birinin olması tanıyı destekler.

Tedavi ve Yönetim

Açlık Ketoasidozda temel patoloji glikojen depolarının tükenmesidir bu nedenle tedavisi  DKA’nın aksine insülin değil; ketogenezi durduracak olan dekstrozlu IV hidrasyondur.^​2,8,9​

Dekstroz uygulaması endojen insülin salgısını artırırken, glukagon salgısını azaltır. Artan insülin/glukagon oranı, karaciğerdeki yağ asidi oksidasyonunu ve ketoasit oluşumunu yavaşlatır. Ayrıca yüksek insülin konsantrasyonu, yağ dokusundaki hormona duyarlı lipazı inhibe ederek periferik yağ asidi salınımını azaltır.^​2,9​

Bir diğer adım salin infüzyonudur. ^​4,9​SKA hastalarında ciddi bir hücre dışı sıvı ve elektrolit eksikliği mevcuttur. Vücut, elektriksel nötralliği korumak adına idrarla beta-hidroksibütirat ve asetoasetat anyonlarını atarken beraberinde sodyum ve potasyum da kaybeder. Salin veya izotonik dengeye yakın elektrolit çözeltileri, bu kayıpları yerine koyarak intravasküler hacmi restore eder. Ayrıca Hipovolemi tarafından uyarılan ve ketogenezi güçlü bir şekilde destekleyen katekolaminler ile glukagon salgılanması, hidrasyonla birlikte azalır.

Potasyum eksiklikleri hem gastrointestinal kayıplar hem de keton anyonlarının potasyum tuzlarının keton anyonlarının atılımından kaynaklanan idrar kayıpları nedeniyle oluşabilir. Yetersiz beslenme ve azalmış oral potasyum alımı da  potasyum eksikliğine ve hipokalemiye katkıda bulunur.^​1​ Şiddetli hipokalemisi olan hastalarda dekstroz çözeltilerinin kullanımında dikkatli olunmalıdır, çünkü dekstroz insülin salgısını uyarır, bu da potasyumu hücrelere iter ve hipokalemiyi kötüleştirebilir.^​6,8​

Kaynaklar