Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Sarılık ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Varyasyon 1: Benign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek

Varyasyon 2: Malign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek

Varyasyon 3: Mekanik Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali düşük

Giriş

Sarılığın bir klinik bulgu olması gerçeğinden kaynaklanan sarılık bireylerin kökenlerini değerlendirmek için rasyonel bir görüntüleme stratejisi belirleme konusundaki zorluk tek bir klinik antite değildir. Non-hemolitik sarılığın sebepleri iki ayrı kategoriye ayrılabilir: intrahepatik safra (biliyer) stazı ve mekanik safra yolları tıkanıklığı.

Görüntüleme intrahepatik biliyer stazın değerlendirilmesinde ufak faydalı bir rol oynadığından, sarılıklı hasta ile ilgilenen klinisyenin ilk amacı sarılığın safra yolu obstrüksiyonuna bağlı gelişip gelişmediğini belirlemektir. Çok sayıda çalışma bu ayrımın sadece klinik bulgular (yaş, beslenme durumu, ağrı, sistemik semptomlar, karaciğer hastalığı işaretleri, ele gelen safra kesesi ve karaciğer) ve basit biyokimyasal testler kullanılarak hastaların yaklaşık %85’inde yapılabileceğini göstermektedir. Öntestte yüksek ihtimalle non-obstrüktif sarılığı olan hastalar genellikle ya difüz hepatosellüler hastalık (örn., siroz, hepatit) veya daha nadiren karaciğerin bilirubin yükünü kaldıramaması durumu (örn., hemolitik anemi) veya bir metabolik yetmezlik (Gilbert hastalığı) sahiptir. Bu hastalarda görüntüleme çalışması gerekli değildir, klinik olarak endike ise biyopsi bir sonraki adımdır.

Obstrüktif sarılık; safranın karaciğerden duodenuma akışındaki bir obstrüksiyondan kaynaklanan sarılıktır. Erişkinlerde, ekstrahepatik (mekanik) obstrüksiyon; primer semptom olarak sarılık ile gelen hastaların %40’ına karşılık gelir ve bunun ihtimali ilerleyen yaş ile artış gösterir. Amerika’da obstrüktif sarılığın en sık sebepleri pankreas, ampulla Vater veya safra yolu kanserleri, koledokolithiazis, pankreatit, ve safra yollarının iatrojenik darlıklarıdır. Daha az sık sebepler arasında biliyer epitele metastaz gösteren tümörler, sklerozan kolanjit, hilum komşuluğundaki hepatik tümörler, perihepatik lenfadenopati ve diğer kolanjit sebepleri sayılabilir.

Görüntüleme Yöntemleri

Sarılıklı hastayı değerlendirmede kullanılan yöntemler arasında; ultrason (US), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP) ve endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) yer alır.Bu incelemeler; obstrüksiyonun hem sebebini hem de bölgesini değerlendirmede farklı derecelerde etkilidir ve ERCP vakaların belirli kısmında obstrüksiyonu hafifletebilir. Endoskopik USG (EUSG) de  koledok obstrüksiyonu vakalarında ERCP ile birlikte kullanılabilir ve tıkanıklığın bir kitleden mi yoksa bir taştan mı kaynakladığını belirlemek için kullanılabilir.

Literatür; tüm bu yöntemlerin yararlılığını doğrulayan makalelerle doludur ancak karşılaştırma çalışmaları nadiren bunların sonuçların geçerliliğini etkileyebilecek faktörleri göz önüne almıştır. Bu faktörler arasında çalışılan popülasyondaki ekstrahepatik obstrüksiyonun prevalansı, serilerdeki çeşitli obstrüksiyon sebepleri (genellikle kurum bias’ının bir fonksiyonu) ve yorumlanamayan sonuçların veya başarısız çalışmaların sıklığı yer alır. Bu faktörler; etkililikteki bariz farklılıkları etkiler. Bu sebeple uygunluk kriterleri tasarlanırken; sarılığın mekanik obstrüksiyon ya da parenkimal karaciğer hastalığına bağlı olma olasılığı anlamında stratejileri düşünmeyi seçtik.

Şu akılda tutulmalıdır ki herhangi bir görüntüleme yöntemi çalışılan popülasyona bağlıdır ve incelemeyi yapanların tecrübesine bağlıdır. Bu sebeple, lokal koşullar ve tecrübe; sarılıklı hastaların değerlendirildiği yöntemi uygun biçimde etkilemelidir.

Direkt grafiler (Radyografiler)

Direkt grafiler nadiren obstrüksiyon bölgesi ya da sebep hakkında bilgi sağlar ve sarılıklı hastaların değerlendirilmesinde yerleri yoktur.

Ultrason

USG; onstrüktif sarılığı değerlendirmek için mevcut en az invaziv ve en düşük maliyetli görüntüleme yöntemidir. USG; %55-95 sensitivite ve %71-96 spesifite ile dilate safra yollarını göstererek onstrüktif sarılığın varlığını belirlemek için kullanılır . Yanlış-negatif çalışmalar iki faktöre bağlıdır: ekstrahepatik biliyer ağacın gösterilememesi (genellikle barsakta biriken gaz sebebiyle), ve obstrüksiyon varlığında biliyer dilatasyonun olmaması. USG; obstrüksiyonun bölgesi ve sebebini belirlemede BT veya MRKP’den daha az etkilidir.

Bilgisayarlı Tomografi

BT; USG’den biliyer obstrüksiyonu tespit etmede biraz daha çok sensitif (%74-96) ve spesifiktir (%90-94) ve ek olarak BT ile obstrüksiyonun bölgesi ve sebebini belirleme kabiliyeti USG’den daha yüksektir. Son makaleler; obstrüksiyon için sensitivitesini >%90 olarak göstermektedir ki özellikle de multidetektör BT (MDBT) ve görüntü reformasyonlarının geliştirilmesi ile. BT; hem tanı hem de evreleme için şüpheli malign biliyer obstrüksiyonu olan hastaların değerlendirilmesi için primer yöntem olarak önerilmektedir. Minimum yoğunluklu projeksiyonlar ile döşeme hacmi görüntüleme (Minlp) ile oluşturulan BT kolanjiopankreatografi ve kavisli düzlemsel Reformasyonlar;  müdahale öncesi planlama için faydalı olabilir. Son çalışmalar aynı zamanda tümör yayılımı ve potansiyel rezektabilitesini öngörmek için BT’nin kullanılabilirliğini de incelemektedir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI); biliyer obstrüksiyonun hem bölgesini hem de sebebini gösterebilir. MR kolanjiografinin; biliyer ve panktreatik kanalların üç-boyutlu anatomisinin ortaya konmasında faydalı olduğu gösterilmiştir. Duktal (kanaldaki) taşların tespiti için, MRCP non-invaziv tekniklerin en duyarlı (sensitif) olanıdır. MRCP kullanılması; elektif kolesistektomi öncesinde alınan ERCP incelemelerinin sayısını azaltabilir. Daha yeni çalışmalar; MRCP’yi koledokolitiazis ihtimali yüksek hastalarda tersich edilen test olarak önermektedir. MRCP; başarısız ERCP durumunda ve duktal tümör ya da periduktal kompresyon sebebiyle hiler biliyer obstrüksiyonu olan hastalarda değerlidir. MRCP; non-iyonize radyasyon olmaması sebebiyle bilinen ya da şüphe edilen pankreatikobiliyer hastalığı olan gebe kadınlarda tercih edilen testtir.

Endoskopik Retrograd Endoscopic Retrograde kolanjiyopankreatografi

ERCP en sık invaziv tanısal biliyer prosedürdür ve tanısal bir araç olarak ilk rolünün üzerinden aşamalı olarak gelişmiştir. Çapraz-kesitsel görüntülemedeki belirgin gelişmeler sebebiyle, özellikle de MRCP’nin geliştirilmesi ile, ERCP şuanda hemen hemen sadece terapötik bir role sahiptir. Riskleri, maliyetleri ve invaziv yapısı sebebiyle; ERCP sadece terapötik sebeplerle endike olmalıdır ya da hasta idaresini değiştirebileceği durumda kullanılmalıdır. Ek olarak, prosedür %10’a kadar ulaşan genellikle pankreatite bağlı potansiyel olarak ciddi morbiditeye sahiptir ve %0.4’lük bir mortalite oranı vardır. Bu faktörler; ERCP’nin potansiyel yararlarına karşı ağırlıklandırılmalıdır. ERCP’Nin esas ensikdasyonu halen CBD taşlarının idaresidir ki bunlar vakaların %80-95’inde temizlenebilir. Bazıları ayrıca ERCP’yi aşağıdakilerden biri ile komplike olmuş daha hafif hastalıklara sahip vakalarla birlikte ciddi akut biliyer pankreatit idaresinde kullanmayı savunmaktadır: yüksek operasyon riski artı safra taşı varlığı, safra taşı ya da önceden kolesistektomi yokluğu, gebelik olmaması. ERCP aynı zamanda obstrüktif sarılık vakalarında stent yerleştirilmesi için standart olmaya devam etmektedir. Distal CBD striktürlerine (darlıklarına) yerleştirildiğinde, ERCP ile stentleme vakaların %90’ından fazlasında başarılıdır. Stent yerleştirme; biliyer ağacın yeterli drenajını sağlamak için birden fazla stent yerleştirilmesi gereken hiler kolanjiokarsinom vakalarında daha komplike olabilir. Tanısal ERCP için oldukça sınırlı bir rol geriye kalır, özellikle de biliyer veya pankreatik lezyonlardan doku örnekleme, Oddi sfinkteri manometrisi ve tanısal pankreatoskopi veya kolanjioskopi için.

Endoskopik Ultrason

EUSG, ERCP ile birlikte uygulanan bir prosedür, ufak distal biliyer kanal taşlarının tespit edilmesi, periampullar neoplazmların lokal evrelemesi ve kılavuzlu ince ğine aspirasyon (FNA) biyopsisi için kullanılabilir. Tümör için EUSG FNA biyopsisinin sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer ve kesinliği sırasıyla %84.6, %100, %100, ve %87.8’dir. Son literatür de EUSG’nin yardımcı olarak potansiyel kanal darlıklarını değerlendirmede ve non-ikterik evredeki erken-evre tümörlerin değerlendirilmesinde kullanılmasını desteklemektedir.

Klinik Kategoriler

Her hangi bir görüntüleme testinin uygunluğunu belirlemek için, hastanın ait olduğu genel klinik kategorinin düşünülmesi gereklidir. Majör kategoriler;

1. Mekanik obstrüksiyon olasılığının yüksek olması,
2. Mekanik obstrüksiyon olasılığının düşük olması
3. Belirsiz.

Görüntüleme öncesi obstrüksiyon ihtimalinin yüksek olduğu durumlar için, ikinci bir sorunun düşünülmesi uygundur: obstrüksiyon benign mi yoksa malign mi?

Varyant 1: Benign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek

Bu kategorideki hastalarda sarılık ve akut abdominal ağrı bulunur. USG ile tespit edilmiş geçmiş safra taşı öyküsü ya da önceden biliyer cerrahi öyküsü olabilir. USG; dilate intrahepatik safra kanalları ve hepatik hilustaki ortak hepatik kanalı tespit etmede kullanılabilen ucuz bir yöntemdir. Safra kanalı taşları, safra kesesi taşları ile benzer sensitivite değerleri ile tespit edilemez. Aslında, USG’de CBD taşlarının tespit edilmesinin sensitivitesi %30’dur çünkü subhepatik ortak hepatik kanal barsak gazı sebebiyle görüntülenemeyebilir. Ek olarak, akut obstrüksiyonun erken aşamalarında ya da kısmi obstrüksiyonu olan hastalarda intrahepatik safra kanalları dilate olmayabilir. Doku harmonik görüntüleme, yüksek bilirubin, 55 yaş üstü ve 6-10 mm arasında CBD dilatasyonu kombine edilerek sensitivite %70-86’ya yükseltilebilir. Bilinen limitasyonlara rağmen, ortak kanalda şüpheli taş obstrüksiyonu olan hastalarda USG önerilen ilk tanısal testtir.

Akut biliyer obstrüksiyon ve beraberinde kolanjit, kolesistit veya USG ile iyi değerlendirilemeyen pankreatit gibi şüpheli komplike edici durumları olan hastalarda; obstrüksiyon seviyesi, olası sebep ve beraberinde bulunan komplikasyonları tespit etmek için pre-intravenöz ve post-intravenöz kontrastlı abdominal BT çalışması faydalı olabilir. BT kısmen kalsifiye taşları tespit etmek için kullanılabilir ancak bilirubinate veya kolesterol taşlarını tespit etmede duyarlı değildir. Mevcut multi-kesit teknolojisi ile elde edilen izotropik veri; dar kolimasyon kullanılarak yeniden inşa edilebilir ve daha ufak rekonstrüksiyon intervalleri taşların daha iyi görüntülenmesine olanak tanır.

MRCP ve ERCP; biliyer duktal taşları belirlemek için sensitiftir. MRCP’nin kullanılması ERCP’nin terapötik faydasını da artırır; ancak, MRCP 6 mm altındaki taş boyutlarında düşük sensitiviteye sahiptir. Bu ufak taşlar için EUSG en faydalı yöntemdir çünkü ufalan taş boyutları performansını etkilemez ve EUSG ile komplikasyonlar da oldukça nadirdir.

Sfinkterotominin de dahil olduğu terapötik endoskopik müdahaleler küratif olabilir ancak iyatrojenik pankreatit sebebiyle  %10’lara ulaşan morbidite ile ilişkilendirilmişlerdir. Geçmiş gastroenterik anastomozları olan hastalarda, ekstrahepatik biliyer kanal sisteminin değerlendirilmesi için MRCP tercih edilecek yöntem olarak önerilmektedir. Şüpheli sklerozan kolanjit veya biliyer darlığı olan hastalarda, MRCP tercih edilen görüntüleme yöntemidir ki obstrükte biliyer sistemin endoskopik kateter manipülasyonu ile indüklenebilecek süpüratif kolanjit ihtimalini de engeller. MRCP bulguları; fırçalama, perkütan transhepatik safra stent veya rekonstrüktif cerrahi ile ERCP gibi yönlendirilmiş yaklaşımlara kılavuzluk edebilir.

Varyant 2: Malign Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali yüksek

Hastalar tipik olarak sinsi sarılık gelişimi ve ilişkili konstitüsyonel semptomlar (kilo kaybı, yorgunluk,vb.) ile prezente olur. Mekanik biliyer obstrüksiyon USG ile doğrulanabilir. Malign obstrüksiyon en sık olarak pankreatik karsinoma bağlıdır ancak proksimal veya distal kanalın kolanjiokarsinomu veya periduktal nodal kompresyona sekonder de gerçekleşebilir.

Minlp ve multiplanar rekonstrüksiyonları (MPRler) kullanan 64-dilim (kesit) MDCT; biliyer maligniteler için mükemmel spatiyal çözünürlük ve evreleme kesinliği sunar ve benign darlıkların malign olanlardan ayırt edilmesine yardımcı olur. Rapor edilen sensitivite, spesifite ve kesinlik sırasıyla %95, %93.35 ve %88.5’dir. Tümör evrelemesindeki önemli bilgi şunları içerir; safra yollarının tümöral tutulumu, süperiyor mezenterik ve portal ven invazyonu, peripankreatik tümör yayılımı, bölgesel adenopati ve hepatik metastazlar. Karaciğer, safra ağacı ve pankreas üzerinden pankreatik ve portal venöz faz görüntüleme ile birlikte abdomenin bifazik BT’si; pankreatikobiliyer malignitelerin evrelendirmesindeki standart protokoldür. Ancak, artmış z-aks rezolüsyonu, izotropik veri setleri ve gelişmiş multiplanar kapasite; çoklu fazların elde edilmesinde hastaya verilen radyansyon dozunun artırılması ile dengelenmelidir.

MRG ve MRCP aynı zamanda tümör tespiti ve evrelemesi için de kesinliğe sahiptir. Örneğin MRCP ve MDCT ile MRG’nin kesinlik oranları benzerdir: bilateral sekonder biliyer kavşak tutulumu için %90.7 vs %85.1 ve safra yolu malignitelerinde intrahepatik CBD tutulumunu tespit etmede her ikisi için de %87.

ERCP; BT ve MRG’den daha invaziv ve daha pahalıdır ve tümör tespiti için, özellikle de ampullar karsinomada, eşdeğer ya da daha yüksek sensitivitesi vardır ancak operasyon için evreleme bilgisi sağlamaz. Doku tanısı; endoskopik olarak yapılan forçalama veya kılavuzluk USG ile birlikte FNA kullanılarak elde edilebilir. Ek olarak, şüpheli malign biliyer obstrüksiyon ve negatif ya da belirsiz BT veya MRG incelemeleri olan hastalarda, EUSG ile birlikte ERCP görüntüleme ve sitolojik tanı (FNA) sağlayabilir.

Endoskopik veya perkütanöz transhepatik biliyer drenaj; cerrahi için aday olmayan hastalar için uygundur ve Kesin cerrahi rezeksiyon için gecikme olan operatif hastalarda bile faydalı olabilir. Standart ERCP; biliyer dekompresyon gerektiren hastaların %90-95’inde yeterlidir. ERCP başarısızlığına sebep olan faktörler arasında; tümöz invazyonuna bağlı mide çıkışı veya duodonal obstrüksiyon ya da divertikül veya önceki cerrahiye bağlı değişmiş anatomi. Perkütanöz transhepatik kolanjiografi (PTC) dekompresyon için kullanılabilir ancak eksternal drenaj gerektirir ki bu da biliyer enfeksiyon kaynağı olabilir. EUSG-kılavuzlu biliyer drenaj daha az morbiditeye sahiptir çünkü eksternal drenaj gerekmez ve giderek artan biçimde PTC yerine kullanılmaktadır. Pankreatikobiliyer tümörü olmayan hastalarda, periduktal nodal hastalık obstrüksiyona yol açabilir. Burada, lenfoma ya da metastatik adenopati tanısı görüntüleme-kılavuzlu biyopsi veya EUSG ile alınabilir.

Varyant 3: Mekanik Biliyer Obstrüksiyon olma ihtimali düşük

Öntestte mekanik biliyer obstrüksiyon ihtimalinin düşük olduğu durumlarda, birinci basamak görüntüleme tekniği olarak USG ya da MRCP kullanılabilir çünkü kolay ulaşılabilirler, iyonize edici radyasyon kullanmazlar ve komplikasyon oranları düşüktür. USG, özellikle ampullar ve pankreatik görüntüleem ile distal CBD için daha az belirleyici olsa da daha ucuzdur.

Abdominal organlarının çoğunun değerlendirilmesi gerektiğinde, BT veya MR kullanılabilir ancak BT abdominal anatomiyi daha güvenilir biçimde görüntüler. Bt değerlendirme mümkün olmadığında (örn, iyotlu intravenöz kontrast madde alması mümkün olmayan hastalarda), MR ve MRCP kombinasyonu sarılığın parenkimal sebebini dışlamak ve pankreatikobiliyer sistemin obstrükte olmadığını doğrulamak için güvenilir bir alternatiftir. Görüntüleme sarılık için bir sebep bulamadığında (örn, sarılığı açıklayacak obstrüksiyon veya parenkimal süreç yok), karaciğer disfonksiyonu veya infiltratif süreçler mutlaka dışlanmalıdır ve tanıda sonraki en etkili adım karaciğer biyopsisi olacaktır.

Özet

Sarılığa sahip erişkinler için tanısal yaklaşım şunlara dayanır: ağrının klinik semptomları, geçmiş safra taşı öyküsü, sarılığın keskinliği ve/veya süresi, ve ilişkili semptomlar.

Görüntülemenin ilk amacı; bir mekanik obstrüksiyon olup olmadığını belirlemektir. Eğer varsa safra yolu dilatasyonunu doğrulamak ve taşların varlığını ya da yokluğunu değerlendirmek ve sonrasında da ikinci-basamak testleri yöntendirmek için USG birinci-basamak yaklaşımdır.

• Eğer mekanik bir sebepten şüpheleniliyorsa ve ilişkili sağ üst kadran ağrısı ve taş öyküsü varsa, MRI ve MRCP gerçekleştirilecek ikinci modaliteler olabilir.
• Eğer mekanik obstrüksiyon varsa ancak taş hastalığı yoksa ve yüksek malignite şüphesi mevcutsa; ince rekonstrüksiyonlarla bifazik pankreatik BT; obstrüksiyon noktasını belirlemeye, rezekte edilebilirliğini değerlendirmeye ve metastatik hastalığın evrelemesine yardımcı olabilir.
• Eğer birinci yöntem olan USG ile sarılık için mekanik birsebep belirlenemediyse, karaciğer biyopsisi gibi invaziv testleri gerçekleştirmeden önce infiltratif hastalıkların dışlanması önemlidir. Bunun için, MRI’nın sağladığı Üstün doku karakterizasyonu tanının konmasına ve direkt biyopsiye yardımcı olabilir.

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m²) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m² den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar

1. American College of Radiology ACR Appropriateness Jaundice